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中等長度導(dǎo)管(midline catheter，MC)又稱外周靜脈中等長度導(dǎo)管，是一種由硅膠材料或聚氨酯構(gòu)成的長度通常為8～25 cm的塑膠導(dǎo)管，其置入位置多為上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈，導(dǎo)管尖端一般不超過腋靜脈[1-3]。作為一種新興的外周靜脈置管輸液工具,將MC應(yīng)用于臨床可減少藥物對血管的刺激，在一定程度上減輕病人反復(fù)穿刺的痛苦，同時因其穿刺時不需要X線定位，有利于減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。本研究以MC為對象，對其常見并發(fā)癥、影響因素和護(hù)理干預(yù)等進(jìn)行綜述，旨在為臨床靜脈治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)。

1 MC常見并發(fā)癥

靜脈輸液作為臨床常見侵入性操作，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[6-7]。研究顯示：MC置管病人可能發(fā)生靜脈炎、置管導(dǎo)管堵塞、相關(guān)血流性感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥[8-11]，但不同情況下MC與其他靜脈療法相比，并發(fā)癥發(fā)生率存在差異。

1.1 靜脈炎

20%～70%的病人在接受外周靜脈輸液治療時可能發(fā)生靜脈炎[12]，且不同靜脈治療方式，靜脈炎發(fā)生情況不同。Anderson等[13]研究表明：使用MC注入規(guī)定范圍內(nèi)的靜脈炎風(fēng)險藥物和液體時(不包括發(fā)泡劑及其他一些與靜脈炎發(fā)生有顯著相關(guān)性的藥物)，其靜脈炎發(fā)生率(2%～7%)明顯低于其他靜脈留置針(6.2%～53.0%)。劉藝紅等[14]在神經(jīng)內(nèi)科的研究也顯示：MC靜脈炎發(fā)生率較低(33例病人中有1例于MC置管3 d后發(fā)生靜脈炎，其余病人均未發(fā)生靜脈炎)。Xu等[15]對一所大型醫(yī)院進(jìn)行回顧性分析，將醫(yī)院4個月內(nèi)接受的367例病人分為MC組和經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)組，結(jié)果表明：與PICC組相比，MC組靜脈炎發(fā)生率更高。Mushtaq等[16]將MC的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters,CVC)相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MC組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率(2.6%)比CVC組(0.3%)高。以上各研究結(jié)果不同，原因可能與不同研究中置管方式、置管位置、維護(hù)效果等不一致有關(guān)。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是靜脈療法中較常見的并發(fā)癥[17-18]，指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管<48 h的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)(除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源)[19]。多項(xiàng)研究表明：使用MC可以顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[20-21]。Mushtaq等[16]于2016年對密歇根州底特律一所三級甲等醫(yī)院MC置管病人與CVC置管病人并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：MC組血流感染發(fā)生率(0.2%)明顯低于CVC組(3.5%)，與美國疾病預(yù)防控制中心2011年在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南[22]意見一致。趙安娜[23]對111例MC置管病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為0%。Moureau等[24]對MC置管病人感染時間進(jìn)行探討，結(jié)果表明：使用MC可以使病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染從每千導(dǎo)管日1.7降低為0.2?？梢娋蛯?dǎo)管相關(guān)性血流感染而言，國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果較為一致。在預(yù)防靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染方面，使用MC不失為一個理想方法。

1.3 靜脈血栓形成

血栓形成不僅會增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能加重病人病情，甚至危及病人生命[25-26]。Castro等[27]研究表明：MC靜脈血栓發(fā)生率<2%,與Warrington等[28]研究結(jié)果一致。Caparas等[29]對MC病人和PICC病人進(jìn)行前瞻性對照研究，結(jié)果表明：MC組靜脈血栓發(fā)生率(0%)與PICC組(0%)相同。針對靜脈血栓發(fā)生率，不同學(xué)者研究結(jié)果間存在差異，其原因可能與病人輸入液體種類、所患疾病、血管情況等有關(guān)[30]，但確切原因還有待進(jìn)一步觀察、研究。

1.4 其他常見并發(fā)癥

國內(nèi)學(xué)者李彬等[31]在對遼寧省兩所醫(yī)院的MC置管老年病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：MC組和PICC組導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管脫落、滲血及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生分布情況與并發(fā)癥發(fā)生總分布情況無明顯差別，與鄒曉春等[32]研究結(jié)果相似。Romesberg[33]研究后認(rèn)為：因MC在新生兒中的并發(fā)癥較多，故不適于新生兒。但就研究質(zhì)量而言，國內(nèi)外關(guān)于MC與其他靜脈療法并發(fā)癥發(fā)生率比較的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)均較缺乏，建議未來開展嚴(yán)密的隨機(jī)對照試驗(yàn)，為臨床提供可靠依據(jù)。

2 MC并發(fā)癥發(fā)生影響因素

2.1 置管時間

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)制定的2016 版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出：如果預(yù)期輸液時間在1～4周，最好選用MC[24]。由意大利護(hù)理人員Morosini領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過大量試驗(yàn)后也建議：同一部位輸液時間10～30 d的病人，最好使用MC[34]。國內(nèi)學(xué)者顧建華等[35]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)對比4種靜脈輸液途徑后發(fā)現(xiàn)：MC的留置時間[(23.03±13.90) d]長于留置針[(1.95±0.52) d]，略短于CVC[(24.87±8.32) d]和PICC[(25.90±3.95) d]，但其并發(fā)癥發(fā)生率低于留置針和CVC，且與PICC相近，這一研究結(jié)果與美國Adams等[5]所得結(jié)論基本一致。禹玲等[36]將MC留置時間推遲到41 d，研究對象未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。由此可見，MC最適合的留置時間為10～30 d，但臨床應(yīng)用時可根據(jù)具體情況給予適當(dāng)調(diào)整。

2.2 置管部位

導(dǎo)管留置部位會很大程度上影響后期并發(fā)癥發(fā)生情況。目前，國際上統(tǒng)一認(rèn)可的MC置管位置主要為上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈，且導(dǎo)管尖端一般不超過腋靜脈[1-2]。曹穎[37]認(rèn)為：在肘前區(qū)穿刺成功率高且感染機(jī)會小，病人更易接受。王清等[38]試驗(yàn)結(jié)論則首推貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈，原因主要為貴要靜脈與頭靜脈相比，管腔粗、直，利于穿刺，不易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。此外，也有臨床工作者積極探索其他靜脈，如Xu等[15]對小兒進(jìn)行頭、下肢及手部靜脈穿刺嘗試，發(fā)現(xiàn)頭部和下肢靜脈成功率均>80%，但手部靜脈效果欠佳，容易發(fā)生靜脈炎，若必須于此處穿刺，則需時刻注意觀察病人情況。就導(dǎo)管尖端位置而言，Adams等[5]認(rèn)為：MC尖端最好置入腋靜脈，此處血流速度超過300 mL/min，可較快稀釋藥物，減少靜脈炎發(fā)生。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 塞丁格技術(shù)

塞丁格技術(shù)(seldinger technique)是一種用小口徑針頭進(jìn)入目標(biāo)血管并將其擴(kuò)張到導(dǎo)管所需尺寸的微創(chuàng)技術(shù)。而改進(jìn)的塞丁格技術(shù)(針上引導(dǎo)鞘技術(shù))則是使用被引導(dǎo)鞘覆蓋的針，通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，將帶鞘的擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入，拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，通過可撕裂置管鞘置入導(dǎo)管[39]。這兩種技術(shù)在各種靜脈插入術(shù)中被廣泛應(yīng)用，且秦毅等[40]研究表明：使用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)后，穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管發(fā)生率都有明顯下降，與王欣[41]研究結(jié)論基本相同。由此可見，采用塞丁格技術(shù)置入MC不僅有利于提高置管成功率，延長導(dǎo)管留置時間,也有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 ,為病人提供安全、有效的靜脈通路。

3.2 護(hù)理模式

3.2.1 預(yù)見性護(hù)理

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員根據(jù)病人病情結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用所掌握醫(yī)學(xué)知識，對病人存在的潛在護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析和判斷，提前采取一定干預(yù)措施，有效預(yù)防護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的一種護(hù)理模式[42]。目前，此模式已普遍用于各護(hù)理領(lǐng)域，如PICC置管、介入治療、安全管理及術(shù)后護(hù)理等領(lǐng)域，且取得了良好效果。張莉[43]在對比預(yù)見性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理在PICC中的應(yīng)用效果后得出：常規(guī)護(hù)理組病人并發(fā)癥發(fā)生率為32.50%,而預(yù)見性護(hù)理病人并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)制定的2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中指出，MC與PICC在功能上具有一定的共通性和關(guān)聯(lián)性，因此可表明對MC置管病人使用預(yù)見性護(hù)理模式可有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 集束化護(hù)理

美國醫(yī)療改進(jìn)中心(IHI)提出的集束化護(hù)理[44]是能有效降低并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)措施。集束化護(hù)理干預(yù)是指利用一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治性臨床疾患，從而優(yōu)化護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。它最先作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施被引入護(hù)理領(lǐng)域[45]，而后經(jīng)過各方學(xué)者嚴(yán)密探討，普遍應(yīng)用于臨床護(hù)理多個領(lǐng)域。最新研究報道：集束化護(hù)理干預(yù)有助于降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[46]。

3.3 其他

治療MC引起的靜脈炎，臨床上常采用熱敷、物理治療及藥物治療。而劉偉蘭[47]最新研究結(jié)果顯示：硫酸鎂加地塞米松濕熱敷可有效減少靜脈炎發(fā)生率。表明物理與藥物治療聯(lián)合使用可取得更好效果。此外，合理選擇治療方式對治療靜脈炎具有重要意義，王銀[48]通過對兩組靜脈炎病人實(shí)施不同護(hù)理措施后得出：Ⅰ級靜脈炎病人應(yīng)以藥物治療為主；Ⅱ級靜脈炎病人應(yīng)以磁療為主，Ⅲ級和Ⅳ級靜脈炎病人應(yīng)先使用針頭穿刺，然后使用透明薄膜覆蓋，待完全吸收后再使用磁療。

4 小結(jié)

與其他靜脈療法相比，在特定情況下選擇MC置管可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，國內(nèi)關(guān)于MC的嚴(yán)密隨機(jī)對照試驗(yàn)相對較少，建議學(xué)者在未來不斷推進(jìn)MC研究進(jìn)程并完善相關(guān)護(hù)理干預(yù)程序，以期為臨床工作者提供科學(xué)的理論支持。