，， ， ，

我國自進(jìn)入人口老齡化社會(huì)以來，老年人口數(shù)量逐年上升，2017年新增老年人口首次超過1 000萬，且全國老齡辦報(bào)告顯示：截至2017年底，我國60歲及以上老年人口為2.41億，占人口總數(shù)的17.3%[1]。隨著老齡化程度不斷加深，老齡事業(yè)逐漸壯大，推進(jìn)老年宜居社區(qū)建設(shè)，完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，對(duì)推動(dòng)我國老齡事業(yè)健康發(fā)展及老齡產(chǎn)業(yè)合理化建設(shè)具有重要意義[2]。民間融資提案制度(private finance initiative，PFI)是基礎(chǔ)設(shè)施投資、建設(shè)和運(yùn)營管理模式，是一種政府部門根據(jù)社會(huì)對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的需求，提出需要建設(shè)的項(xiàng)目，通過招投標(biāo)方式，由獲得特許權(quán)的私營部門進(jìn)行公共基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)和運(yùn)營，私營部門需在特許期結(jié)束時(shí)將所經(jīng)營項(xiàng)目完好地、無債務(wù)地歸還政府，同時(shí)從政府部門或接受服務(wù)方收取費(fèi)用以回收成本的項(xiàng)目融資方式。英國較早將該模式應(yīng)用于社區(qū)長期照護(hù)，其針對(duì)社區(qū)居民生活方式、節(jié)奏及環(huán)境復(fù)雜多變[3]，社區(qū)合格的專業(yè)照護(hù)人員缺乏、護(hù)理費(fèi)用耗費(fèi)巨大等特點(diǎn)，發(fā)展預(yù)防式、就近式照護(hù)[4]，并取得一定效果[5]。研究者通過對(duì)英國PFI模式內(nèi)容及其成果進(jìn)行綜述，旨在為設(shè)計(jì)適合我國的社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)模式提供參考。

1 英國社區(qū)老年長期照護(hù)服務(wù)模式

隨著以提高老年人軀體健康及生活質(zhì)量為驅(qū)動(dòng)力的預(yù)防式照護(hù)和就近醫(yī)療服務(wù)理念形成并占據(jù)主導(dǎo)地位，英國政府開始積極倡導(dǎo)“以人為先”(putting people first)的施政方針，努力實(shí)現(xiàn)照護(hù)預(yù)算支配權(quán)由組織向用戶個(gè)人轉(zhuǎn)移，以期使服務(wù)對(duì)象對(duì)所接受的服務(wù)擁有較大選擇權(quán)及控制權(quán)。受新理念下專門服務(wù)于老年人的生活設(shè)施和器具、清潔服務(wù)、生活輔助(洗滌、穿衣和進(jìn)食等)、社會(huì)援助(外出購物等)及精細(xì)化、多功能住宅綜合體/多重照護(hù)式住宅(housing complex for health care)[6]訴求日益增多的影響，政府面臨的照護(hù)壓力日益增加。傳統(tǒng)長期照護(hù)(long-term care,LTC)模式的融資、市場運(yùn)作機(jī)制存在一定缺陷，其與照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量化間的矛盾日益突出，在這一情形下，提高公共-私營融資關(guān)系成為彌補(bǔ)傳統(tǒng)長期照護(hù)缺陷、幫助減輕政府照護(hù)壓力的有效方法。

2 英國PFI模式

經(jīng)過多年實(shí)踐，英國PFI模式實(shí)施經(jīng)驗(yàn)已較為豐富且取得一定成果，意大利、愛爾蘭、日本、新西蘭等50多個(gè)國家紛紛效仿，開始建立本國政府與私人部門伙伴關(guān)系，PFI融資模式在道路、醫(yī)院、學(xué)校、監(jiān)獄、社會(huì)住房等公共建筑物養(yǎng)護(hù)與長期物業(yè)管理中逐漸開展[7]。同時(shí)，為促進(jìn)公共基礎(chǔ)設(shè)施現(xiàn)代化，英國政府還根據(jù)社會(huì)需求，對(duì)設(shè)計(jì)(design)、施工(build)、融資(finance)、營運(yùn)(operate)等進(jìn)行綜合管理，通過公私協(xié)力[8]形成采購項(xiàng)目，引導(dǎo)私人主動(dòng)融資[9]，其通過招投標(biāo)將設(shè)施建設(shè)或服務(wù)項(xiàng)目外包，從“直接提供公共服務(wù)”向“監(jiān)管項(xiàng)目建設(shè)與運(yùn)營”轉(zhuǎn)變，這種于公共領(lǐng)域涉及私有資本運(yùn)作的長效機(jī)制，允許民營部門通過承擔(dān)專業(yè)化設(shè)施運(yùn)營管理服務(wù)獲取合理利潤，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用給付與服務(wù)質(zhì)量直接掛鉤，其國家活動(dòng)符合市場邏輯。

3 英國PFI模式在社區(qū)長期照護(hù)中的應(yīng)用

英國PFI模式在長期照護(hù)中的應(yīng)用始于技術(shù)含量較低的清潔與餐飲領(lǐng)域，但隨著物業(yè)管理服務(wù)種類與規(guī)模增加，PFI項(xiàng)目逐漸延伸，如今已通過多類型物業(yè)管理整合實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理與長期照護(hù)的有效整合。目前，英國PFI模式在長期照護(hù)中的應(yīng)用主要涉及以下3類[10]：①硬物業(yè)管理(hard facilities management)，即影響建筑物物理環(huán)境運(yùn)作的相關(guān)服務(wù)，包括室內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)構(gòu)建(如熱暖與通風(fēng)系統(tǒng))與建筑物安全相關(guān)設(shè)備構(gòu)建(如防火與警報(bào)系統(tǒng))；②軟物業(yè)管理(soft facilities management)，即設(shè)施使用人在建筑物內(nèi)活動(dòng)所需的支持服務(wù)，如硬件維修、內(nèi)部裝潢、安全及電力設(shè)備檢測等隨叫隨到服務(wù)；③整合型物業(yè)管理(integrated facilities management)，即因業(yè)主特定需求整合空間規(guī)劃與設(shè)計(jì)、資產(chǎn)管理、購買與處置、搬家服務(wù)等多種類型服務(wù)。

4 英國PFI模式下的社區(qū)長期照護(hù)特點(diǎn)

PFI模式應(yīng)用于社區(qū)長期照護(hù)后，政府轉(zhuǎn)為監(jiān)督管理者，資本-勞動(dòng)壓力解脫，且得益于PFI對(duì)多類型物業(yè)管理的強(qiáng)大整合作用，市場運(yùn)作下社區(qū)長期照護(hù)醫(yī)療資源采購得以豐富，老年人住宅適宜度與專業(yè)性提高，社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)能力整體提升[11]，具體來看，PFI模式下的社區(qū)長期照護(hù)具有以下特點(diǎn)。

4.1 全方位照護(hù)服務(wù)持續(xù)改善

混合醫(yī)療及社會(huì)場景下的長期照護(hù)與醫(yī)院老年科護(hù)理服務(wù)相比，老年失智者的照護(hù)以及日常生活、休閑娛樂等照護(hù)需求較高，其家屬或朋友等非正式照護(hù)力量照護(hù)負(fù)擔(dān)沉重。PFI模式下，政府通過特許經(jīng)營、購買服務(wù)、股權(quán)合作等市場重組方式，獲得長期照護(hù)優(yōu)勢性管理和技術(shù)；私營部門為轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、避免損失，須努力識(shí)別、分配、滿足老年人需求，不斷優(yōu)化服務(wù)體系；民間資助者在服務(wù)運(yùn)營成功后可獲得私人長期保險(xiǎn)等個(gè)人自主津貼[5]，從而有效保證長期照護(hù)服務(wù)計(jì)劃(long-term services and supports,LTSS)按老年綜合評(píng)估(身-心-社會(huì)-靈性)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格實(shí)施。各方資源得以有效整合、合理利用，老年人非正式照護(hù)力量照護(hù)壓力緩解，社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量全面提升。具體來看：①硬物業(yè)服務(wù)實(shí)現(xiàn)PFI模式，利于保證客廳、廚房、訪客休息室、社區(qū)交誼廳、花園等用于減少老年人社會(huì)疏離感、增加生活獨(dú)立性的建筑設(shè)施維修及無障礙浴室等無障礙建筑設(shè)施維護(hù)；②軟物業(yè)服務(wù)實(shí)現(xiàn)PFI模式，利于運(yùn)用輔助技術(shù)提升照護(hù)品質(zhì)與效率，營造適宜老年人參與的養(yǎng)老環(huán)境，如提供個(gè)人照護(hù)、房間打掃、儀容整理服務(wù)及文化休閑設(shè)施建設(shè)[12-13]。

私營部門組織的合作不同于單純采購活動(dòng)，它可以借力醫(yī)生、社區(qū)組織和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)“多重照護(hù)式住宅”建設(shè)，獲得高效、標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)、個(gè)體化照護(hù)評(píng)估及計(jì)劃，而有效的整合管理正是促進(jìn)多部門合作的關(guān)鍵[14-15]。

4.2 彈性服務(wù)擴(kuò)大居家照護(hù)經(jīng)濟(jì)規(guī)模

Meiners[16]研究顯示：中等收入者在長期照護(hù)過程中最易被醫(yī)療保險(xiǎn)邊緣化。而PFI模式下，政府管理者實(shí)施更富彈性的服務(wù)系統(tǒng)(provide a more flexible,scalable delivery model) ，如在長期照護(hù)保險(xiǎn)合作伙伴計(jì)劃中，政府通過稅收補(bǔ)貼等方式減少居民長期照護(hù)保險(xiǎn)購買費(fèi)用，有效降低居民參保成本，增加人群基本服務(wù)購買力，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋范圍；同時(shí)，長期照護(hù)保險(xiǎn)允許保單持有人在一定保險(xiǎn)金額基礎(chǔ)上，繼續(xù)享有獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的資格，有利于消費(fèi)者在低水平價(jià)格前提下享受到基本醫(yī)療服務(wù)，并使消費(fèi)者有能力選擇傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)無法覆蓋的照護(hù)服務(wù)，擴(kuò)大居家照護(hù)市場規(guī)模(gain economies of scale)?？梢姡琍FI模式下的社區(qū)長期照護(hù)，不再是簡單更新外包合同，而是通過變更管理、行政贊助、運(yùn)營績效評(píng)估等使運(yùn)營流程更具彈性化、標(biāo)準(zhǔn)化，其通過度量不同供應(yīng)商和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)間的可行性及優(yōu)勢，形成“最佳組合外包”，從而有利于各項(xiàng)優(yōu)秀而異質(zhì)的照護(hù)資源成功立于綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

4.3 需進(jìn)行公共-私營各層交互網(wǎng)絡(luò)調(diào)試

在PFI模式下的社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)實(shí)施過程中，為使社區(qū)居民照護(hù)需求與家庭結(jié)構(gòu)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)兩個(gè)復(fù)雜因素成功對(duì)接，須結(jié)合現(xiàn)場巡查指導(dǎo)、業(yè)績指標(biāo)監(jiān)督、政策、審計(jì)、人員培訓(xùn)等[17]創(chuàng)建利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的多層次連接、協(xié)作一體化網(wǎng)絡(luò)[18]。以權(quán)變理論為基礎(chǔ)，專員權(quán)力為媒介，可以從以下優(yōu)勢面調(diào)試公共-私營各層交互網(wǎng)絡(luò)。①協(xié)商秩序(關(guān)系)管理：當(dāng)照護(hù)服務(wù)涉及多方機(jī)構(gòu)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生管理沖突，此時(shí)政府專員和供應(yīng)商應(yīng)就各自職責(zé)范圍及信息共享、加工達(dá)成“協(xié)商秩序”；②供應(yīng)商競爭管理：政府專員應(yīng)依據(jù)服務(wù)范圍合理選擇供應(yīng)商，并對(duì)存在競爭關(guān)系的供應(yīng)商進(jìn)行有效管理；③財(cái)政激勵(lì)服務(wù)：政府專員與供應(yīng)商就付款時(shí)間、條件、獎(jiǎng)金、處罰等問題簽訂合同或協(xié)議，以財(cái)政激勵(lì)方式調(diào)控服務(wù)供應(yīng)關(guān)系；④思維紀(jì)律管理：與PFI模式運(yùn)用的其他領(lǐng)域不同，長期照護(hù)以關(guān)懷、互動(dòng)、尊重等為服務(wù)理念，以社會(huì)認(rèn)知學(xué)習(xí)理論、健康信念模式等形成學(xué)科協(xié)作共識(shí)。政府專員以技術(shù)或科學(xué)知識(shí)(如基于證據(jù)的做法)、職業(yè)精神為指導(dǎo)形成公私信仰體系，可有效減少管理復(fù)雜性；⑤司法與績效管理：政府專員和第三方法律顧問通過供應(yīng)商業(yè)績條目實(shí)施審查，通過合同、法定權(quán)利的強(qiáng)制執(zhí)行、仲裁等司法途徑優(yōu)化PFI模式[13]。由于目前外包服務(wù)市場尚未成熟，為消除公私資產(chǎn)組織者之間的巨大差異，政府應(yīng)從財(cái)政、思想、法律等方面進(jìn)行多層次整合，通過將合理的風(fēng)險(xiǎn)壓力轉(zhuǎn)至私營部門，以達(dá)到服務(wù)協(xié)議化、管理集成化。

此外，考慮到未來大幅增加的老年人口長期照護(hù)服務(wù)需求及財(cái)政資源有限性，還需從各層面思考PFI模式下社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)可能涉及的政策方向。如以政府購買服務(wù)方式，借由績效付費(fèi)制度，分散長期照護(hù)服務(wù)的興建、營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)入民間機(jī)構(gòu)資金與效率，協(xié)助政府減輕編列此類預(yù)算的龐大負(fù)擔(dān)[19]。就我國而言，由于PFI模式尚屬新興觀念，考慮法令、民情等因素，在實(shí)施時(shí)需對(duì)以下3方面風(fēng)險(xiǎn)類型予以重視：①重要的利害關(guān)系人，即在社區(qū)長期照護(hù)中規(guī)劃和執(zhí)行PFI模式時(shí)，為厘清方案范圍，做好資源規(guī)劃，合作雙方應(yīng)保證始終如一的同等利害關(guān)系；②收益的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，如加入多余利潤條款，規(guī)范多余利潤分配問題；③剩余價(jià)值的決定，如合約到期時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況，通過多方協(xié)商修訂資產(chǎn)價(jià)值估算方案，避免估價(jià)過高影響廠商投資報(bào)酬率，或估價(jià)太低損害公眾利益[20]。

5 以英國威斯敏斯特市老人照護(hù)中心為例介紹PFI模式下的長期照護(hù)

威斯敏斯特市是英國的行政中心所在地，其老年人口中一半以上為獨(dú)自居住，針對(duì)這一問題，市政府每年約需花費(fèi)8 300萬英鎊作為社會(huì)服務(wù)支出。為減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高社區(qū)老年照護(hù)質(zhì)量，威斯敏斯特市政府開始尋求更為優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的服務(wù)模式。Care UK Community Partnership Ltd.(下稱Care UK)是英國1個(gè)新興醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，目前共經(jīng)營85 個(gè)居家照護(hù)點(diǎn)及12個(gè)照護(hù)中心，為全英國1萬多名行動(dòng)不便的老年人提供照護(hù)服務(wù)。鑒于Care UK曾與英國社會(huì)服務(wù)及國民健康服務(wù)簽訂PFI協(xié)議，在老年人照護(hù)方面具有專業(yè)、豐富的經(jīng)驗(yàn)，且該公司提案價(jià)格較傳統(tǒng)政府采購方式更為低廉，1998年威斯敏斯特市政府與Care UK簽訂為期25年的長期照護(hù)服務(wù)購買協(xié)議。協(xié)議規(guī)定：政府出資雇傭Care UK公司向老年人提供照護(hù)服務(wù)，其間公司需從110 張床位中挑選90 張床位供政府用于公益事業(yè)，其中18 張床位為政府優(yōu)先承購床位，72張床位為政府簽約床位(包括 40 張照護(hù)床位、12 張重度照護(hù)床位、10 張精神疾病床位及 10 張?jiān)缙诶夏晔е前Y床位)。Care UK 負(fù)責(zé)“依據(jù)個(gè)案狀況做出模板” (outline business case,OBC)，并根據(jù)所訂標(biāo)準(zhǔn)維持、營運(yùn)各床位照護(hù)工作，政府依據(jù)付費(fèi)機(jī)制對(duì)各床位給予對(duì)價(jià)付費(fèi)[21]。同時(shí)，雙方也需對(duì)床位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅赫?fù)責(zé)填滿簽約床位，并承擔(dān)物價(jià)上漲造成的成本增加風(fēng)險(xiǎn)；Care UK 承擔(dān)因建設(shè)成本高、遲延完工、設(shè)計(jì)不良、質(zhì)量管控缺陷造成的成本增加風(fēng)險(xiǎn)或委托服務(wù)提供商未妥善提供服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)及利率攀升、收益不如預(yù)期、稅務(wù)等相關(guān)融資風(fēng)險(xiǎn)。這一合作方式將付費(fèi)機(jī)制與服務(wù)績效進(jìn)行完整連接，如協(xié)議一方面約定政府每年須支付72張床位的服務(wù)對(duì)價(jià)，每5年可減少2 張床位；另一方面也約定Care UK績效衡量標(biāo)準(zhǔn)，即照護(hù)水平、排便節(jié)制管理、飲食內(nèi)容、飯店式服務(wù)、老年人健康及安全等[22]，有效地保證了照護(hù)品質(zhì)。

6 小結(jié)

隨著我國社區(qū)人口結(jié)構(gòu)變化，社區(qū)中需要長期照護(hù)的老年人口逐漸增多，社區(qū)長期照護(hù)模式需求相應(yīng)改變。英國PFI模式下的社區(qū)長期照護(hù)是在社區(qū)整體照護(hù)思想引導(dǎo)下，結(jié)合各地實(shí)際情況及照護(hù)需求，通過自助、互助、共助、公助方式，將私營經(jīng)濟(jì)、民間資本引入公共服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理與長期照護(hù)的有效整合，其提高了公共建設(shè)、服務(wù)能力，為我國社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量提升提供了借鑒。