，，， ，，

情景模擬教學法是我國教育工作者常用的新型教學方法之一，將其應用于護理教學領域，有利于幫助未正式進入臨床實習或未接觸臨床工作的護生提前獲得一定的臨床經(jīng)驗，加深護生對實際操作的感性認知及對專業(yè)理論的理解。目前，國外部分地區(qū)已將情景模擬教學法作為部分或全部取代護生臨床實習的重要方法[1]，其實踐效果雖受到學者認可，但就評價方法而言尚未統(tǒng)一。本研究通過對護理領域情景模擬教學法效果評價相關文獻進行綜述，以期為護理領域形成科學的情景模擬教學效果評價體系，幫助教育系統(tǒng)管理者合理實施護理教學行為提供參考。

1 情景模擬教學法

情景模擬教學法是老師根據(jù)教學內(nèi)容及目標，有針對性地設計情景，并讓學生扮演情景中的角色，模擬情景過程，使學生在高度仿真情景中獲取知識、提高能力的教學方法[2]。情景教學最早應用于語言教學中，由英國著名語言教育學家Palmer和Hornby提出，前期被稱為口語法，20世紀50年代后改稱為情景法[3]。1989年，Brown等[4]首先提出情景教學概念，他們認為知識只有在它們產(chǎn)生及應用的情境中才能產(chǎn)生意義。知識絕不能從它本身所處的環(huán)境中孤立出來，學習知識的最好方法就是在情境中進行。隨后，情景模擬教學因其在教學中具有操作性強、趣味性和實效性強等特點及可以實現(xiàn)理論與實踐、素質(zhì)教育與社會需要相結合的優(yōu)點，逐漸被護理教育者認可，并被護理院校作為常用的，甚至主要的教學方法。

2 情景模擬教學法效果評價理論基礎

2.1 輸入-環(huán)境-輸出模型(input-environment-outcome model，I-E-O model)

該模型由加州大學洛杉磯高等教育研究所的Alexander提出，用以研究輸入、環(huán)境和結果3大類變量。其中，輸入變量包括總平均績點(知識與理解的測量)、有健康護理經(jīng)驗、對要研究的知識有前期了解、有與必備技能相關的臨床場景、個人護理等級、個人對模擬體驗的興趣、對臨床專業(yè)模擬的興趣、對臨床技能的自信、對知識掌握程度的自信；環(huán)境變量包括教師經(jīng)驗水平(新手、初學者、經(jīng)驗豐富者或專家)、學生和講師學習方向及培訓和指導數(shù)量、參與者整體身心狀況(如:感到不適、疲倦、焦慮、需要咖啡等)、資源和仿真設備可用性和質(zhì)量、模擬經(jīng)驗整體質(zhì)量、模擬經(jīng)驗可用時間量、學生準備模擬的相關性、學生學習任務時間；結果變量包括增加知識或理解、提高技能表現(xiàn)、更高層次的學習者滿意度、更成熟的批判性思維能力、增強自信心。Prion[5]研究結果表明：輸入-環(huán)境-輸出模型在臨床模擬中具有良好適用性。

2.2 NLN Jeffries情景模擬理論(the NLN jeffries simulation framework)

該理論由美國學者Jeffries等構建，內(nèi)容包括護理學情景模擬教學設計、實施及評價3個方面，模擬結果分為參與者、病人(或護理接受者)及系統(tǒng)結果3個區(qū)域[6]，其中，參與者是框架體系評價重點，其結果包括反應(滿意度、自信)、學習(知識、技能、態(tài)度的變化)和行為(學習如何轉移到臨床環(huán)境)。

2.3 CIPP評價模式

CIPP評價模式由美國著名教育評價家Stufflebeam等于1967年提出，該模式發(fā)展于泰勒模式批判者，回答了泰勒模式中未解決的問題[7]，其基本觀點認為評價最重要的目的不在于證明，而在于改進，它主張評價是一項系統(tǒng)工具，主要作用是為被評價者提供有用信息。CIPP評價模式包括背景評價(context evaluation)、輸入評價(input evaluation)、過程評價(process evaluation)和結果評價(product evaluation)4個方面[8]，其中背景評價是在特定環(huán)境下評定其需要、問題、資源和機會；輸入評價是在背景評價基礎上,對方案進行可行性和效用性判斷[9]；過程評價是在教學中反復進行監(jiān)督、檢查和反饋；結果評價是對目標所達到的程度進行評價,包括測量、判斷、解釋方案的成果和確證人們需要滿足的程度等[7]。CIPP評價模式符合綜合實踐教學評價要求，具有動態(tài)性，它重視目標的合理性和可行性，可全面、系統(tǒng)地反映評價對象全貌[10]，更好地反映社會對評價的新要求，為情景模擬教學法提供依據(jù)。

3 情景模擬教學法效果評價方法

3.1 情景模擬教學法效果評價形式

①教學評議：情景模擬教學后采取護生自主評分或由教師組織護生進行模擬情景操作評價；情景模擬實訓后采取護生間互相評議及專家或教師評議，其評議依據(jù)為評議者所在學?；蛩诳剖?guī)Ы桃蠹安僮髟u分細則，專家或教師評議要求結合護生情景模擬表現(xiàn)直接給予評價，或進行會議討論后得出評價結果。②閉卷考試：主要用于評價護生知識點掌握情況。③問卷調(diào)查或訪談：主要用于評價護生技能掌握情況及護生學習方式、自學能力、學習積極性等方面滿意度。

3.2 情景模擬教學法效果評價指標

楊婧等[11]基于層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)對護理情景模擬教學質(zhì)量評價指標進行研究，最終確定包括模擬效果在內(nèi)的5項一級指標及包括知識、能力及情感等模擬效果下設指標在內(nèi)的 14項二級指標。進一步對各指標權重進行探討，最終確定模擬教學效果權重為0.052 7，其下設二級指標(知識、能力及情感)權重分別為0.208 1，0.660 8及0.131 1。

3.3 情景模擬教學法效果評價具體內(nèi)容

3.3.1 理論知識

護生理論知識掌握情況主要采取閉卷考試方式進行評價，它是傳統(tǒng)護理教學效果最基本的評價內(nèi)容，也是情景模擬教學效果的主要評價方面，如王思婷等[12]采用情景模擬教學法對本科生進行內(nèi)科護理學教學后對其理論知識進行考核，并將2次考核成績以60%的比例計入總成績；王惠珍等[13]在急救技能教學中實施情景模擬教學，其以講授過的?？评碚撝R為考核要點對護生進行評價；王尉等[14]借鑒CIPP評價模式對情景模擬教學法的急救護理實訓教學效果進行評價，其評價方法中包括理論知識考核這一內(nèi)容；劉穎青等[15]在SimMan綜合系統(tǒng)模型基礎上實施情景模擬教學，效果評價亦采用理論考試評價。

3.3.2 操作技能

護理專業(yè)實踐性較強，為保證護理任務(如外科手術、針灸等)順利完成，護生不僅需具備一定的理論知識，還需具備與之對應的操作技能。Monod等[16]采用情景模擬教學法對護士進行產(chǎn)科急救培訓，培訓結束后對護士的訓練技能最先進行了評估。劉穎青等[15]在SimMan綜合系統(tǒng)模型基礎上對護生實施急救護理情景模擬教學，效果評價亦將操作考試作為效果評價重要內(nèi)容。護生操作技能掌握情況評價主要采取教學評議方式進行，其評價目的是了解護生實際操作過程中的技能運用熟練度及準確度，但不同操作技能評價內(nèi)容存在差異，如吳素清等[17]將情景模擬運用于護士靜脈輸液不良反應處理訓練后，對護士技能進行考核，內(nèi)容包括配液輸液技術與輸液反應應急處理程序的實施(100分)，心電監(jiān)護儀(40分)、呼吸機(40分)的使用與胸外心臟按壓技術掌握情況(20分)，輸液反應上報(40分)與反應標本的處理(40分)，家屬異議溝通調(diào)解(20分)，護理文書記錄情況(100分)等；李靜等[18]將情景模擬運用在戰(zhàn)時靜脈輸液穿刺演練中，將穿刺成功與否及穿刺時間作為操作技能考核標準；王惠珍等[13]對參與急救技能情景模擬教學培訓的護生操作技能等進行評價，內(nèi)容涉及對案例病情的評估、分析判斷能力、協(xié)調(diào)與配合能力及應急能力(包括分工的條理性、敏捷性、靈活性)。

3.3.3 團隊協(xié)作

在日常護理工作中，護士往往需要與其他護士及醫(yī)生協(xié)同合作完成工作(如各種外科手術、燒傷病人的護理等)，良好的團隊協(xié)作能力能夠減少團隊工作失誤，幫助團隊成員事半功倍。對護生團隊協(xié)作能力評價主要是對其在協(xié)同合作中的表現(xiàn)進行評價，其主要方式為教學評議，如馬偉光等[19]在模擬教學后采用教師引導護生對操作過程進行評價的方式進行團隊協(xié)作效果評價；Ballangrud等[20]采用專家評估法和護士自我評估法對不同重癥監(jiān)護專業(yè)進行評估。

渥太華危機資源管理整體評分量表(Ottawa Crisis Resource Management Global Rating Scale，Ottawa CRM)和梅奧高級績效團隊合作量表(Mayo High Performance Teamwork Scale，MHPTS)是團隊協(xié)作效果評價的重要工具，其有效性和可靠性與其他工具相比更好[21]。①Ottawa CRM[22]：為觀察評分量表，由1個整體CRM績效類別和5個CRM技能類別(領導能力、問題解決、態(tài)勢感知、資源利用和溝通的評估標準)構成。該問卷將評估者分為7級，1級或2級為初學者，技能需要顯著改進，3級或4級為高級初學者，技能需要適度改進，5級或6級為能夠勝任者，技能需要較小的改進，7級為明顯優(yōu)秀者，幾乎沒有技能需要改進，或只需進行微小的改進。②MHPTS[23]：是一種簡單、可靠、實用的團隊資源管理技能評估工具，可反映和評估個人在團隊中的表現(xiàn)。該量表共包括2個部分，每個部分又各包括8個問題。其中，第1部分具體問題為：一個領導者顯然被所有成員所認可；團隊領導確保在命令授權和團隊成員參與之間保持適當平衡；每個團隊成員都清楚地了解自己的角色；團隊成員在整個過程/干預過程中能相互鼓勵完成所有重要臨床指示；當團隊成員積極地與病人接觸時，他們會大聲地把操作說出來；團隊成員會以重復或解釋說明的方式表明他們正確地聽到了(指示)；團隊成員會引用已建立的協(xié)議和過程/干預清單；團隊所有成員都能適當參與到活動中。第2部分具體問題為：團隊成員的意見和沖突不是在情景意識喪失狀態(tài)下發(fā)生；可以在適當情況下轉換角色處理緊急事件；當方向不明確時，團隊成員承認不理解，并要求重復和解釋說明；為了避免錯誤或尋找解決問題的方法，團隊成員能夠積極進行匯報；團隊成員將注意力集中在他們認為可能導致錯誤或復雜化的行動上；團隊成員對可能出現(xiàn)的錯誤或并發(fā)癥做出反應以避免出現(xiàn)錯誤或并發(fā)癥；當為了避免錯誤或造成混亂的匯報無法解決該問題時，團隊成員會堅定地繼續(xù)尋找答案；團隊成員在任務過多之前或期間向對方尋求幫助。MHPTS采用0～2分對團隊進行評分，0分表示從不或很少，1分表示不一致，2分表示一致。前8個條目是必評條目，后8個條目在沒有發(fā)生該情況時可被標記為“不適用”。得分越高，表示團隊協(xié)作水平越高[24]。

3.3.4 交流溝通

在護理工作中，護理人員與病人之間的有效溝通可以幫助護士及時發(fā)現(xiàn)病人的生理及心理問題，進而給予針對性干預。護生交流溝通能力的評價目的是了解護生實際操作過程中的交流溝通能力，其模擬教學效果可通過模擬教學后請病人填寫護士溝通能力評價表及護士溝通能力自評表獲得，且病人評價表條目包括有禮貌、有親和力、善解人意、語言表達能力強；護士自評表條目包括應變能力增強、能處理僵局、自信心提高、能被病人接受[25]。

3.3.5 自信心和綜合能力提升

優(yōu)秀的護理工作者必須要有強大的自信心及綜合能力。不同研究者情景模擬教學實施后的護生自信心和能力提升評價內(nèi)容及方式不同。孟憲梅等[26]將情景模擬教學分為低仿真模塊訓練和臨床情景模擬，其自信心和綜合能力提升評價流程為模擬教學后先進行課程反饋，之后再應用自制模擬教學方法評價體系進行評價。其中，課程反饋包括自身反饋、觀察者反饋、家屬反饋、錄像回放、護生討論及教師總結等內(nèi)容，它有利于教師了解組員情景模擬過程中的表現(xiàn)、護理措施實施準確性及完善度、教學目標完成情況及存在的問題，進而幫助護生找出其在情景模擬中的優(yōu)點與不足之處。反饋后評價由護生根據(jù)自身真實感受進行，共包括7個條目：模擬教學方法有效、有用；模擬教學提供多種資源促進學習；通過模擬教學后感到自信，因為掌握了老師所教授的內(nèi)容；模擬教學促進臨床知識技能掌握而能完成臨床任務，使我感到自信；模擬教學提供多種學習方法；模擬教學促進獨立解決問題能力的培養(yǎng)；模擬教學提供了自我學習評價。Tuttle等[27]利用主觀評價方法，采用自我評估問卷和態(tài)度調(diào)查問卷對被調(diào)查者的能力及自信心進行調(diào)查。裘秀月等[28]在課程結束后借助問卷對護生綜合能力，如促進了同學間的合作能力、促進了中醫(yī)知識的理解和運用、激發(fā)了主動參與學習的興趣、增強了對知識的掌握程度、提高了護生解決問題的能力、提高了溝通能力、提高了對學習資源的利用等進行分析。馬偉光等[19]采用流程圖、護生自評、護生互評在模擬教學后對護生病例編制過程加深對相關疾病知識的了解、病例編制過程有助于臨床思維能力的培養(yǎng)、病例編制過程激發(fā)學習積極性、病例編制過程培養(yǎng)團隊協(xié)作能力、病例展示過程(模擬)提高臨床應變能力、病例展示過程(模擬)加強護理操作能力等進行評價。胡鳳琴等[29]結合小組成員自我評價、組間互評和教師評分對情景模擬教學后護生對理論知識理解記憶、培養(yǎng)急救意識、提高操作技能、應用相關學科知識、培養(yǎng)應變能力、解決實際問題的能力、培養(yǎng)自主學習能力、臨床思維能力形成、培養(yǎng)批判性思維能力、提高溝通與交流能力、促進團隊合作學習和培養(yǎng)人文關懷素質(zhì)12個方面進行研究。

3.3.6 滿意度

護生的情景模擬教學滿意度是情景模擬教學效果的重要評價內(nèi)容。教育環(huán)境評估表(Dundee Reedy Education Environment Measure，DREEM)和臨床試驗與模擬滿意度量表(Escala de Satisfac?o com as Experiências Clínicas Simulada，ESECS)是滿意度評價的重要工具。①DREEM[30]：該量表由Dundee大學研發(fā)，目前已在世界許多國家推廣應用。量表由5個維度共50個條目組成，其中學生對學習的知覺為12個條目，學生對教師的知覺為11個條目，學生的學術自我知覺為8個條目，學生對環(huán)境的知覺為12個條目，學生的自我社交知覺為7個條目。每個條目從非常同意(4分)到非常不同意(0分)進行5級評分，滿分200分，分數(shù)越高說明教育環(huán)境越好。經(jīng)檢驗，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.910 1，信度較好。②ESECS[30]：該量表包括對實踐的整體滿意度、學習中知識的獲得、參加實踐的動機、實踐動態(tài)、積極參與情景的開發(fā)、與同學的互動、與老師的互動、對情景難度的滿意度、匯報的滿意度、場景與理論間的聯(lián)系、課堂情景布置的合理性、實踐過程中的壓力、情景是否符合現(xiàn)實、情景的可信度、實踐中器材的質(zhì)量、實踐中設備的質(zhì)量和模擬的質(zhì)量等條目，采用1～10分正向計分。經(jīng)應用和評估，認為該量表信效度良好，能夠有效測量參與者滿意度[31]。

3.3.7 綜合評價

單一內(nèi)容評價可在一定程度上反映情景模擬教學效果，但考慮到實際操作誤差及評價適應性，大多學者常選擇2項及以上內(nèi)容對情景模擬教學效果進行綜合評價。Alinier等[32]運用多站式考核(objective structure clinical examination，OSCE)對護生進行評價，其將知識、技能和態(tài)度置于同等重要位置，通過模擬臨床場景以達到測試醫(yī)學生臨床能力的目的。評價過程中，考生需通過一系列事先設計的考站完成實踐測試，測試內(nèi)容包括：對標準化病人實施操作，對醫(yī)學模擬人實施操作，進行臨床資料采集，文件檢索等。Madhavanprabhakaran等[33]對護生進行多站式考核后，通過自填式問卷對護生知識(7個條目)、技能(4方面共25個條目)、病人安全(5個條目)、學術安全(5個條目)、信心(5個條目)和滿意度(3個條目)進行調(diào)查。王惠珍等[13]從理論知識、操作技能和綜合能力方面對護生進行評價，評價內(nèi)容包括對案例病情的評估、分析判斷能力、協(xié)調(diào)與配合能力及應急能力(包括分工的條理性、敏捷性、靈活性)。王尉等[14]借鑒CIPP評價模式，采用問卷調(diào)查與綜合考核相結合方法，對參與急救技能教學的護生教學滿意度、學習主動性、教學過程和考核成績4方面進行評價，其中，護生考核又分為動作、急救時間、語言表述、急救意識、愛傷觀念5方面內(nèi)容。Guhde[34]對護生進行為期六周的模擬訓練，其間由5名觀察員先對護生5方面內(nèi)容進行重點觀察：對病人的評估，與病人、家人和團隊溝通，優(yōu)先級設置，領導力及情感。隨后又基于NLN Jeffries情景模擬理論對護生3方面進行調(diào)查：這個任務運用了批判性思維技能來分析病人的狀況(思維方面)，這個任務增強了我對病人評估重要性的認識(評價方面)，這是一個很好的練習，應該保留在這門課上(滿意度方面)。

4 局限性

情景模擬教學法是公認的、較好的、并被廣泛應用的教學方法，將其應用于護理教學后不僅可以提高護生分析問題與解決問題的能力，還可以提高護生臨床護理能力。但就效果評價而言，情景模擬教學評價方式并不完善。①評價內(nèi)容主觀性較強，量表評價工具也多為實施者自行編制，未形成統(tǒng)一標準；評價方法主要為情景模擬后的參與人員自我評價，評價結果的真實性有待考量。Davis等[35]對17篇文獻的自我評價結果和外部評價結果相關性進行研究，結果顯示：13篇文獻外部評價結果與自我評價結果關系很小甚至沒有關系。Suzie等[36]研究后認為“在很多行業(yè)中，最不熟練的人往往是最自信的”。②盡管目前很多護理院校已開設情景模擬教學，且較多研究者對教學效果予以肯定，但其研究均為小樣本[37-38]，研究結果代表性、可信度有待提高。③無法明確情景模擬是教師進行知識傳授的方法還是護生學習的方法。Kaakinen認為，目前多數(shù)教師進行的情景教學是從“教”的范式出發(fā)，開設相關課程，其更關注教學目標、教學目的和教學內(nèi)容，而對護生如何通過情景教學獲取知識，進而提高能力尚缺乏有力實踐和研究證據(jù)[39]。

情景模擬教學法并非僅適用于護理領域，研究人員可參考其他領域中情景模擬教學評價經(jīng)驗，制訂出范圍更為全面、針對性更強的情景模擬教學效果評價表。Ballangrud等[20]對情景模擬教學效果的新型評價方法可能對眾多學者日后研究方向有一定指導意義，但如何真正將多學科、多領域的評價方法有效結合起來評價情景模擬教學效果還需進一步探索。