馬小芬， 毛新民， 馬曉麗， 蘭 怡

(新疆醫(yī)科大學(xué)1省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 2藥學(xué)院， 3中醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011;4附屬中醫(yī)醫(yī)院， 烏魯木齊 830000)

1 糖尿病的中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

1.1糖尿病西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病[1]。依照國際標(biāo)準(zhǔn)我國也根據(jù)實(shí)際情況制定了適合國民水平的中國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國糖尿病患者出現(xiàn)城市化、老齡化、肥胖化及區(qū)域化等顯著特點(diǎn)。

1.2糖尿病中醫(yī)診斷分型糖尿病在祖國醫(yī)學(xué)中被劃分為“消渴”病范疇，“消渴病”由體質(zhì)、飲食等多種因素引起，通常有多飲、多食、多尿、形體消瘦、尿具甜味等典型表觀癥狀，與西醫(yī)診斷結(jié)果相符而稱糖尿病[3-4]。 而在制訂診療標(biāo)準(zhǔn)時中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會則以陰虛熱盛、氣陰兩虛及陰陽兩虛三類主要證型作為辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 陰虛熱盛證 其病機(jī)主要以心煩畏熱、咽干口燥為主癥， 次癥為喜渴多飲、易饑便秘。舌脈細(xì)弦數(shù)或細(xì)滑數(shù)等[5]。

1.2.2 氣陰兩虛證 其病機(jī)主要以陰虛為本、燥熱為標(biāo)[6]、表現(xiàn)為陰津虧損、燥熱偏盛，且兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。陰虛日久傷氣，燥熱耗氣，故出現(xiàn)氣陰兩虛。

1.2.3 陰陽兩虛證 其病機(jī)主要以小便頻繁、混濁如膏、 飲一溲二、畏寒肢冷, 舌苔淡白而干, 脈沉細(xì)無力[7]。

2 糖尿病的中醫(yī)證候

2.1糖尿病中醫(yī)證型《傷寒論》指出：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！弊C候是從時間和空間兩個方面反映疾病的過程及其相互依存和聯(lián)系的復(fù)雜關(guān)系[8]，是通過中醫(yī)望、聞、問、切四診所獲知的在生命過程中表現(xiàn)在整體層次上的機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動、變化規(guī)律,這為辨證論治提供依據(jù)。參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)的辨證，結(jié)合疾病演變規(guī)律進(jìn)行證候辨證分型[9]。在中醫(yī)證候分型時一般依據(jù)糖尿病不同時期的分期情況將其劃分為痰濕內(nèi)蘊(yùn)證[10]、陰虛熱盛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證等[11]。中醫(yī)科學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，有著獨(dú)特的文化背景。因此很多醫(yī)家在不同的證型辨證規(guī)律、分期及臨床診斷方面都有不同的診療意見和認(rèn)識。

2.2糖尿病的中醫(yī)分型辨證研究現(xiàn)代的中醫(yī)診斷和臨床上使用最多的辨證方法是分型辨證，這種辨證方法是與八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等融合的一種辨證方法?！吨形麽t(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)》中將糖尿病分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型[12]。

阮凌玉[11]進(jìn)行探究時發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的患病率由高及低依次為氣陰兩虛兼瘀證、肝腎陰虛證、脾胃濕熱證、氣陰兩虛證、肺熱津傷證等,通過臨床跟蹤觀察222例患者病理病程發(fā)現(xiàn)這些不同證型的糖尿病患者的心臟自主功能受損情況不同。任明等[12]探究糖尿病前期中醫(yī)證型變化，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期的本虛標(biāo)實(shí)特征較明顯，本虛則以氣虛、陰虛為主，有時也會兼陽虛，而標(biāo)實(shí)則以有濕阻、痰凝或血瘀等明顯特征。樊幼林等[13]通過臨床中醫(yī)辨證將220例糖尿病患者分為陰陽兩虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)以及陰虛熱盛5種中醫(yī)證型進(jìn)行臨床治療分析。糖尿病腎病在中醫(yī)角度可能是由于氣陰虧虛，而腎陰虧虛是糖尿病腎病的主要發(fā)病機(jī)制。劉曉東等[14]則將中醫(yī)證型與不同體質(zhì)聯(lián)系起來進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)的糖尿病患者中醫(yī)證型不同，進(jìn)一步說明了2型糖尿病不同中醫(yī)證型與不同中醫(yī)體質(zhì)間的聯(lián)系。中醫(yī)臨床診斷和大量文獻(xiàn)研究結(jié)果均顯示2型糖尿病患者中較為常見的中醫(yī)證候?yàn)闅怅巸商撟C[15-17]。

3 糖尿病中醫(yī)證型的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

3.1現(xiàn)代生物學(xué)研究

3.1.1 臨床研究 中醫(yī)證候是對人體疾病的病理生理變化整體的信息反映與概括，是我國中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)。早期證候研究主要集中在生化指標(biāo)方面，如冷雪等[18]通過臨床資料研究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型間生化指標(biāo)、肝功能、血脂及并發(fā)癥均有差異，從而得出糖尿病不同中醫(yī)證候間的差異可能是由生化檢測指標(biāo)引起的。錢玲玲等[19]收集了195例2型糖尿病患者進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型與胰島素生長因子-1(IGF-1)和胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)之間具有統(tǒng)計學(xué)差異且差異明顯，說明不同中醫(yī)證候可能會引起胰島素相關(guān)指標(biāo)的變化。王艷梅等[20]探究2型糖尿病患者中醫(yī)證型與基因的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了氣陰血瘀證與痰瘀阻絡(luò)證患者周圍神經(jīng)病變的ApoE易感基因，王嵐[21]的研究顯示，糖尿病患者Klotho基因有差異，柴可夫等[22]通過基因芯片探究氣陰兩虛糖尿病患者與健康人白細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)差異，為糖尿病中醫(yī)辨證論治提供新的思路。綜合大量臨床流行病學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)均從基因水平及生化指標(biāo)等方面驗(yàn)證了不同中醫(yī)證型間的差異，從而為臨床治療糖尿病提供臨床數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

3.1.2 模型探究 動物模型在科研領(lǐng)域有著舉足輕重的作用，1960年開始建立中醫(yī)證候動物模型[23]，人們根據(jù)不同動物的特性建立氣陰、血瘀、脾虛等不同中醫(yī)證候模型。1976年人們逐漸由“證候”向“證型”轉(zhuǎn)變，這種“辨證”的觀念更加側(cè)重動物模型的研究[24]。因此后續(xù)科研人員建立了大量關(guān)于中醫(yī)證型的動物模型進(jìn)行中藥藥理與疾病機(jī)制探究。潘秋[25]從表征和代謝組學(xué)角度探究2型糖尿病大鼠血糖、血脂代謝與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系；黃越燕[26]通過闡述不同病癥結(jié)合動物模型分析了現(xiàn)代中醫(yī)證型在中西醫(yī)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。動物模型的研究促進(jìn)了糖尿病及其他疾病的診斷和管理，要充分利用西醫(yī)科學(xué)技術(shù)的成果，并根據(jù)中醫(yī)理論建立證候模型，規(guī)范中醫(yī)研究的動物模型標(biāo)準(zhǔn)，將有助于未來揭示中醫(yī)證候的本質(zhì)，促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展。

由于動物模型實(shí)施周期長、所需人力、物力等資源較多，人們開始由動物模型轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒓?xì)胞模型進(jìn)行疾病機(jī)制的探究。我國已經(jīng)開始建立細(xì)胞模型[27-34]廣泛研究各類疾病，其中包括探究糖尿病與中醫(yī)證候及細(xì)胞的關(guān)系、相關(guān)基因蛋白研究等。楊肖紅等[35]發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛2型糖尿病可能與β細(xì)胞功能障礙有關(guān)，可能影響不同證候糖尿病與β細(xì)胞功能的關(guān)系；付爽等[36]利用血清誘導(dǎo)建立了肝腎脾虛證中醫(yī)證候模型細(xì)胞，為中醫(yī)證候細(xì)胞模型的建立提供參考方法。同時文獻(xiàn)[37-42]中顯示也可通過建立細(xì)胞模型研究疾病的發(fā)病機(jī)制，從細(xì)胞水平解決臨床疾病機(jī)制。

3.2代謝組學(xué)技術(shù)在糖尿病中醫(yī)證型中的應(yīng)用糖尿病是一種代謝紊亂的慢性疾病，臨床使用血糖監(jiān)測、胰島素檢查及生化指標(biāo)檢測等手段，僅能得到單個或幾個簡單的變化指標(biāo)，且多數(shù)為大分子物質(zhì)的檢測[43]，因此不能全面及早的發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)病機(jī)制。近些年來出現(xiàn)的代謝組學(xué)技術(shù)以其高靈敏性、高分辨率及高通量優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于糖尿病等代謝性疾病的生物標(biāo)志物檢測[44]。

將疾病與證候兩種分類方法結(jié)合,運(yùn)用代謝組學(xué),即在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確疾病診斷的基礎(chǔ)上,收集中醫(yī)氣陰兩虛證表型信息,確定證候表型之間的關(guān)聯(lián),通過采用數(shù)據(jù)分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)再分類,最終形成中醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)的研究方法并舉。使得中醫(yī)氣陰兩虛證分類研究的成果更具有可操作性和真實(shí)可信性,同時促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個體化診療的發(fā)展,從而達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢互補(bǔ),充分發(fā)揮中醫(yī)氣陰兩虛證分類研究的理論指導(dǎo)作用和臨床應(yīng)用價值。

3.2.1 糖尿病血清、尿液代謝組學(xué) 系統(tǒng)生物學(xué)的理論與技術(shù)為中醫(yī)證候的實(shí)質(zhì)研究提供了一個重要的突破口。其技術(shù)主要包括基因組、蛋白組、代謝組學(xué)等。如馬曉麗等[45]應(yīng)用代謝靶標(biāo)分析技術(shù)研究了糖尿病大鼠氨基酸代謝譜的影響，發(fā)現(xiàn)多個診斷標(biāo)志物。曾夢瑩等[46]探究了氣陰兩虛糖尿病大鼠血清中的一些小分子代謝物的變化，通過借助NMR的定量代謝組學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了氣陰兩虛2型糖尿病的小分子代謝物的潛在生物標(biāo)志物。譚斌斌[47]應(yīng)用GC-MS非靶向代謝組學(xué)分析技術(shù)探究了人血漿中游離脂肪酸代謝譜，發(fā)現(xiàn)了多個潛在診斷標(biāo)志物。Zheng等[48]應(yīng)用代謝組學(xué)技術(shù)探究血清中長鏈游離脂肪酸對2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的影響與糖尿病患者飲食成分的關(guān)系，尋找代謝差異物，為臨床多角度預(yù)防2型糖尿病提供了依據(jù)。

中醫(yī)證候的不同分型，使其代謝產(chǎn)物譜也可能存在顯著差異，因此大量研究發(fā)現(xiàn)代謝組學(xué)技術(shù)對于其研究闡明各證候之間的關(guān)系規(guī)律有著明顯的優(yōu)勢，而代謝標(biāo)志物與糖尿病的并發(fā)癥有關(guān)[49]，此代謝組學(xué)為探究此關(guān)系提供技術(shù)支持。

3.2.2 細(xì)胞代謝組學(xué) 細(xì)胞代謝組學(xué)技術(shù)可以檢測和鑒定內(nèi)源性生化反應(yīng)產(chǎn)物，也可以精確地揭示細(xì)胞的代謝途徑和過程信息，直接或間接地反映細(xì)胞功能，因此在生物樣品中廣泛應(yīng)用[50]。細(xì)胞代謝組學(xué)分析是現(xiàn)代研究中的一個新興領(lǐng)域，可解決一些基本的生物學(xué)問題，并具有觀察細(xì)胞代謝，定性和定量分析細(xì)胞某些最終代謝物等優(yōu)點(diǎn)，是目前繼后基因組學(xué)的另一臨床推進(jìn)的代謝性疾病代謝物的新技術(shù)[51]。細(xì)胞代謝組被認(rèn)為是細(xì)胞中存在的所有代謝物的集合，代謝物被認(rèn)為是生物體表型的最佳指標(biāo)。Li等[52]通過建立前列腺癌細(xì)胞模型，運(yùn)用UPLC-MS代謝技術(shù)檢測細(xì)胞代謝物的變化，發(fā)現(xiàn)了30種前列腺癌潛在生物標(biāo)志物和14種代謝物，為前列腺癌的預(yù)防提供物質(zhì)基礎(chǔ)。Lauri等[53]運(yùn)用NMR技術(shù)探究人結(jié)腸癌細(xì)胞內(nèi)代謝組學(xué)，為結(jié)腸癌藥物生物學(xué)分析提供線索。目前的研究對于運(yùn)用代謝組學(xué)技術(shù)探究糖尿病細(xì)胞代謝物的較少，因此基于代謝組學(xué)技術(shù)探究糖尿病細(xì)胞代謝物的變化至關(guān)重要。

與動物模型和人類受試者的分析相比，細(xì)胞應(yīng)用更容易控制，更節(jié)約且更易于解釋[54]。因此是一種新興的科研資源，用于鑒定特異性代謝物生物標(biāo)志物，有助于區(qū)分正常和異常狀態(tài)，以及對藥物或應(yīng)激因子的反應(yīng)。代謝組學(xué)研究表明，細(xì)胞代謝網(wǎng)是健全的，并且生化途徑的動態(tài)行為受高度互聯(lián)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制[55-57]。

4 展望

糖尿病是一種復(fù)雜的代謝性疾病，由于其病程長、血糖控制中的不可預(yù)測性而使目前臨床探究病理生理機(jī)制成為首要任務(wù)。目前人們采用病癥結(jié)合的方法對糖尿病的中醫(yī)診療進(jìn)行研究，逐漸開始借助多元統(tǒng)計分析、計量學(xué)等建立量化模型進(jìn)行探索，但還未取得明顯可量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如何找到中醫(yī)辨證分型的量化指標(biāo)與國際接軌是中醫(yī)診斷及治療糖尿病需要突破的瓶頸。隨著高通量的出現(xiàn)，這種代謝組學(xué)技術(shù)為識別新的風(fēng)險標(biāo)志物提供了一條新的途徑?，F(xiàn)代的代謝組學(xué)技術(shù)可以對成百種分析物質(zhì)進(jìn)行檢測，并且與其他組學(xué)數(shù)據(jù)如：基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等和生物信息學(xué)途徑整合，闡明潛在的生物學(xué)信息及標(biāo)志物，并發(fā)現(xiàn)與臨床相關(guān)的疾病風(fēng)險診斷和預(yù)后指標(biāo)。代謝組學(xué)這種系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化研究提供了全新的技術(shù)手段和平臺。

本課題組一直致力于糖尿病的病理機(jī)制研究，同時對2型糖尿病氣陰兩虛型患者血糖、生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，通過血清、尿液HPLC檢測技術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了許多小分子代謝標(biāo)志物。

大量資料顯示,通過人體及動物模型研究中醫(yī)證候與疾病發(fā)病機(jī)制的研究較多，而建立細(xì)胞模型研究糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究較少，因此在糖尿病中醫(yī)辨證分型中，期望建立細(xì)胞水平的實(shí)驗(yàn)研究平臺來觀察氣陰兩虛糖尿病的代謝變化，從而為其提供一個全新的方法和技術(shù)。