周鑫 邢金春 周中泉 陳斌 陳躍東

膀胱混合細胞癌是指原發(fā)于膀胱的兩種不同類型惡性腫瘤同時出現(xiàn)或并存，臨床罕見，通常以鱗癌、腺癌與尿路上皮細胞癌共生。其惡性程度高，預后極差，早期明確診斷并采用合適的治療方法可提高其生存率。我院2008年3月至2017年5月共收治膀胱腫瘤913例，其中膀胱混合細胞癌10例，占1.09%，現(xiàn)結合文獻復習，總結其臨床特點及診治方法，報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組10例，男8例，女2例；年齡49～85歲，平均73.9歲；術前病程18 d～12年，平均16個月。腫瘤多發(fā)3例，位于膀胱三角區(qū)3例，位于底部及右側4例，左側3例。臨床表現(xiàn)為單純?nèi)庋垩?例，單純排尿困難伴尿頻、尿急1例，血尿伴尿頻、尿急、排尿困難6例。8例男性患者中5例吸煙史超過20年，最長達40年；吸煙量每天1～2包。1例膀胱結石10年后發(fā)展為膀胱尿路上皮細胞癌混合鱗癌。10例患者均行B超檢查，其中8例提示膀胱占位(其中1例并發(fā)左側壁憩室，1例伴右腎輸尿管擴張積水)，2例分別為左側壁和右側壁不規(guī)則增厚，血運豐富，擬診膀胱占位。10例均行CT增強檢查，其中9例提示膀胱占位并有不規(guī)則強化(其中1例提示膀胱右后壁巨大占位，大小 8.0 cm×5.2 cm，基底寬；1例并發(fā)左側壁憩室)，1例膀胱壁不規(guī)則增厚，最厚達2.7 cm，并有不規(guī)則強化；5例膀胱占位呈浸潤性生長。10例均行NBI膀胱鏡檢查，其中7例呈單發(fā)菜花樣或團塊狀(基底寬)或塊狀隆起，3例多發(fā)。10例均行活檢，9例提示尿路上皮細胞癌(其中1例合并鱗癌，2例合并鱗狀上皮化生)，1例提示黏膜慢性炎癥伴囊腺性膀胱炎。

二、治療方法

10例患者中，7例行根治性全切膀胱切除+尿流改道；1例合并左側膿腎，行根治性膀胱切除+輸尿管腹壁造瘺，左側雙J管引流；1例12年前因膀胱腫瘤在外院行膀胱部分切除，病理診斷為浸潤性高級別尿路上皮細胞癌，術后10年復發(fā)，建議患者行全膀胱切除+尿流改道，患者及家屬均不同意，給予行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor， TURBT)；1例體質差，肺部轉移，不適于手術治療，采用化療治療。

結 果

9例手術均成功完成，術后病理提示尿路上皮細胞癌合并鱗癌5例，尿路上皮細胞癌合并腺癌1例，尿路上皮細胞癌合并鱗癌及腺上皮化生3例。1例浸潤黏膜下固有層，1例浸潤肌層，7例膀胱壁全層浸潤，其中2例淋巴結轉移。1例未手術患者膀胱鏡檢病理提示高級別尿路上皮細胞癌合并鱗癌，行靜脈化療。10例患者，按TNM分期標準分為T1期1例、T2期1例、T3期7例、T4期1例。隨訪2～11年，1年生存率為70%(7/10)，2年生存率為60%(6/10)，3年生存率為50%(5/10)，4年生存率為40%(4/10)，5年生存率為10%(1/10)。

討 論

膀胱混合細胞癌是指膀胱內(nèi)同時存在組織來源不同的兩種或兩種以上的惡性腫瘤，比較常見的是膀胱尿路上皮細胞癌混合鱗癌或尿路上皮細胞癌混合腺癌。國外報道膀胱混合細胞的發(fā)病率為4%～6%，其中腺癌與中胚層混合癌、尿路上皮細胞癌與小細胞未分化癌、尿路上皮細胞癌與肉瘤(骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤)、鱗癌與肉瘤、腺癌與惡性淋巴瘤同時出現(xiàn)均有報道[1-3]。本組膀胱混合細胞癌占同期膀胱腫瘤的1.09%。國外報道發(fā)病平均年齡為66.4歲，男女比例為1.6∶1[4]。本組患者平均年齡73.9歲，男女比例為4∶1。

膀胱混合細胞癌的發(fā)病機制尚不明確，目前只是從臨床現(xiàn)象進行推理，可能是多種因素共同作用的結果。慢性炎癥刺激是鱗癌的主要誘因，如膀胱結石、血吸蟲病等；腺癌的發(fā)病也與長期慢性炎癥刺激有關。本組中7例伴有腫瘤周圍尿路上皮呈腺囊性膀胱炎改變，間質見多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。1例患者年齡僅49歲，其膀胱結石史10余年。在膀胱腫瘤的病因中，吸煙也是一個重要因素。本組8例男性中有5例吸煙史超過20年，最長達40年，日吸煙量1～2包。說明長期吸煙，尤其吸煙量大者易患惡性膀胱腫瘤，其可能與香煙中的尼古丁對膀胱黏膜的長期刺激有關。國外研究者認為，女性泌尿生殖系的放療也是誘發(fā)膀胱混合細胞癌的重要因素，女性患者行泌尿生殖系放療后出現(xiàn)的膀胱腫瘤約占整個膀胱腫瘤的3.7%，認為放療與膀胱腫瘤的發(fā)生密切相關[5]。

膀胱混合細胞癌的臨床癥狀與單純膀胱尿路上皮細胞癌有明顯的差別。單純膀胱尿路上皮細胞癌往往僅表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，而膀胱混合細胞癌除有肉眼血尿癥狀外，還伴有排尿困難及尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)刺激癥狀，這可能與膀胱混合細胞癌多呈浸潤性生長，早期即侵犯膀胱肌層有關，因此詳細詢問病史對于正確診斷十分重要。本組10例中，1例無明顯血尿，9例有血尿表現(xiàn)，6例伴有排尿困難及尿頻、尿急癥狀。膀胱混合細胞癌的生長部位主要集中在膀胱基底部，其中以膀胱三角區(qū)和左、右側、后壁多發(fā)。本組10例患者腫瘤位于膀胱三角區(qū)3例，位于底部及右側4例，位于底部及左側2例，位于左側壁底部及前壁1例，侵犯輸尿管開口2例，1例潰瘍型，基底部腫瘤占90%(9/10)。因為膀胱底，尤其三角區(qū)是膀胱慢性炎癥的好發(fā)區(qū)，說明膀胱腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與膀胱的長期慢性炎癥刺激有關。膀胱混合細胞癌多以團塊樣、浸潤性單個生長，腫瘤體積較大，直徑為1.5～12.0 cm。本組中，腫瘤單發(fā)7例，多發(fā)3例。3例腫瘤多發(fā)者均在外院做過2～3次電切術，均為浸潤性高級別尿路上皮細胞癌，以后進展為混合型細胞癌。本組腫瘤直徑最小1.2 cm，最大8.0 cm。B超及CT檢查可幫助了解膀胱腫瘤的數(shù)量、大小、部位、基底寬或窄、血供情況、腫瘤對膀胱壁的浸潤程度以及盆腔的轉移情況。膀胱鏡檢可以更直觀地了解膀胱腫瘤的實際情況，膀胱混合細胞癌多呈浸潤性生長，基底寬。膀胱鏡下應取活檢并應盡量多點采取組織，以避免漏診。本組中有1例活檢病理提示黏膜慢性炎癥伴囊腺性膀胱炎，可能與取活檢位點不夠有關。

根治性全膀胱切除是膀胱混合細胞癌的首選治療方法。本組10例，1例因身體情況差，肺部轉移，不適合手術治療，改用化療，3個月后死亡；1例12年前發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，在外院行膀胱部分切除，病理診斷為浸潤性高級別尿路上皮細胞癌，術后10年再次復發(fā)，建議患者行全膀胱切除+尿流改道，患者及家屬均不同意，要求行TURBT，術后病理報告為浸潤性高級別尿路上皮細胞癌，部分腺癌及鱗癌，半年后轉移死亡；其余8例均行根治性全膀胱切除術+尿流改道手術，其中1例TURBT術后病理報告為高級別浸潤性尿路上皮細胞癌伴鱗癌而再次行全膀胱切除，至今存活2年以上。2例有淋巴結轉移者生存不足1年，其中1例合并膀胱結石在基層醫(yī)院行膀胱切開取石發(fā)現(xiàn)膀胱腫塊，轉專科醫(yī)院行TURBT，病理報告為膀胱鱗狀細胞癌，后至我院CT檢查顯示為膀胱結石右后側壁占位，累及漿膜外及右側轉囊腺，行根治性全膀胱切除+回腸代膀胱腹壁造瘺術，病理報告為膀胱尿路上皮細胞癌，Ⅱ～Ⅲ級，伴磷化和腺樣分化，浸潤型，大小約為6 cm×5 cm，癌組織廣泛浸潤膀胱肌壁全層至膀胱外脂肪組織，并累及輸精管周圍軟組織，淋巴結3/15個見轉移，該患者術后半年右側盆腔廣泛轉移，不全腸梗阻，8個月后死亡。6例患者生存超過2年以上，1例存活已5年。提示根治性全膀胱切除是本病的最優(yōu)選擇，但應早發(fā)現(xiàn)、早手術。膀胱混合細胞癌術后是否接受放、化療，目前還存有爭議。因為尿路上皮細胞癌、鱗癌、腺癌對放療和化療不敏感，一般術后不主張放療和化療。如果尿路上皮細胞癌混有肉瘤或癌肉瘤為主，術后可行局部放療及化療。治療肉瘤的方案：阿霉素及異環(huán)磷酰胺；治療癌肉瘤的方案：甲氮咪胺；其他治療腫瘤的方案：順鉑、足葉乙甙、環(huán)磷酰胺、阿霉素及紫杉醇等。

由于膀胱混合細胞癌就診時腫瘤大多已侵犯肌層，故預后不良。Perret等[4]報道膀胱混合細胞癌患者就診時83%腫瘤已侵犯肌層。死亡原因絕大多數(shù)為難以控制的原位疾病或局部淋巴結轉移和遠處臟器轉移(包括肺、胸腔、腦、肝、骨)。本組10例，1例肺部轉移，不適合手術，采用化療，半年內(nèi)死亡。2例有淋巴結轉移者均在術后7～8個月出現(xiàn)局部復發(fā)和盆腔淋巴結轉移擴散并癌性腸梗阻死亡。

綜上所述，膀胱混合細胞癌的惡性程度高、進展快、預后差，應重視早期診斷，對伴有尿頻、尿急的膀胱腫瘤患者，在行膀胱鏡檢時，應從多位取材，術前正確診斷并盡早行根治性全膀胱切除+尿流改道術能提高患者生存率。對膀胱結石和膀胱慢性炎癥的患者應給予及時有效的治療，預防腫瘤的發(fā)生。