劉麗萍

（四川省安岳縣第三人民醫(yī)院，四川 資陽 642350）

急性胰腺炎屬于一種“自我消化”的急性炎癥，主要是由于胰酶被異常激活導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，急性胰腺炎分為輕型與重型，重型急性胰腺炎起病急、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，常伴有多器官功能障礙，如得不到及時(shí)有效的治療可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡，由相關(guān)臨床報(bào)告可知，重癥急性胰腺炎患者的死亡率在20%～40%。急性胰腺炎發(fā)病的原因比較復(fù)雜，胰腺血液循環(huán)障礙、十二指腸反流、高脂血癥、酒精中毒等均有可能導(dǎo)致發(fā)病，其中50%～60%急性胰腺炎患者為膽源性胰腺炎。急性胰腺炎通常伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙、壞死、膿腫等，也可能會(huì)引起局部并發(fā)癥，比如假性囊腫，還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功能紊亂，直接影響到患者的生活質(zhì)量及生命安全。中醫(yī)理論中，急性胰腺炎屬于“痹心痛”、“胃痛”、“結(jié)胸”等范疇，多是由于暴飲暴食、外邪侵襲、肝氣郁結(jié)所致，近年來針對(duì)重癥急性胰腺炎患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)進(jìn)行治療取得了較好的效果。本研究以84例重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，分析中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療效果及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近兩年我院收治的重癥急性胰腺炎患者84例作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，其中，男50例，女34例，年齡23～64歲，平均年齡49.6歲；從發(fā)病至入院時(shí)間1 h～5 d，平均入院時(shí)間27.5 h；包括膽源性57例，酒精性12例，十二指腸反應(yīng)7例，高血脂性4例，其它原因?qū)е掳l(fā)病者4例；患者主要癥狀表現(xiàn)：84例患者中58例表現(xiàn)為腹部疼痛，51例表現(xiàn)為腸梗阻或腸鳴音減弱，42例伴有發(fā)熱，19例伴有鞏膜黃染。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均與《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，即經(jīng)B超或CT檢查可見不同程度的胰腺腫大，胰腺四周組織有廣泛滲出、壞死、假性囊腫等；所有患者均有急性胰腺炎、膽道疾病、高脂血癥等病史，伴有臟器功能障礙，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分在8分及以上，重證急性胰腺炎的Ranson標(biāo)準(zhǔn)符合3項(xiàng)及以上，Balthazar CT分級(jí)在Ⅱ級(jí)及以上。年齡大于18歲小于65歲；所有患者均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除入院時(shí)已神志改變、休克、出現(xiàn)急性呼吸窘迫結(jié)合征者；排除合并有嚴(yán)重消化道潰瘍、穿孔、梗阻者；排除半年內(nèi)接受重大消化道手術(shù)者，排除半年內(nèi)手術(shù)感染者或其它原因?qū)е碌母鼓じ腥菊?；排除合并有免疫系統(tǒng)性疾病、獲得性免疫缺陷綜合征者，排除妊娠及哺乳其婦女。按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則將其分為觀察組與對(duì)照組，各42例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用單純的西醫(yī)治療方法，包括液體復(fù)蘇、抗感染治療、胰腺休息療法、營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)重要臟器功能等常規(guī)措施，液體復(fù)蘇治療主要給予患者低流量吸氧，通過補(bǔ)液擴(kuò)容幫助患者維持有效血容量，維持水電解質(zhì)平衡；抗感染治療主要是早期給予足量抗生素，可靜脈滴注3.75 mg/8 h美洛西林舒巴坦；胰腺休息療法可首次靜脈推注40 mg+8 mg/h持續(xù)泵入奧美拉唑進(jìn)行抑酸，首次靜脈推注100 μg善寧，再將600 μg善寧注入42 ml生理鹽水以4 ml/L的劑量持續(xù)泵入，生理鹽水48 mL加烏司他汀40萬U持續(xù)泵入，劑量4 mL/h可起到抑制胰液分泌的作用；營(yíng)養(yǎng)支持治療主要是應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充患者機(jī)體所需能力，患者恢復(fù)胃腸功能后再給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，后根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療劑量。此外，還要根據(jù)患者病情經(jīng)予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛藥物，以緩解患者生理痛苦。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)治療方法，本研究擬用通腑清胰方辨證治療，基本方組成：大黃15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，厚樸15 g，白芍15 g，延胡索15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，烏藥10 g，芒硝10 g，紅藤30 g，地榆30 g，甘草5 g。針對(duì)痛甚者加大延胡索、赤芍、白芍藥量；針對(duì)嘔吐者加用半夏、生姜、竹茹，針對(duì)脹甚者加用木香、枳殼、厚樸，針對(duì)血壓低者加用麥冬、人參等。上述藥物水煎服，每天1劑，分早晚兩次服用。

所有患者均以5天為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者生命體征穩(wěn)定時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間等指標(biāo)。

采用下列效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者經(jīng)過治療所有癥狀均全部消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，B超、CT檢查可見胰腺恢復(fù)正常，未發(fā)生任何并發(fā)癥，評(píng)價(jià)為痊愈；患者經(jīng)過治療所有臨床癥狀、體征均有顯著緩解，血、尿淀粉酶有輕度升高，B超、CT檢查提示胰腺輕度腫大評(píng)價(jià)為有效；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者評(píng)價(jià)為無效。臨床總有效率=痊愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果各指標(biāo)比較

觀察組患者生命體征穩(wěn)定時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果各指標(biāo)比較（±s，d）

表1 兩組治療效果各指標(biāo)比較（±s，d）

組別 n 生命體征穩(wěn)定時(shí)間 癥狀改善時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 ICU住院時(shí)間對(duì)照組 42 3.56±1.46 3.59±1.34 12.65±3.08 3.01±1.11觀察組 42 5.35±1.26 8.59±1.48 20.57±6.99 6.79±1.32 t 3.946 4.163 5.369 3.182 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床治療有效率比較

觀察組臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床治療有效率比較 [n（%）]

3 討 論

重癥急性胰腺炎發(fā)病急、病情嚴(yán)重、病死率高，會(huì)出現(xiàn)胰腺膿腫、假性囊腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病數(shù)日后則會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、呼吸窘迫綜合征、心臟衰竭等。因此針對(duì)重癥急性胰腺炎患者要及時(shí)治療，以提高治療效果、降低病死率。目前臨床針對(duì)重癥急性胰腺炎的治療以抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、解痙止痛等手段為主，但部分患者由于病情嚴(yán)重，經(jīng)典的常規(guī)治療效果不盡人意，因?yàn)榧毙砸认傺谆颊呖赡艽嬖谀c麻痹、腸壁血運(yùn)障礙等，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)進(jìn)一步破壞患者的腸黏膜屏障，如不及時(shí)糾正腸麻痹則會(huì)阻礙體內(nèi)毒素的及時(shí)排出，再加之排便障礙會(huì)導(dǎo)致菌群移位，最終可能會(huì)引起全消化道水腫，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致功能衰竭。本研究針對(duì)觀察組重癥急性胰腺炎患者的治療以促進(jìn)早期腸道功能的恢復(fù)為主。

在中醫(yī)理論中急性胰腺炎屬“痹心痛”、“胃痛”、“結(jié)胸”的范疇，主要發(fā)病原因由膽道梗阻、飲食不節(jié)、蛔蟲上擾等引起的肝膽功能失調(diào)所致，患者暴飲暴食、酗酒是引發(fā)急性胰腺炎的重要因素，嗜食肥甘厚味傷及脾胃，內(nèi)生濕熱，耗氣傷津，大腸津液虧虛致腑氣無法通降，大便秘結(jié)，胃腸內(nèi)容物逆行向上，故患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心之癥；此外腑氣不通還會(huì)影響到脾胃的運(yùn)化功能，脾胃失降失調(diào)致氣壅于腸內(nèi)，故患者存在腹脹不適等癥狀。由此可見，重癥急性胰腺炎的中醫(yī)治療當(dāng)以通腑泄熱、利濕化瘀為主。本研究中觀察組采用通腑清胰方進(jìn)行辨證治療，方中大黃、芒硝為承氣湯類方劑的重要基礎(chǔ)，其中大黃可清熱解毒、通腑泄下，芒硝則可瀉下、軟堅(jiān)、攻積，二者合用可奏通腑之效；急性胰腺炎多由飲食不節(jié)致使病邪入里侵犯陽明所致，患者出現(xiàn)痞滿脹痛之癥，本研究觀察組所用方劑中，柴胡可疏肝清熱，與黃芩合用可和解少陽，烏藥、延胡索、厚樸則可調(diào)和脾胃，疏肝行氣以促進(jìn)腸道毒素排出；紅藤解毒消癰、白芍柔肝止痛，赤芍、地榆可涼血止血，桃仁可活血化瘀、潤(rùn)腸通便，諸藥合用可加強(qiáng)全方通腑之力。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，大黃具有顯著的抗炎、抗菌、抗氧化效果，且其致瀉作用可及時(shí)排除腸道毒素，減少其對(duì)身體的影響；芒硝則可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，芒硝會(huì)對(duì)腸黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激作用，這種瀉下作用同大黃一樣可及時(shí)排除腸道毒素；除芒硝外，厚樸、烏藥、延胡索等也具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用，而桃仁、赤芍則對(duì)炎性滲出有抑制作用，通過改善機(jī)體微循環(huán)達(dá)到預(yù)防腹腔炎癥后發(fā)生粘連性腸梗阻的治療目標(biāo)。

綜上所述，針對(duì)重癥急性胰腺炎患者采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法臨床效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。