陳 曉

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥理科，江蘇 昆山 215300)

隨著中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢越來越被人們所認識和接受，中藥的應用越來越普及。但由于對中藥認識的局限性，不能正確使用中藥，既影響療效的發(fā)揮，又容易引起不良反應的發(fā)生。與西藥相比，目前中藥臨床應用中存在的不合理問題更嚴重，因此，對中藥的使用進行合理性評價至關重要。目前，中藥處方點評制度是一項全新的制度，尚無國際經(jīng)驗借鑒，國內(nèi)也缺乏必要的標準和經(jīng)驗，屬于起步階段。本研究采用分類匯總的方法，統(tǒng)計昆山市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥飲片處方的使用情況，分析處方用藥的基本規(guī)律及存在的問題，為中藥房管理、中藥飲片處方點評提供參考，促進醫(yī)務人員合理用藥意識和處方質量的提高，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，以減少醫(yī)患矛盾，降低不合理用藥的發(fā)生率。

1 資料與方法

資料來源于2017年8月至2018年7月我院門診中藥飲片處方的全部原始資料，不包括中成藥和配方顆粒處方；同時，剔除協(xié)定處方、外用處方、代茶飲方、膏方及配藥；每月隨機抽取800張中藥飲片處方，共9 600張。采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[1]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：中藥材與飲片卷》(2015年版)[2]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]《處方管理辦法》[4]及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[5]，對處方進行分類匯總，通過Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 患者的年齡分布

9 600張門診中藥飲片處方中，患者年齡5～95歲，平均44.49歲；其中，>30～45歲患者最多，其次為>45～60歲患者，兒童最少，見表1。

表1 9 600張門診中藥飲片處方中患者的年齡分布Tab 1 Age distribution of patients in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.2 門診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室

門診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室見表2；其中，脾胃肝膽科、婦科和名老中醫(yī)門診等3個科室的中藥飲片處方數(shù)遠高于其他科室，合計占中藥飲片總處方數(shù)的63.95%。

表2 門診中藥飲片處方數(shù)排序居前10位的科室Tab 2 Top 10 departments ranked the number of prescriptions for Chinese Herbal Pieces in outpatient department

2.3 中藥飲片處方的劑數(shù)分布

9 600張門診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏絼?shù)1～30劑，平均10.32劑；其中，5～7、11～14劑的處方數(shù)最多，共7 955張(占82.86%)，尤其是7、14劑處方占大多數(shù)，且>7 d用量的處方大多未注明緣由，見表3。

表3 9 600張門診中藥飲片處方的劑數(shù)分布Tab 3 Distribution of prescription dose in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.4 中藥飲片處方的中藥味數(shù)分布

9 600張門診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)2～30味，平均15.24味；其中，開具11～20味中藥的處方最多，共8 105張(占84.43%)，見表4。

表4 9 600張門診中藥飲片處方的中藥味數(shù)分布Tab 4 Distribution of taste in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.5 中藥飲片處方的金額及單劑金額分布

9 600張門診中藥飲片處方中，單張?zhí)幏浇痤~1.28～1 858.28元，平均273.78元；其中，單張?zhí)幏浇痤~>100～200元的處方最多，其次為單張?zhí)幏浇痤~>200～300元的處方，兩者合計5 515張(占57.45%)；由于我院>7 d用量的處方較多，使大金額處方隨之增多，單張?zhí)幏浇痤~>600元的處方共394張(占4.10%)，見表5。處方單劑金額0.13～130.57元，平均26.61元；其中，單劑金額主要集中在>10～40元，共8 437張?zhí)幏?占87.89%)；單劑金額>60元的處方共66張(占0.69%)，可能與其所含貴重藥材、藥味偏多有關，見表6。

表5 9 600張門診中藥飲片處方的金額分布Tab 5 Distribution of cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

表6 9 600張門診中藥飲片處方的單劑金額分布 Tab 6 Distribution of prescriptions in single dosage cost in 9 600 outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.6 中藥飲片處方不合理類型分布

9 600張門診中藥飲片處方中，不合理處方3 552張，處方不合理率為37.00%；不規(guī)范處方占絕大多數(shù)，主要集中在診斷書寫不規(guī)范和用法缺項2個方面；不適宜處方主要包括藥物劑量不適當與存在配伍禁忌，見表7。不合理處方中中藥飲片超劑量使用情況見表8。

表7 中藥飲片處方不合理類型分布Tab 7 Distribution of types of irrational prescriptions of TCM decoction pieces

表8 不合理處方中中藥飲片超劑量使用情況Tab 8 Use of over dosage of TCM decoction pieces in unreasonable prescriptions

3 討論

3.1 門診中藥飲片處方的科室分布

表2顯示，我院門診中藥飲片處方數(shù)排序居前3位的科室為脾胃肝膽科、婦科和名老中醫(yī)門診。脾胃肝膽科為國家臨床重點?？?中醫(yī)專業(yè))建設單位，在繼承孟河馬氏學派的基礎上融合吳門醫(yī)派脾胃病診治的學術思想，積極總結名老中醫(yī)治療脾胃疾病的經(jīng)驗，發(fā)揮地域優(yōu)勢，對脾胃肝膽疾病的診斷、治療有著獨到的方法和經(jīng)驗。近年來，隨著生活節(jié)奏加快，飲食不規(guī)律、工作生活壓力和情志因素等原因導致脾胃病患者越來越多，中醫(yī)藥治療有著獨特的優(yōu)勢，這也是脾胃肝膽科中藥飲片處方數(shù)排序居首位的原因。我院婦科(鄭氏婦科)具有悠久的歷史，為江蘇省中醫(yī)臨床重點專科，以中醫(yī)藥辨證為主治療婦科多種常見疾病及疑難病，臨床經(jīng)驗豐富，深得廣大患者認可。名老中醫(yī)門診為我院老專家門診，是特色科室之一，主要由名老中醫(yī)、退休返聘專家組成，診療水平較高；其中，鄭天如為江蘇省非物質文化遺產(chǎn)——鄭氏婦科第二十九代傳承人，擅長運用“補腎化瘀法”通調(diào)結合治療婦科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥，療效顯著，深得人心，其患者遍及江浙滬地區(qū)，甚至受到諸多外籍人士的信任。

3.2 中藥飲片處方的療程

《處方管理辦法》規(guī)定，門診處方一般不得超過7 d用量，急診處方不得超過3 d用量；對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但須由醫(yī)師注明緣由[6]。由表3可知，單張?zhí)幏絼?shù)>7劑的中藥飲片處方有4 713張(49.10%)，且大多數(shù)未注明理由。對中藥療程自古就有認識，《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載“上品無毒，多服、久服不傷人；中品無毒或有毒，斟酌其宜；下品多毒，不可久服”[7]。此外，在疾病治療過程中，病情發(fā)展變化較快，更需要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、靈活組方的特長。臨床上應按照中藥藥性、《中華人民共和國藥典》等規(guī)定的療程使用中藥，不得隨意服用，應掌握“中病即止”的用藥原則；需長期服藥者，應注意監(jiān)測藥物的毒副作用[8]。

3.3 不規(guī)范處方

依據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的要求，中醫(yī)診斷應包括病名和證型。我院不規(guī)范處方中，臨床診斷書寫不規(guī)范處方占多數(shù)，其中大部分處方無中醫(yī)證型。臨床診斷是藥師判定處方用藥合理性的重要依據(jù)，而辨證施治是中醫(yī)組方的核心。中藥處方用法與用量應包含劑型、服用量、服用次數(shù)、用藥方法和服用要求等內(nèi)容，我院不規(guī)范處方中有很大部分用法缺項。正確地服用中藥有事半功倍之效，反之則影響疾病的治療效果。醫(yī)師開具處方時診斷與用法書寫不規(guī)范，會影響藥師對處方的審核和對患者進行的用藥指導，增加用藥風險。

9 600張門診中藥飲片處方中，對煎煮有特殊要求的中藥而未進行標注的處方占6.16%，表明醫(yī)師未引起足夠重視。中藥有效成分是否能被煎出、溶于水煎液，或者是否在煎出過程中損失、被破壞，關系到中藥的療效[9]。忽視腳注會導致煎法失誤，無法保證藥效與安全。一些特殊中藥，如臨床上常用的黑順片，需要先煎以保證用藥安全；鱉甲、龜甲、牡蠣及紫石英等礦物、介殼類藥物，則需要先煎以使有效成分充分析出。

3.4 超劑量使用中藥飲片

近年來，由于中藥品種變化，與道地藥材的質量相差較多；種植采收環(huán)節(jié)缺乏監(jiān)管；炮制質量下降；儲存保管不當?shù)仍?，中藥處方的劑量呈現(xiàn)越來越大的趨勢，包括一些毒性較大、副作用較多的中藥，以至于難以保證中藥的安全性和有效性[10]。9 600張門診中藥飲片處方中，藥物劑量不適當處方占0.39%，且全部為超劑量使用中藥飲片，一部分為醫(yī)師開具電子處方時操作失誤所致，經(jīng)確認簽字后已修改；另一部分經(jīng)藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師需用此劑量，簽字確認。由表8可見，除一些常用中藥外，一些有小毒的中藥劑量也超出了《中華人民共和國藥典》規(guī)定的日常用劑量。例如，細辛，辛溫，有小毒，《中華人民共和國藥典》中的規(guī)定煎服用量為1～3 g，臨床醫(yī)師超劑量用至9 g。細辛中的揮發(fā)油成分既是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的有效成分，又是引起不良反應的主要物質；在湯劑中大量應用時，適當延長煎煮時間能降解其對人體的毒性[11]。吳茱萸辛熱，有小毒，為治肝寒氣滯諸痛之主藥，《中華人民共和國藥典》中的規(guī)定煎服用量為2～5 g，臨床醫(yī)師超劑量用至9 g。研究結果表明，吳茱萸水提成分在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時會對肝臟產(chǎn)生毒副作用，且呈劑量依賴性[12]；可通過配伍減低毒性，并嚴格遵守“中病即止”的原則，避免長時間用藥?？傊?，對于中藥劑量，要做到既遵古又不墨守成規(guī)，應知常達變，通曉利弊，權衡規(guī)矩，既保證用藥安全，又充分發(fā)揮藥物的作用，提高臨床療效，使其在疾病防治中發(fā)揮更大更準確的效用[13]。

3.5 中藥配伍禁忌

中醫(yī)藥在長期臨床應用實踐中總結形成的以“十八反”“十九畏”為代表的配伍禁忌沿襲至今，對其復雜毒效物質的相互作用在不斷研究和認識中[14-15]。本調(diào)查中，主要存在的配伍禁忌為黑順片與法半夏/姜半夏配伍，黑順片為附子的炮制品，法半夏和姜半夏為半夏的炮制品，兩者雖然通過炮制降低了毒副作用，但仍屬于配伍禁忌。從臨床應用來看，附子與半夏相伍，上能振心陽，去痰濁，通心脈；中能溫脾胃，化痰濕；下能補腎陽，行寒水，雖然古有相反之忌，但未發(fā)現(xiàn)任何毒性反應[16]。實驗研究結果表明，附子的主要毒性物質雙酯型二萜生物堿經(jīng)炮制與久煎后水解，生半夏經(jīng)不同方法炮制后對雙酯型生物堿水解的抑制作用不同，法半夏減毒作用最強[17]。臨床藥師認為，在明確適應證的前提下，首先應確認2藥的炮制情況，并且先煎黑順片以減毒，充分考慮潛在的醫(yī)療風險。

綜上所述，作為中醫(yī)院，中藥飲片是我院門診患者的主要藥物治療手段之一，也是臨床藥師處方點評工作的重點。為提高中藥飲片處方質量，醫(yī)院應建立處方書寫考核制度，強調(diào)處方書寫規(guī)范化，提高處方合理率；醫(yī)師、藥師應注重學習，提升業(yè)務水平，促進合理用藥；同時，藥師應與醫(yī)師加強溝通，對有疑問的處方及時處理，保障醫(yī)療安全，應對患者進行詳細的藥學服務，以提高用藥依從性?？傊?，實施處方點評，有利于發(fā)揮醫(yī)務人員在藥物使用過程中的作用與責任感，有利于提高合理用藥水平，減少藥品不良反應的發(fā)生，有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務人員的信任度，構建和諧的醫(yī)患關系。