屈文倩，田梅梅

（1上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海，200092；2上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，上海，200062；3同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，上海，200072）

癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）目前被認(rèn)為是癌癥及抗癌治療中最常見(jiàn)且最具破壞性的副作用，在治療結(jié)束數(shù)月甚至數(shù)年后依然存在［1］。在兒科癌癥人群中35.6%～93%受CRF的影響［2-3］，接受化療的患兒疲乏程度更高［4］。被兒童和青少年一致認(rèn)為是與癌癥及其治療相關(guān)的最持久、最不舒服和最緊張的癥狀之一［5］，對(duì)患兒生命質(zhì)量造成較大的威脅，同時(shí)對(duì)患兒的社交、學(xué)校生活、情緒以及與同伴的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）研究表明［6］，在治療期、長(zhǎng)期隨訪、癌癥終末期，針對(duì)CRF的干預(yù)措施主要分為藥物和非藥物干預(yù)。國(guó)外常見(jiàn)的干預(yù)藥物主要包括中樞興奮劑、促紅細(xì)胞生成素、皮質(zhì)醇、抗抑郁藥等，而國(guó)內(nèi)主要集中于中藥干預(yù)［7］。目前，非藥物干預(yù)主要包括：運(yùn)動(dòng)療法，心理社會(huì)干預(yù)（認(rèn)知行為療法、壓力管理），補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)策略（按摩療法、指壓療法、康復(fù)性撫觸），健康教育等［1］。非藥物干預(yù)有助于緩解兒童CRF引起的身心痛苦［8］。美國(guó)、加拿大護(hù)理協(xié)會(huì)和NCCN管理疲乏的最佳實(shí)踐指南提出，提供非藥物干預(yù)是護(hù)理工作的范疇之一［9］。雖然關(guān)于非藥物干預(yù)已在成人臨床CRF癥狀的管理中得到廣泛的應(yīng)用，但與之相比，對(duì)于兒童在這一方面的有效性知之甚少。因此，現(xiàn)將非藥物干預(yù)在兒童CRF中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，評(píng)價(jià)非藥物干預(yù)措施在緩解兒童CRF的應(yīng)用效果，以期為臨床CRF的有效管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 兒童CRF的特征

NCCN在“癌癥相關(guān)性疲乏實(shí)踐指南”［10］中將疲乏列為癌癥病人的第6大生命體征，并指出CRF是一種令人痛苦的、持續(xù)的，與癌癥或癌癥治療有關(guān)的軀體、情感和認(rèn)知的疲乏或筋疲力盡的主觀感受，與最近的活動(dòng)不成比例，日常生活及功能也受到影響。HINDS等［11］發(fā)現(xiàn)不同年齡段的兒童對(duì)CRF的感受也略有區(qū)別：7～12歲的兒童偏重于軀體感覺(jué)的變化；而13～18歲的青少年則更偏重于精神方面的疲乏，主要是情感的改變，與兒童生長(zhǎng)發(fā)育水平有關(guān)。由于兒童這一群體的特殊性，其可能無(wú)法表達(dá)對(duì)治療副作用的感受，年齡較小的患兒可能無(wú)法告訴父母他們的體力或日?；顒?dòng)的變化，較大患兒可能因癌癥治療而接受體能下降和疲乏［12］。因此，在兒童CRF的管理方面，需要給予特別關(guān)注。然而，目前大多數(shù)研究都集中在成人CRF管理中，由于成人和兒童在生理和心理或情感上存在顯著差異，如將成人研究的相關(guān)結(jié)論直接運(yùn)用到兒童癌癥人群中顯然是不合適的。因此，嚴(yán)格評(píng)估非藥物干預(yù)措施在管理兒童CRF方面的有效性十分必要。

2 兒童CRF的非藥物干預(yù)

2.1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)曾是疲乏的禁忌，但近年研究表明運(yùn)動(dòng)卻是緩解疲乏最有效、最常用的非藥物干預(yù)措施［13］。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員指出，運(yùn)動(dòng)是目前為止經(jīng)Ⅰ級(jí)證據(jù)證明的有效干預(yù)措施［14］。目前，運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、舞蹈、瑜伽等）、抗阻力運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。YEH等［15］對(duì)22名癌癥患兒實(shí)施了一項(xiàng)為期6周的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)（每周3d，每次30min，包括5min熱身，25min有氧運(yùn)動(dòng)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患兒總體疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這表明家庭有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解CRF是可行的。HOOKE等［16］在16名急性白血病患兒中開(kāi)展一項(xiàng)為期3d的體育活動(dòng)，治療師根據(jù)患者基線量身定制每周運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并讓與患兒及父母參與目標(biāo)的制訂，研究中使用健康追蹤器進(jìn)行計(jì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)步數(shù)多的患兒的疲乏程度越低。另一個(gè)研究小組為23名癌癥患兒提供了運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每周在固定式自行車測(cè)力計(jì)上使用多種運(yùn)動(dòng)器材鍛煉3次，結(jié)果也證明運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解兒童CRF的有效性［17］。然而，目前還沒(méi)有確定減少兒童CRF所需的運(yùn)動(dòng)劑量。

2.2 社會(huì)心理干預(yù)

2.2.1 認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是通過(guò)影響患者的思維來(lái)促進(jìn)行為改變的一種方法。EKTI等［18］讓住院期間接受化療的兒童從事分散注意力的活動(dòng)，例如畫(huà)畫(huà)、閱讀、音樂(lè)、減少白天（通常是下午）的睡眠時(shí)間，避免在晚上叫醒孩子，結(jié)果顯示參與干預(yù)的兒童的疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組。然而該項(xiàng)研究存在干預(yù)時(shí)間短、參與者不致盲、樣本量小的缺陷。因此，為確定認(rèn)知行為對(duì)兒童CRF的干預(yù)的有效性仍需進(jìn)一步的研究。

2.2.2 壓力管理目前，CRF的影響因素尚未完全確定，但最近研究表明［19］，壓力是影響CRF的發(fā)展、強(qiáng)度和潛伏期的主要因素之一。疲乏適應(yīng)模型（the fatigue adaptation model，F(xiàn)AM）提供了壓力和疲乏之間相關(guān)聯(lián)的理論基礎(chǔ)，將壓力視為疲乏發(fā)展的關(guān)鍵因素，并認(rèn)為疲乏是一種壓力反應(yīng)［20］。目前，使用各種干預(yù)措施對(duì)癌癥患者進(jìn)行壓力管理已作為緩解患者CFR的一種有效方法［21］。KEMPER等［22］采用前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估音樂(lè)治療對(duì)兒科腫瘤門診患兒壓力的影響，通過(guò)2次干預(yù)（1次音樂(lè)+休息，1次僅休息），結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療對(duì)緩解患兒壓力有較顯著的效果。AKDENIZ等［23］通過(guò)游戲的形式對(duì)住院的癌癥患兒及家長(zhǎng)提供心理支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)游戲是一種有效的緩解患兒壓力的方法，增加了住院患兒日?；顒?dòng)，減少了治療期間的枯燥無(wú)聊，同時(shí)減輕患兒的CRF。雖然，壓力管理在兒童癌癥患兒中研究較少，但也證明了合適的干預(yù)有助于緩解兒童的CRF。

2.3 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)策略

2.3.1 按摩療法按摩療法一直是兒童癌癥患者最常用的補(bǔ)充療法之一［24］。MEHLING等［25］進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在整個(gè)住院期間為造血細(xì)胞移植兒童提供每周3次按摩，父母接受培訓(xùn)，并根據(jù)需要提供額外的穴位按摩。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒在疼痛、惡心、疲乏等方面的評(píng)分均低于對(duì)照組。POST-WHITE等［26］為探討按摩療法在減少兒童癌癥相關(guān)癥狀方面的可行性進(jìn)行了一項(xiàng)RCT研究，由一名專業(yè)治療師對(duì)患兒進(jìn)行每周4次的按摩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒心率、呼吸頻率、疼痛、焦慮在干預(yù)后顯著降低，但疲乏評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著變化。另外兩項(xiàng)研究也表明按摩治療對(duì)緩解CRF沒(méi)有顯著效果［27-28］。雖然，這些研究的結(jié)果更為中性，但患兒報(bào)告在按摩后感覺(jué)更放松，睡眠更好，而且父母對(duì)按摩干預(yù)的滿意度很高［27，29］。因此，未來(lái)研究需要更長(zhǎng)的干預(yù)周期，更大的樣本量，用來(lái)確定按摩對(duì)兒童CRF的干預(yù)效果，尤其是在癌癥相關(guān)癥狀管理中已取得良好效果的干預(yù)方法。

2.3.2 指壓療法YEH等［30］對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行了耳穴穴位貼壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可顯著減輕患者疲乏、疼痛和睡眠紊亂的癥狀群。ZICK等［31］研究表明，放松穴位或刺激穴位按壓的患者的疲乏有明顯的緩解。一項(xiàng)針對(duì)于兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的研究發(fā)現(xiàn)，指壓療法對(duì)減輕兒童CRF有顯著的效果。然而，這項(xiàng)研究只評(píng)估了干預(yù)結(jié)束后的效果，沒(méi)有對(duì)其長(zhǎng)期作用進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)［32］。目前，由于該干預(yù)方法在兒童癌癥患者中的研究較少，為證實(shí)其有效性，仍需要進(jìn)一步探討。

2.3.3 康復(fù)性撫觸康復(fù)性撫觸（healing touch，HT）是一種非侵入性生物療法，雖然作用機(jī)制尚不清楚，但在兒科醫(yī)院中已廣泛使用，通常被用作輔助療法以減輕患兒壓力，焦慮和疼痛［33］。WONG等［34］對(duì)9名癌癥患兒實(shí)施為期2個(gè)月隨機(jī)前瞻性研究，患兒每天進(jìn)行一次HT治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HT治療后患兒在疼痛、壓力和疲乏方面的評(píng)分均明顯下降，此外，患兒對(duì)HT很感興趣。盡管樣本量小，但論證了HT在緩解兒童CRF的可行性。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步明確HT用來(lái)治療兒童CRF的最佳時(shí)間和頻率。

2.3.4 其他最近，針灸療法和氣功療法已被成功用于減輕成人慢性疲乏綜合癥和癌癥患者疲乏［35-36］。國(guó)內(nèi)學(xué)者于明薇等［37］報(bào)道采用針灸治療的72例中度以上疲乏的康復(fù)期乳腺癌患者，在干預(yù)后患者疲乏評(píng)分、感覺(jué)維度等都優(yōu)于治療前。不過(guò)，需要考慮的是該干預(yù)是否適用于兒童。運(yùn)動(dòng)療法、HT、按摩療法、指壓療法等似乎已足夠用來(lái)管理CRF。但對(duì)于針灸，盡管發(fā)現(xiàn)了一些有效和低風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，但針刺疼痛可能是一種副作用［38］，而且一旦不確定針灸的作用機(jī)制，患者就會(huì)更加關(guān)注針灸過(guò)程的安全性。

2.4 健康教育

在健康教育方面，護(hù)士處于衛(wèi)生保健管理的前沿。EKTI等［18］對(duì)60名7～12歲接受化療的癌癥兒童進(jìn)行RCT研究以確定健康教育對(duì)CRF影響。在實(shí)驗(yàn)組化療第7～10天后，對(duì)其進(jìn)行每天45～60min為期1周的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)措施包括：告知與化療相關(guān)的疲乏知識(shí)，提供自行編寫(xiě)的疲乏手冊(cè)等。結(jié)果表明，護(hù)士實(shí)施適當(dāng)?shù)慕】到逃梢詼p少兒童的CRF。此外，AKDENIZ等［23］對(duì)80名患有癌癥患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，制訂應(yīng)對(duì)疲勞訓(xùn)練的5個(gè)模塊，每個(gè)教育模塊包括一個(gè)或兩個(gè)45min的課程，對(duì)父母和子女進(jìn)行分開(kāi)教育，教育過(guò)程中使用角色扮演、游戲和展板形式。結(jié)果顯示，兒科護(hù)士對(duì)疲乏相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教育對(duì)兒童及其父母管理CRF有著積極影響。

3 討論

雖然CRF管理是一個(gè)多步驟、復(fù)雜的過(guò)程，但目前關(guān)于這方面研究在不斷增加，這說(shuō)明了研究者們?cè)谂ふ遗c傳統(tǒng)療法相結(jié)合的新的醫(yī)療保健證據(jù)和策略來(lái)緩解CRF，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。卜秀青等［39］指出，在針對(duì)兒童的研究中應(yīng)采用與患兒年齡相符的有效可靠的疲乏測(cè)量工具，將有助于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確的評(píng)估患兒疲乏情況，從而采用針對(duì)性的干預(yù)方法。研究表明［40］，干預(yù)方法可以根據(jù)患者所處的治療階段進(jìn)行調(diào)整，并可能呈現(xiàn)不同的結(jié)果。且不同的診斷和治療類型會(huì)影響兒童CRF水平。過(guò)去，研究人員曾經(jīng)相信反復(fù)的干預(yù)會(huì)促進(jìn)持續(xù)的累積效應(yīng)。如今，已經(jīng)證明基于個(gè)人的遺傳結(jié)構(gòu)，不同劑量的干預(yù)可能導(dǎo)致生物行為結(jié)果的改變［41］。這意味著，不僅要證明干預(yù)措施的有效性，而且要根據(jù)預(yù)期效果調(diào)整推薦劑量，因?yàn)檫@些因素均會(huì)對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響。

影響癌癥兒童運(yùn)動(dòng)的因素包括：疾病的階段、年齡、運(yùn)動(dòng)的類型、地點(diǎn)，尤其是為了更好的依從性父母執(zhí)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的觀點(diǎn)和動(dòng)機(jī)［15］。研究者發(fā)現(xiàn)在涉及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的研究中，有時(shí)很難讓兒童與其父母積極完成一項(xiàng)以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，一方面可能是因?yàn)楦叨缺Ｗo(hù)的環(huán)境，另一方面可能是兒童認(rèn)為運(yùn)動(dòng)枯燥無(wú)聊［42］。此外，與癌癥相關(guān)的癥狀會(huì)降低兒童參與運(yùn)動(dòng)的意愿，而且對(duì)于發(fā)育期的兒童，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)反而可能會(huì)增加疲乏。然而，目前還沒(méi)有確定減少疲乏所需的運(yùn)動(dòng)劑量。因此，設(shè)計(jì)有趣的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法以提高兒童的依從性，對(duì)提高干預(yù)措施的有效性非常重要。無(wú)論在醫(yī)院、社區(qū)或家庭開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，都需有專門的人員或父母進(jìn)行監(jiān)督，以確保運(yùn)動(dòng)按計(jì)劃執(zhí)行。

護(hù)理在兒童癥狀的管理方面具有重要作用，護(hù)士因其批判性思維和接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)以及為患者提供不間斷的護(hù)理而發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用［43］。PATTER SON等［44］在綜述中闡明，護(hù)士不僅參與到緩解CRF的各項(xiàng)干預(yù)研究中來(lái)，而且能夠獨(dú)立實(shí)施多種非藥物干預(yù)包括，心理護(hù)理、健康教育、針灸、能量保持和運(yùn)動(dòng)的管理等。因此，有研究表明，護(hù)士不僅是對(duì)患兒進(jìn)行教育的最合適的角色，而且是為癌癥患兒提供緩解心理壓力和CRF方法的理想人選［45］。

4 展望

綜上所述，兒童疲乏管理的非藥物干預(yù)僅限于運(yùn)動(dòng)療法，心理社會(huì)干預(yù)，補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)策略，健康教育等。目前，還沒(méi)有確定管理CRF的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要呼吁更多的研究者關(guān)注到CRF的管理中來(lái)。由于大多數(shù)用于管理兒童CRF的非藥物干預(yù)主要是運(yùn)動(dòng)干預(yù)，未來(lái)研究還應(yīng)該更多關(guān)注和證實(shí)其他干預(yù)方法的有效性。在進(jìn)行研究時(shí)，還應(yīng)該考慮研究對(duì)象的年齡、性別、身體、心理狀況、疾病階段和日?；顒?dòng)量等多種因素的影響。此外，規(guī)范干預(yù)方案（例如，頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和類型等），并應(yīng)將把研究對(duì)象對(duì)干預(yù)措施的依從性考慮在內(nèi)。在測(cè)量工具選擇上，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)定義和標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具，便于對(duì)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析。因此，未來(lái)的研究亟需在更大規(guī)模上進(jìn)行更嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)，以加快形成統(tǒng)一、廣泛認(rèn)可的有效的管理兒童CRF標(biāo)準(zhǔn)。