鄭真真

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院，北京 100732)

健康在人類發(fā)展中占有重要位置。而女性健康往往不僅與發(fā)展密切相關(guān)，也反映了一個(gè)社會(huì)的性別平等狀況，不少國(guó)際發(fā)展議題中都包括與女性健康有關(guān)的內(nèi)容，如聯(lián)合國(guó)提出的千年發(fā)展目標(biāo)和2030年可持續(xù)發(fā)展議程中的孕產(chǎn)健康和生殖健康等內(nèi)容。在有關(guān)性別平等的各種國(guó)際指標(biāo)體系中，大多也包括了健康指標(biāo)，如健康預(yù)期壽命的男女差距等。中國(guó)一向?qū)⒔】底鳛閶D女發(fā)展監(jiān)測(cè)和評(píng)估的內(nèi)容之一。女性的健康不僅與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康事業(yè)發(fā)展有關(guān)，也受到諸多社會(huì)文化或制度因素的影響，在具有明顯性別偏見的社會(huì)中或性別不平等的情況下，女性往往在健康狀況改善和健康服務(wù)利用方面處于不利地位；在快速發(fā)展階段，健康促進(jìn)的成果也會(huì)因男女兩性受益不平等而存在性別差距?？梢哉f，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和公共政策會(huì)影響女性，同時(shí)女性的健康也是反映發(fā)展和性別平等的重要方面。

中國(guó)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展之后，已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，2020年中國(guó)將消除絕對(duì)貧困，全面進(jìn)入小康社會(huì)，在健康方面，一些在發(fā)展階段初期的重要問題已經(jīng)基本解決，但也同時(shí)存在發(fā)展進(jìn)程中的問題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的新挑戰(zhàn)，而一些新出現(xiàn)的問題尚未引起足夠重視。在這樣一個(gè)過渡階段，有必要回顧和思考現(xiàn)有婦女健康指標(biāo)在中國(guó)目前發(fā)展階段的適用性，分析這些指標(biāo)的局限和問題，探討能夠有效評(píng)價(jià)中國(guó)發(fā)展和變化的指標(biāo)。

本文首先回顧國(guó)內(nèi)外較為常見的性別與健康相關(guān)指標(biāo)，然后提出構(gòu)建婦女健康指標(biāo)的思路與框架，在此基礎(chǔ)上提出既與國(guó)際接軌也能滿足現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)需求的婦女健康宏觀指標(biāo)建議，以及與之相應(yīng)的個(gè)體層面的婦女健康評(píng)價(jià)，并討論在婦女健康評(píng)價(jià)方面宏觀指標(biāo)與微觀分析結(jié)合的重要性，希望在這方面引起更為廣泛和深入的討論。

一、現(xiàn)有相關(guān)指標(biāo)回顧

(一)國(guó)際發(fā)展目標(biāo)中與性別平等和婦女健康相關(guān)的指標(biāo)

聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署(UNDP)提出的人類發(fā)展指數(shù)中與健康相關(guān)的指標(biāo)是出生預(yù)期壽命。雖然在構(gòu)建人類發(fā)展指數(shù)時(shí)沒有分性別，但UNDP進(jìn)一步提出了性別發(fā)展指數(shù)(GDI)，對(duì)人類發(fā)展指數(shù)的健康、教育、經(jīng)濟(jì)三個(gè)指標(biāo)分性別統(tǒng)計(jì)后合成該指數(shù)(1)UNDP在相關(guān)技術(shù)文件中對(duì)指標(biāo)估計(jì)和指數(shù)合成方法有詳細(xì)的介紹，詳見：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018。。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的全球兒童狀況基本指標(biāo)中，對(duì)新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率以及出生預(yù)期壽命都是分性別統(tǒng)計(jì)的(2)參見https：//www.unicef.org/chinese/sowc2017/。。

在國(guó)際組織提出的不少發(fā)展目標(biāo)中，都納入了與女性健康相關(guān)的指標(biāo)。聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)將增進(jìn)孕產(chǎn)健康列為八大目標(biāo)之一，具體目標(biāo)5A為1990年至2015年間將孕產(chǎn)婦死亡率降低四分之三(3)中國(guó)的全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的88.8/10萬下降至2013年的23.2/10萬，降低了73.9%，提前實(shí)現(xiàn)了千年發(fā)展目標(biāo)。參見UNDP中國(guó)網(wǎng)：改善孕產(chǎn)婦保健目標(biāo)進(jìn)展情況，http：//www.cn.undp.org/content/china/zh/home/mdgoverview/overview/mdg5/。，目標(biāo)5B為到2015年實(shí)現(xiàn)普遍享有生殖保健，避孕率、未滿足的避孕需求和未成年人生育率都是該目標(biāo)之下的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

聯(lián)合國(guó)于2015年通過的《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》中，有關(guān)健康的目標(biāo)3和有關(guān)性別平等的目標(biāo)5，包括多項(xiàng)與女性健康有關(guān)的具體目標(biāo)，涉及到孕產(chǎn)保健、性健康和生殖健康、滿足計(jì)劃生育服務(wù)需求、消除基于性別的暴力以及針對(duì)婦女的有害做法等內(nèi)容(4)參見聯(lián)合國(guó)《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》，2015年通過，https：//www.un.org/sustainabledevelopment/zh/。。具體目標(biāo)如：

·3.1：到2030年，全球孕產(chǎn)婦每10萬例活產(chǎn)的死亡率降至70人以下。

·3.2：到2030年，消除新生兒和5歲以下兒童可預(yù)防的死亡，各國(guó)爭(zhēng)取將新生兒死亡率至少降至12‰，5歲以下兒童死亡率至少降至25‰。

·3.7：到2030年，確保性健康和生殖健康保健服務(wù)的普及，包括計(jì)劃生育、信息獲取和教育，將生殖健康納入國(guó)家戰(zhàn)略和方案。

·5.6：根據(jù)《國(guó)際人口與發(fā)展會(huì)議行動(dòng)綱領(lǐng)》《北京行動(dòng)綱領(lǐng)》及其歷次審查會(huì)議的成果文件，確保普遍享有性和生殖健康以及生殖權(quán)利。

在以上與婦女和健康有關(guān)的指標(biāo)中，千年發(fā)展目標(biāo)的重點(diǎn)顯然是在發(fā)展和生存階段。雖然與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)孕產(chǎn)健康水平還有較大的提升空間，但主要優(yōu)先問題與發(fā)展初期不同。中國(guó)的青少年生育率一直處于較低水平，從未超過10‰。中國(guó)的避孕率長(zhǎng)期居全球之首，未滿足的計(jì)劃生育服務(wù)需求總體來說也一向在極低水平?？偟膩碚f，國(guó)際發(fā)展目標(biāo)中與性別平等和婦女健康相關(guān)的不少指標(biāo)，對(duì)當(dāng)前中國(guó)的變化和需要改善的問題缺乏敏感性和針對(duì)性。

(二)國(guó)際性別平等評(píng)價(jià)指數(shù)中與健康相關(guān)的指標(biāo)

聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署于2010年提出一套性別不公平指數(shù)(Gender Inequality Index)，其中與健康相關(guān)的指標(biāo)有孕產(chǎn)婦死亡率和未成年人生育率(5)參見United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。；在相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的收集中還包括了避孕率、至少一次產(chǎn)前檢查比例、醫(yī)護(hù)人員接生比例。世界經(jīng)濟(jì)論壇提出的性別差距指數(shù)(Gender Gap Index)，與健康相關(guān)的指標(biāo)為分性別健康預(yù)期壽命和出生性別比(6)參見World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。歐盟提出的性別平等指數(shù)(Gender Equality Index)中的健康部分，包括了健康狀況和服務(wù)獲得兩類內(nèi)容，分別由分性別的自評(píng)健康、出生預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命和未滿足的醫(yī)療需求以及未滿足的牙醫(yī)需求組成(7)參見Anne Laure Humbert，，Nicole Oetke和Merle Paats的Gender Equality Index 2015：measuring gender equality in the European Union 2005—2012， European Institute for Gender Equality，2015年。。

聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署提出的孕產(chǎn)婦死亡率和未成年人生育率與發(fā)展目標(biāo)中的健康目標(biāo)相同，而歐盟提出的健康指標(biāo)顯然更適合發(fā)達(dá)國(guó)家。性別差距指數(shù)每年發(fā)布，影響較大，且根據(jù)這套指數(shù)計(jì)算，中國(guó)在世界的排名相當(dāng)靠后，在此值得專門分析一下。

全球性別差距評(píng)價(jià)指數(shù)由經(jīng)濟(jì)參與、教育、健康與生存、政治權(quán)能四個(gè)方面的綜合指數(shù)組成。世界經(jīng)濟(jì)論壇發(fā)布的2018年全球性別差距報(bào)告中，中國(guó)在149個(gè)國(guó)家中排名103。導(dǎo)致中國(guó)排名靠后的是教育(排名111)和健康與生存(排名149)。健康與生存的性別差距指數(shù)應(yīng)用了兩個(gè)指標(biāo)，即出生性別比和健康預(yù)期壽命的女男比值。這個(gè)綜合指數(shù)的構(gòu)建與兩個(gè)指標(biāo)選擇的理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)有效性均值得商榷。

首先，從經(jīng)濟(jì)參與、教育、健康與生存、政治權(quán)能四個(gè)綜合指數(shù)的年度變化來看，健康指數(shù)是分布最為集中、變化幅度最小的。各指數(shù)在2006至2018年間的變化范圍分別是：經(jīng)濟(jì)參與從26%上升到92%；教育從57%上升到100%；政治權(quán)能的綜合指數(shù)在2006年數(shù)值最低，為14%，但也是各綜合指數(shù)中改善最為顯著的，至2018年上升到67%；而健康與生存指數(shù)在2006年已經(jīng)高達(dá)91%，多年來一直是小幅度波動(dòng)，至2018年達(dá)到98%(8)參見World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。前三項(xiàng)指數(shù)隨著年代的推進(jìn)在不斷提升，健康指數(shù)的變化范圍最小，且多年來相當(dāng)穩(wěn)定，沒有明顯變化。這一方面意味著該指數(shù)本身在統(tǒng)計(jì)意義上來說已經(jīng)缺乏敏感性，難以衡量可能存在的差異和變化；另一方面也意味著指數(shù)的任何微小變動(dòng)都會(huì)對(duì)一個(gè)國(guó)家的排名產(chǎn)生影響。

其次，再分別看健康與生存方面的兩個(gè)指標(biāo)。由于幾乎所有國(guó)家的女性健康預(yù)期壽命都高于男性(除科威特、不丹和巴林外)，且出生性別比在計(jì)算指數(shù)時(shí)權(quán)重占0.693，因而各國(guó)之間健康與生存指數(shù)的差別主要取決于出生性別比。這也就不難理解為什么出生性別比偏高的國(guó)家都在健康與生存指數(shù)上排名靠后(如亞美尼亞、阿塞拜疆、印度、越南等)。出生性別比失衡是中國(guó)多年存在且未能有效解決的問題。其長(zhǎng)期高居世界首位，盡管近年來有回落的趨勢(shì)，但離正常范圍還有很大差距。根據(jù)這種計(jì)算方法，中國(guó)的健康指數(shù)在全球排名必然墊底。

世界經(jīng)濟(jì)論壇選擇的指標(biāo)和指數(shù)的綜合方法不過是一家之言，角度不同、理由不同、選擇指標(biāo)和綜合算法不同，就可能算出不同的指數(shù)，得到不同的結(jié)果。我們需要對(duì)這種指標(biāo)選取和指數(shù)綜合方法進(jìn)行具體分析，考察這種評(píng)價(jià)在多大程度上能科學(xué)地反映性別平等差距。例如，在發(fā)展目標(biāo)中常用的孕產(chǎn)婦死亡率這個(gè)健康指標(biāo)，具有明確的方向，即孕產(chǎn)婦死亡率越低越好，而且針對(duì)女性特有的健康問題。而健康預(yù)期壽命的方向性差，并不是男女差距越大越好，在全球女性健康預(yù)期壽命普遍高于男性的情況下，這個(gè)指標(biāo)缺乏對(duì)男女平等的評(píng)價(jià)意義。出生性別比失衡都是出現(xiàn)在生育率較低的地區(qū)，即生育數(shù)量的擠壓是出生性別比失衡的前提之一，而在生育率高于更替水平的地區(qū)，即使存在性別偏好和生男需求，出生性別比也并不一定會(huì)升高，因?yàn)榭梢酝ㄟ^多生孩子滿足需求。盡管與1990年相比，全球平均總和生育率已經(jīng)從3.2降到2.5，但撒哈拉以南非洲的平均水平仍在4.6，北非和西亞為2.9(9)參見United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects 2019：highlights， United Nations，2019年，https：//population.un.org/wpp。，中國(guó)的總和生育率則已經(jīng)長(zhǎng)期處在不到1.7的低水平。在生育率存在較大差距的情況下，這個(gè)指標(biāo)并不能有效地反映性別平等狀況，更不適宜對(duì)處于不同生育水平的地區(qū)直接進(jìn)行比較。

(三)中國(guó)的性別平等與健康相關(guān)指標(biāo)

婦女健康一向是中國(guó)婦女發(fā)展綱要中的重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估內(nèi)容，這部分所涉及的內(nèi)容包括：出生預(yù)期壽命，孕產(chǎn)婦死亡率，常見病篩查，HIV/STDs控制，降低孕產(chǎn)貧血，提高心理健康知識(shí)，保障避孕節(jié)育知情選擇權(quán)，減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率(10)參見中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院的《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》，2011年。。中國(guó)性別平等與婦女發(fā)展指標(biāo)研究與應(yīng)用課題組[1]于2008年提出一套中國(guó)性別平等與婦女發(fā)展綜合指數(shù)，其中有關(guān)生命安全和健康服務(wù)的指標(biāo)包括：孕產(chǎn)婦死亡率、出生性別比、嬰兒及5歲以下兒童死亡率、住院分娩率、婦科病檢查率。從這些指標(biāo)內(nèi)容可以看出，國(guó)內(nèi)提出的性別平等與婦女健康指標(biāo)既包括國(guó)際常用指標(biāo)，如孕產(chǎn)婦死亡率、出生預(yù)期壽命，也包括對(duì)中國(guó)發(fā)展階段極為重要的服務(wù)提供方面的內(nèi)容，如有關(guān)生殖健康和計(jì)劃生育的內(nèi)容以及婦科病篩查。

回顧現(xiàn)有與婦女健康相關(guān)的指標(biāo)，有些指標(biāo)在不同體系中出現(xiàn)并長(zhǎng)期使用，如孕產(chǎn)婦死亡率；有些指標(biāo)具有特定發(fā)展階段的特點(diǎn)，如以死亡結(jié)果為主的測(cè)量反映了發(fā)展初期和發(fā)展中階段的問題，與服務(wù)獲得相關(guān)的測(cè)量則更適用于社會(huì)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的社會(huì)。但是在目前應(yīng)用的指標(biāo)中還是存在一定局限，例如孕產(chǎn)健康占了較大比重，對(duì)女性生命周期其他階段的關(guān)注不足。更值得注意的是，現(xiàn)有相關(guān)指標(biāo)對(duì)中國(guó)社會(huì)中與性別平等和婦女健康相關(guān)的重要內(nèi)容和變化缺乏敏感性，難以有效反映這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展或問題。因此，有必要在這方面加強(qiáng)分析和研究，引起更多關(guān)注和討論，探討適合中國(guó)發(fā)展階段的性別平等和婦女健康評(píng)價(jià)指標(biāo)。

二、研究思路與框架

本文提出以發(fā)展和賦權(quán)為框架分析女性健康問題，考慮女性全生命周期不同時(shí)期的健康風(fēng)險(xiǎn)和性別不平等，選擇和構(gòu)建適合中國(guó)目前發(fā)展階段的婦女健康評(píng)價(jià)指標(biāo)。

聯(lián)合國(guó)人口基金前執(zhí)行主任薩迪克博士曾在回顧國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)20周年的講話中，呼吁將婦女的生殖健康視為人權(quán)的一部分，從賦權(quán)和性別平等出發(fā)將其列入優(yōu)先考慮的公共政策領(lǐng)域，并建議性與生殖健康工作應(yīng)當(dāng)超越婦幼保健模式，阻止這方面的公共政策和投入進(jìn)一步倒退和下滑，確保所有兒童都接受關(guān)于性與生殖健康的教育，并建議男性參與共同承擔(dān)責(zé)任[2]。她的觀點(diǎn)和建議對(duì)構(gòu)建婦女健康指標(biāo)具有啟示意義。

將婦女健康視為一種人權(quán)，可以從賦權(quán)的角度將健康促進(jìn)視為賦權(quán)過程[3]，即通過政府和相關(guān)部門提供資源和服務(wù)，同時(shí)增強(qiáng)個(gè)人意識(shí)和能動(dòng)性，使個(gè)體能夠具有足夠的自主決策與選擇能力來利用這些資源和服務(wù)，采取有利于健康的行動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生積極的結(jié)果或影響。賦權(quán)過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都是可測(cè)量的。中國(guó)的性別平等與健康相關(guān)指標(biāo)中即含有服務(wù)資源和決策過程的內(nèi)容，如常見病篩查、提高心理健康知識(shí)水平、保障避孕節(jié)育知情選擇權(quán)等。

從發(fā)展的視角看健康問題，健康是人力資本的主要內(nèi)容之一，其既與宏觀的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相關(guān)，亦影響個(gè)人發(fā)展能力和家庭功能，并與脫貧密切相關(guān)。從發(fā)展和賦權(quán)的視角看婦女與健康，有助于超越孕產(chǎn)保健或醫(yī)療衛(wèi)生的局限，促進(jìn)政府各部門、公民社會(huì)組織、私營(yíng)部門的通力合作和全社會(huì)的參與，有效提供資源或服務(wù)，增強(qiáng)婦女健康意識(shí)和知識(shí)，促進(jìn)婦女的決策和選擇能力，目的是使婦女能夠自主、自愿地采取有利于健康的行動(dòng)，最終目標(biāo)是增進(jìn)全體婦女的健康。

在發(fā)展和變革的進(jìn)程中，各群體往往會(huì)受益不均，能力較強(qiáng)和占有更多資源的群體最可能先受益。在賦權(quán)和發(fā)展的框架下看健康問題，有助于更多地關(guān)注處于弱勢(shì)、邊緣和在發(fā)展進(jìn)程中滯后的群體，注重解決發(fā)展進(jìn)程中的不平等問題。將健康作為一種權(quán)利體現(xiàn)在服務(wù)提供、服務(wù)過程和結(jié)果測(cè)量中，能夠更有力地推動(dòng)從需求出發(fā)提供足夠的服務(wù)，使服務(wù)對(duì)象有能力獲得服務(wù)，提升服務(wù)的可接受性，消除倫理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等方面的障礙和偏見，從而有助于所有人在各方面以及生命全程保持良好的健康狀態(tài)。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段，婦女健康的內(nèi)容和優(yōu)先問題有所不同。在發(fā)展初期，孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)期的健康問題是最受到關(guān)注的內(nèi)容，母嬰健康被作為健康水平和衛(wèi)生服務(wù)能力甚至是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的標(biāo)志。在這個(gè)問題已經(jīng)被高度重視并得到較好解決之后，雖然孕產(chǎn)和生殖健康對(duì)女性而言仍是特有的健康風(fēng)險(xiǎn)，但不應(yīng)將婦女健康議題仍局限在孕產(chǎn)健康和生育年齡段。1995年第四次世界婦女大會(huì)通過的《北京宣言》和《行動(dòng)綱領(lǐng)》中提出，應(yīng)當(dāng)保證婦女在生命全程與男性同等享有最高標(biāo)準(zhǔn)健康的權(quán)利；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出了全人群全生命周期的健康服務(wù)。處于生命周期不同階段的女性，其健康風(fēng)險(xiǎn)或主要健康問題不同。在青少年階段、青壯年階段、圍更年期階段和老年階段，女性健康具有不同的特點(diǎn)、影響因素和需要特別關(guān)注的優(yōu)先問題。在構(gòu)建與婦女健康相關(guān)的指標(biāo)時(shí)，既需要考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段的大背景，也要考慮女性生命周期不同階段的健康風(fēng)險(xiǎn)。

從生命全程關(guān)注健康，還有利于在生命周期不同階段的健康之間建立關(guān)聯(lián)，對(duì)生命早期階段的健康問題給予應(yīng)有的重視。例如生命早期的營(yíng)養(yǎng)和健康會(huì)影響到成年后和老年的健康；青少年時(shí)期的生殖道疾患和不安全人工流產(chǎn)會(huì)影響婦女生育；妊娠期糖尿病不僅影響孕婦和胎兒的健康，還將使婦女進(jìn)入老年后有更高患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因而預(yù)防孕期非傳染性疾病對(duì)預(yù)防未來老年患病也有重要意義。從生命全程看健康問題，還會(huì)更全面地涵蓋處于生命周期不同階段的女性群體。特別是在低生育水平下，婦女一生大多只生育1至2個(gè)孩子，與孕產(chǎn)保健相關(guān)服務(wù)僅涵蓋了婦女近80年生命中的3至5年。所以在討論女性與健康時(shí)，需要有生命全程的視角，而不是僅僅關(guān)注生命周期的某個(gè)階段，尤其應(yīng)避免從狹義的生育視角看待婦女健康問題。

綜合以上討論，在選擇婦女健康相關(guān)指標(biāo)時(shí)，需要兼顧性別平等和婦女特點(diǎn)，需要考慮婦女的全生命周期，需要適用于中國(guó)目前的發(fā)展階段，并對(duì)現(xiàn)階段最關(guān)注的變化具有敏感性。指標(biāo)選擇思路以賦權(quán)為基本框架，宏觀指標(biāo)以結(jié)果測(cè)量為主，個(gè)體層面的指標(biāo)則可分析賦權(quán)的全過程，對(duì)婦女健康的評(píng)價(jià)可采取宏觀指標(biāo)考察監(jiān)測(cè)與個(gè)體層面分析相結(jié)合的方式。

三、性別平等和婦女健康的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)宏觀指標(biāo)

本文提出3組宏觀指標(biāo)評(píng)價(jià)性別平等和婦女健康，即：(1)嬰兒和5歲以下兒童死亡率(分性別)；(2)未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求(分年齡組)；(3)孕產(chǎn)婦死亡率。此外，還有2個(gè)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：分性別預(yù)期壽命/健康預(yù)期壽命和出生性別比；以及2個(gè)過程監(jiān)測(cè)指標(biāo)：常見病篩查率和社會(huì)保障的覆蓋(醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn))。以下分別對(duì)這些指標(biāo)的選擇作進(jìn)一步的解釋和討論。

(一)分性別嬰兒和5歲以下兒童死亡率

嬰幼兒階段的健康主要依賴父母或其他監(jiān)護(hù)人的養(yǎng)育和照料。在沒有性別偏好的情況下，由于女嬰在生存上比男嬰更具有生物學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，女嬰死亡率低于男嬰(11)根據(jù)常用的Hill-Upchurch標(biāo)準(zhǔn)，女嬰死亡率與男嬰死亡率之比應(yīng)當(dāng)介于0.767～0.846之間。詳見：石玲、王燕的《運(yùn)用Hill-Upchurch標(biāo)準(zhǔn)分析中國(guó)九十年代嬰幼兒死亡率的性別差異》，人口研究，2002(2)：29-34。。但20世紀(jì)80年代末以后，中國(guó)女嬰死亡水平異常偏高并呈逐漸上升的趨勢(shì)，農(nóng)村女嬰死亡率異常偏高的問題更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒死亡與父母對(duì)子女的性別偏好密切相關(guān)[4]，這突出表現(xiàn)在對(duì)疾病控制的決策上，尤其是貧困地區(qū)女童患病后未能及時(shí)得到應(yīng)有的衛(wèi)生保健服務(wù)[5]，是女性嬰幼兒死亡率偏高的主要原因。近年來隨著外部環(huán)境的改善，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保障普及和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的加強(qiáng)，這個(gè)問題逐漸有所緩解。根據(jù)2008年衛(wèi)生部在監(jiān)測(cè)地區(qū)對(duì)兒童死亡的分性別統(tǒng)計(jì)，新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率均是女低于男(12)參見：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)和科技統(tǒng)計(jì)司，《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料—2011》，2011年。；不過對(duì)普查結(jié)果修正后發(fā)現(xiàn)，中國(guó)2010年的女嬰死亡水平仍略高于男嬰[6-7]。盡管數(shù)據(jù)來源不同，但至少反映出這個(gè)問題可能依然存在。

分性別的嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率這兩個(gè)指標(biāo)是國(guó)際常用的衡量健康、發(fā)展和性別平等的指標(biāo)，也是中國(guó)兒童發(fā)展綱要和中國(guó)性別平等與婦女發(fā)展綜合指數(shù)中提出的指標(biāo)，這組指標(biāo)既反映了女嬰和女童的生存狀況，也間接體現(xiàn)了女性嬰幼兒是否受到與男性同樣的重視。中國(guó)的嬰兒和兒童死亡率仍有進(jìn)一步降低的空間，且性別差距尚未穩(wěn)定在正常的范圍內(nèi)，也存在較大的地區(qū)差距，因此有必要繼續(xù)密切觀察，給予其足夠的關(guān)注。

這套指標(biāo)定義清楚，數(shù)據(jù)來源為政府部門的常規(guī)統(tǒng)計(jì)，如年度衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和人口普查。

(二)未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求

未滿足的避孕節(jié)育服務(wù)需求反映了在避孕方面的服務(wù)差距。中國(guó)的避孕措施使用率相當(dāng)高，根據(jù)調(diào)查獲得的未滿足的避孕節(jié)育服務(wù)需求比例則很低。但是這些調(diào)查絕大多數(shù)都是在已婚育齡婦女當(dāng)中收集信息，而忽視了未婚人群，事實(shí)上她們當(dāng)中也存在避孕節(jié)育服務(wù)需求。因此，對(duì)這個(gè)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)分年齡組分別評(píng)估，即分為20歲以下、20至49歲、50歲及以上三組。

在聯(lián)合國(guó)制定的《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略(2016—2030)》中，特別將青少年與婦女、兒童并列為全球戰(zhàn)略核心，意味著這個(gè)群體面對(duì)獨(dú)特的健康挑戰(zhàn)(13)參見：世界衛(wèi)生組織，《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略(2016—2030)》，日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2015年。。該戰(zhàn)略提出，針對(duì)青少年健康的干預(yù)應(yīng)當(dāng)包括健康教育，支持性養(yǎng)育，營(yíng)養(yǎng)，免疫，社會(huì)心理支持，預(yù)防傷害、暴力、有害做法和物質(zhì)濫用，性和生殖保健信息和服務(wù)，管理傳染病和非傳染性疾病。青少年時(shí)期女性的主要健康風(fēng)險(xiǎn)之一是性與生殖健康方面，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球15～19歲女性的主要兩個(gè)死因是自殺和妊娠/分娩并發(fā)癥。千年發(fā)展目標(biāo)將青少年生育率列為孕產(chǎn)健康中的指標(biāo)之一，聯(lián)合國(guó)人口基金將青少年生育率作為落實(shí)人口發(fā)展行動(dòng)綱領(lǐng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)(14)參見：聯(lián)合國(guó)人口基金，《2019世界人口狀況》，2019年。。不過，中國(guó)20歲以下的生育率一直低于8‰，屬于相當(dāng)?shù)偷乃?，且多年保持穩(wěn)定，在測(cè)量青少年健康方面缺乏現(xiàn)實(shí)意義。而未婚青少年的人工流產(chǎn)問題則是多年未能有效解決的問題。女性青少年的生殖健康問題并不僅是醫(yī)學(xué)和生理問題，更是健康知識(shí)、行為、社會(huì)和生活環(huán)境、相應(yīng)健康服務(wù)的可及、可獲得和可接受性等問題；女性青少年的特定健康風(fēng)險(xiǎn)取決于其風(fēng)險(xiǎn)暴露的可能性(如是否與男性有親密關(guān)系)，而這種風(fēng)險(xiǎn)暴露又與在校和婚姻/同居狀況密切關(guān)聯(lián)。諸多研究揭示，最近20年來城鄉(xiāng)女性的婚育年齡在持續(xù)推遲，未婚同居也正逐漸被社會(huì)所接受。青少年的性觀念向更為開放轉(zhuǎn)變，并多少具備相應(yīng)的知識(shí)，但他們?cè)谛袆?dòng)方面則遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，未采取保護(hù)措施的性生活并不少見。雖然這種行為對(duì)男女兩性都帶來健康風(fēng)險(xiǎn)，但非意愿妊娠絕大多數(shù)導(dǎo)致人工流產(chǎn)，其健康后果主要是由女性承擔(dān)。盡管國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，在中小學(xué)開展全面性與生殖健康教育，可以有效降低青春期健康風(fēng)險(xiǎn)，但是中國(guó)在這方面仍存在較大障礙；而預(yù)防青少年這方面的健康風(fēng)險(xiǎn)的措施和服務(wù)一向缺乏，現(xiàn)有的服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容難以滿足青少年的需求和可接受性。從當(dāng)前狀況看，離實(shí)現(xiàn)2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的“普遍享有生殖健康服務(wù)”還有相當(dāng)大的差距。因此，考察20歲以下女青少年的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求是否得到滿足，無論對(duì)教育部門還是健康部門而言，都是一個(gè)具有指導(dǎo)意義的重要健康指標(biāo)。

《婦女、兒童和青少年全球健康戰(zhàn)略(2016—2030)》中，將性和生殖保健信息及服務(wù)列為促進(jìn)婦女健康循證干預(yù)措施的第一條?；镜纳潮＝∨c婦女終生相伴，無論是否結(jié)婚、是否生育，生殖保健服務(wù)應(yīng)當(dāng)覆蓋所有婦女的生命全程。在生育率低于更替水平的社會(huì)中，女性在跨度35年的育齡期平均生育不到兩個(gè)子女。若以兩次生育估算，妊娠期和產(chǎn)后不孕期不超過四年，也就是說除了這幾年被孕產(chǎn)保健覆蓋，其余時(shí)間為了避免不想要的懷孕，都存在持續(xù)的避孕需求。而由于避孕方法的局限，主要是女性采取避孕措施；女性也是避孕失敗后果的主要承擔(dān)者。安全、有效、可負(fù)擔(dān)的避孕節(jié)育服務(wù)，對(duì)育齡女性的健康至關(guān)重要。中國(guó)2014—2016年出生人數(shù)在1600萬至1700萬之間[8]，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)的人工流產(chǎn)人數(shù)在962萬至985萬之間(15)參見：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技和文化產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)司，《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料—2017》，2018年。，如果這些人工流產(chǎn)均為不想要的妊娠，則與當(dāng)前中國(guó)的低生育意愿情況相當(dāng)吻合。有學(xué)者對(duì)53個(gè)發(fā)展中國(guó)家2000年以來的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，盡管生育率下降的同時(shí)避孕使用率升高，但因?yàn)樯庠傅?，避孕失敗或未避孕所?dǎo)致的不想要的懷孕也會(huì)增加，生育意愿越低的社會(huì)有更高比例的非意愿妊娠，約1/3的妊娠是不想要的，從而帶來人工流產(chǎn)率的上升。由此可見，在人口增長(zhǎng)已經(jīng)得到控制、人口轉(zhuǎn)變已經(jīng)完成的低生育率社會(huì)中，對(duì)避孕服務(wù)的需求不僅沒有降低，還會(huì)有更高要求。在人口增長(zhǎng)相對(duì)較快時(shí)期，避孕節(jié)育曾被作為推動(dòng)生育率下降或控制人口增長(zhǎng)的有效手段受到高度重視，得到豐富的人力和物質(zhì)投入。但在生育率降低后，無論從國(guó)家政策、健康投資還是服務(wù)提供方面，都容易出現(xiàn)重視孕產(chǎn)保健、輕視避孕節(jié)育的問題[2]。中國(guó)也存在類似的問題，雖然近年來婦幼保健部門在流產(chǎn)后和分娩后的避孕服務(wù)方面有所改善，但常規(guī)性的計(jì)劃生育服務(wù)(包括避孕節(jié)育的相關(guān)知識(shí)、信息和技術(shù)服務(wù))在不少地區(qū)已經(jīng)明顯削弱甚至名存實(shí)亡。當(dāng)前我國(guó)婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不高，人工流產(chǎn)率居高不下。而無論何種人工流產(chǎn)方式，都會(huì)破壞婦女自身的防護(hù)屏障，對(duì)生殖系統(tǒng)及其功能造成潛在的危害[10]。重視避孕，是保護(hù)女性生殖健康的第一步。如果不采取有效措施加強(qiáng)這方面的服務(wù)，將會(huì)對(duì)育齡期女性健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的負(fù)面影響。所以，育齡期女性的生殖健康工作需要超越婦幼保健模式，針對(duì)各種類型的需求提供全方位的服務(wù)，確保有需求的人都能獲得服務(wù)，而不僅局限于生育本身。

圍更年期一般指45～54歲階段，在此期間女性從生殖期過渡到非生殖期，由于卵巢功能下降、激素水平波動(dòng)會(huì)帶來一系列生理和心理癥狀，并會(huì)增加某些疾病的發(fā)生率。圍更年期的女性保健往往需關(guān)注激素水平變化導(dǎo)致的生理或心理癥狀，而對(duì)這個(gè)時(shí)期的生殖保健需求重視不夠。特別是50歲以上女性的服務(wù)需求，她們的許多生殖健康問題與早期避孕節(jié)育有關(guān)，比如使用避孕環(huán)(宮內(nèi)節(jié)育器)的需要取環(huán)、節(jié)育手術(shù)后遺癥治療以及生殖道感染防治問題等。中國(guó)使用最為普遍的避孕方法是避孕環(huán)，在所有避孕措施中占比一直超過50%。20世紀(jì)70～80年代的育齡婦女退出育齡期后需要取環(huán)，因這個(gè)年齡段的女性人口數(shù)量大，近年來該服務(wù)的需求量快速上升。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1/4已絕經(jīng)婦女沒有將避孕環(huán)適時(shí)取出，一方面圍更年期婦女缺乏對(duì)絕經(jīng)后取環(huán)必要性的正確認(rèn)識(shí)，另一方面與之相適應(yīng)的服務(wù)能力不足，尤其是農(nóng)村地區(qū)還存在經(jīng)費(fèi)問題，基本的服務(wù)需求都不能得到滿足，更不用提優(yōu)質(zhì)的服務(wù)了[11]。

未滿足的避孕節(jié)育需求是通過不想懷孕但未采取避孕措施的女性比例測(cè)量的，全球水平大約在12%。聯(lián)合國(guó)人口基金會(huì)提出“至2030年消除未滿足的避孕節(jié)育需求”這一愿景(16)參見：UNFPA，Annual Report 2018：one vision，three zeros，2019年。，實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿景對(duì)中國(guó)來說具有挑戰(zhàn)，這方面的調(diào)查和數(shù)據(jù)也都極為有限。設(shè)置這個(gè)指標(biāo)有助于引起相關(guān)部門的關(guān)注和服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視，從而減少可以避免的人工流產(chǎn)。此外，雖然國(guó)際上常用的“性與生殖健康”不只包括避孕節(jié)育，這方面的具體內(nèi)容可以逐步充實(shí)，在具備條件后進(jìn)一步擴(kuò)展為性與生殖健康服務(wù)需求。

這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源是計(jì)劃生育和生殖健康抽樣調(diào)查，沒有常規(guī)政府部門統(tǒng)計(jì)，因而不會(huì)每年更新。中國(guó)在未滿足的避孕節(jié)育需求方面缺乏可靠數(shù)據(jù)，對(duì)未婚青少年和50歲及以上群體中存在的問題更缺乏足夠的信息，需要通過專項(xiàng)調(diào)查補(bǔ)充。

(三)孕產(chǎn)婦死亡率

在育齡期婦女健康方面，中國(guó)最為突出的成就應(yīng)當(dāng)是孕產(chǎn)婦死亡率的降低。改革開放以后，國(guó)家一方面從政策上對(duì)婦幼衛(wèi)生加大了重視程度，使婦幼保健成為國(guó)家優(yōu)先領(lǐng)域之一；另一方面，逐步引入國(guó)際上先進(jìn)的婦幼保健理念和圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極利用國(guó)際機(jī)構(gòu)的援助項(xiàng)目提升婦幼保健服務(wù)能力，尤其是近年來在提升婦幼保健服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)普遍推動(dòng)住院分娩，極大改善了偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的母嬰保健水平，近年來農(nóng)村地區(qū)的住院分娩率已經(jīng)在99%以上，城市地區(qū)接近100%②。中國(guó)將孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的53/10萬降至2014年的21.7/10萬(17)參見：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技和文化產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)司，《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料—2017》，2018年。(18)參見：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技和文化產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)司，《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料—2011》，2011年。，并在2016年將孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)一步降至19.9/10萬，提前實(shí)現(xiàn)了2030年可持續(xù)發(fā)展議程中的孕產(chǎn)婦死亡率目標(biāo)(19)參見：中華人民共和國(guó)外交部，《中國(guó)落實(shí)2030年可持續(xù)發(fā)展議程進(jìn)展報(bào)告》，2017年8月。。

不過，與發(fā)展水平相似的國(guó)家和地區(qū)相比，中國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率還有進(jìn)一步降低的空間。國(guó)內(nèi)不同地區(qū)之間的差異也相當(dāng)大，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的孕產(chǎn)保健工作仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。例如醫(yī)療服務(wù)欠缺的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡問題(20)梁娟等對(duì)中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的地區(qū)差距有詳細(xì)的分析。參見：Liang J，Li X ，Kang C，et al. Maternal mortality ratios in 2852 Chinese counties，1996-2015，and achievement of Millennium Development Goal 5 in China：a subnational analysis of the Global Burden of Disease study 2016， Lancet，2019；393：241-52。，孕產(chǎn)期患病、剖宮產(chǎn)比例過高等問題。中國(guó)存在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地區(qū)差距，也體現(xiàn)在孕產(chǎn)方面，即在一些地區(qū)已經(jīng)具有接近發(fā)達(dá)國(guó)家的保健水平，還有一些地區(qū)正處于發(fā)展進(jìn)程中，也有一些西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在相對(duì)較高的孕產(chǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)，還需要持續(xù)的重視和投入。對(duì)中國(guó)目前的發(fā)展階段來說，無論從全國(guó)總體考察還是分地區(qū)評(píng)價(jià)，這項(xiàng)指標(biāo)都很必要。

這項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源為政府部門的常規(guī)統(tǒng)計(jì)，如年度衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)。

(四)分性別平均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命

平均預(yù)期壽命是根據(jù)調(diào)查當(dāng)年的分年齡死亡水平所得到的綜合指標(biāo)，國(guó)際上常用于反映人口總體的健康和死亡水平。平均預(yù)期壽命的男女差距則在一定程度上反映了女性健康狀況。正常情況下女性預(yù)期壽命高于男性，但在一些發(fā)展中國(guó)家尤其是欠發(fā)達(dá)國(guó)家，由于女性在社會(huì)中的不利地位、較差的健康狀況，尤其是較高的孕產(chǎn)婦死亡水平影響了女性預(yù)期壽命，因而這些地區(qū)的女性預(yù)期壽命與男性差距很小。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，兩性預(yù)期壽命的差距隨著死亡水平的下降呈擴(kuò)大趨勢(shì)，20世紀(jì)80年代發(fā)展中國(guó)家的預(yù)期壽命性別差距在4歲以下，發(fā)達(dá)國(guó)家的性別差距則多數(shù)在5歲以上。中國(guó)人口平均預(yù)期壽命和性別差距自20世紀(jì)80年代以來不斷改善，隨著人口平均預(yù)期壽命的上升，男女預(yù)期壽命的差別也越來越大，2015年的平均預(yù)期壽命為76.3歲，女性則高于男性5.8歲。盡管男女差距并不是越大越好，但與類似預(yù)期壽命的人口相比，2005—2010年發(fā)達(dá)地區(qū)平均預(yù)期壽命為76.9歲，女性預(yù)期壽命與男性之間的差距為7.0歲(21)參見：United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects：the 2017 revision，DVD Edition.，意味著中國(guó)婦女健康水平還有很大的提升空間。

健康預(yù)期壽命是重點(diǎn)衡量健康的指標(biāo)，反映了人口處在健康狀態(tài)下的平均預(yù)期壽命。除極少數(shù)國(guó)家外，全球總的趨勢(shì)是女性的健康預(yù)期壽命高于男性。中國(guó)的健康預(yù)期壽命近年來在67～69歲之間，男女之間的差距不到2歲；相比較而言，日本的相應(yīng)指標(biāo)在72～77歲之間，男女差距約為4歲(22)參見：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。。健康預(yù)期壽命可以反映不同群體之間的健康不平等問題，包括男女兩性之間的差距。

無論是平均預(yù)期壽命還是健康預(yù)期壽命，都可綜合性地反映所有年齡的人口健康水平。中國(guó)在這方面的變化趨勢(shì)都是逐步改善的。在改善過程中需要特別注意的是男女兩性的改善速度是否一致，即男女預(yù)期壽命或健康預(yù)期壽命的變化率之差，而不一定追求男女預(yù)期壽命絕對(duì)值的更大差距。對(duì)這組指標(biāo)的變化需要長(zhǎng)期觀察，所以應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用，而不宜應(yīng)用于短期評(píng)估。

這組指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源為政府部門估計(jì)和人口普查結(jié)果，不一定每年更新。

(五)出生性別比

出生性別比失衡的現(xiàn)象是在生育率下降到更替水平之下后，因生育數(shù)量擠壓和家庭生男需求共同導(dǎo)致的胎兒性別選擇造成的，其根源是男女不平等的理念、制度安排和文化習(xí)俗。中國(guó)政府雖然在21世紀(jì)重視這個(gè)問題并采取了一系列措施(如“關(guān)愛女孩”項(xiàng)目)，并收到一些成效，但完全扭轉(zhuǎn)性別比失衡的局勢(shì)顯然需要更長(zhǎng)時(shí)期的努力。人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年以后總?cè)丝诔錾詣e比有下降的趨勢(shì)，但仍處于不正常的高位(2015年為114)。不過也有研究發(fā)現(xiàn)，2000—2015年間廣東省的出生性別比在有些地區(qū)下降了，而在另一些地區(qū)有所回升[12]，說明實(shí)現(xiàn)出生性別比的平衡與穩(wěn)定仍面臨挑戰(zhàn)。要從根源上解決這個(gè)問題，仍需要黨政領(lǐng)導(dǎo)和全社會(huì)對(duì)這個(gè)問題的重視和更長(zhǎng)時(shí)期致力于男女平等的共同不懈努力。

出生性別比測(cè)量的是人口現(xiàn)象，反映的是社會(huì)文化和觀念上的性別偏好，因此，雖然出生性別比是測(cè)量性別平等的一個(gè)有效指標(biāo)，但和健康之間的關(guān)系并不緊密。對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)，局部地區(qū)的改善不足以影響總?cè)丝谮厔?shì)，因而總?cè)丝诘某錾詣e比對(duì)地區(qū)層面的變化并不敏感。而近20年的實(shí)踐也證明，平衡出生性別比的努力不可能短期內(nèi)在全國(guó)各地都見成效，因此這個(gè)指標(biāo)應(yīng)作為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

中國(guó)總?cè)丝诘某錾詣e比數(shù)據(jù)來自人口普查(每10年一次)、1%人口抽樣調(diào)查(兩次普查中間)和1‰人口抽樣調(diào)查(年度)。

(六)常見病篩查

婦科常見病篩查是衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期收集的信息，也是針對(duì)中國(guó)現(xiàn)階段的一個(gè)有意義的指標(biāo)。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚不能覆蓋婦科常見病定期檢查的情況下，政府提供服務(wù)在適齡婦女群體中開展婦科常見病檢查體現(xiàn)了面向廣大婦女群體的健康服務(wù)保障。

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，常見病篩查包括婦科常見的患病以及乳腺癌和宮頸癌篩查，這兩種癌癥(簡(jiǎn)稱“兩癌”)容易在更年期發(fā)展，是中國(guó)女性癌癥死亡原因的首位，如果能夠早期檢測(cè)診斷并及時(shí)治療，可對(duì)其有效控制，降低患者死亡率。盡管中國(guó)在20世紀(jì)70年代已將婦科病普查普治列為婦女保健工作的常規(guī)內(nèi)容，但全國(guó)婦科病檢查率在2000—2007年間仍徘徊于37～39%之間(23)參見：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局社會(huì)科技和文化產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)司，《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料—2011》，2011年。，而且常規(guī)檢查主要在城鎮(zhèn)開展。2009年起國(guó)家啟動(dòng)了農(nóng)村婦女“兩癌”檢查重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由原衛(wèi)生部、財(cái)政部、全國(guó)婦聯(lián)共同在農(nóng)村實(shí)施，在中央財(cái)政項(xiàng)目投入的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣鲑Y實(shí)現(xiàn)“兩癌”免費(fèi)檢查全覆蓋，并逐步建立了篩查、轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪的工作機(jī)制，確保篩查出來的患者得到及時(shí)診治。2009—2013年，該項(xiàng)目為3700多萬名農(nóng)村婦女進(jìn)行了宮頸癌和乳腺癌檢查，檢出4.7萬余例患有癌癥或癌前病變者，約95%接受了治療[13]。該項(xiàng)目持續(xù)至今，在很多地區(qū)已經(jīng)納入當(dāng)?shù)卣拿裆こ?，顯示了各級(jí)政府對(duì)這個(gè)問題的重視。

常見病篩查不是結(jié)果指標(biāo)，但確實(shí)是婦女健康賦權(quán)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。將這個(gè)指標(biāo)作為一個(gè)過程監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以反映需要這項(xiàng)服務(wù)的婦女群體是否都享受到了應(yīng)有的服務(wù)。由于中央和地方各級(jí)政府近年來在這方面加大了投入，常見病篩查的覆蓋面已經(jīng)逐漸擴(kuò)大，但尚未做到“應(yīng)查盡查”，還有很大的改善空間。需要注意的是，這個(gè)指標(biāo)往往是以享受婦科常見病篩查的婦女?dāng)?shù)量來統(tǒng)計(jì)的，而不是覆蓋率，因?yàn)橐徊糠殖擎?zhèn)婦女已經(jīng)享受了單位提供的包括常見婦科病檢查在內(nèi)的常規(guī)體檢。

這項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源是政府部門統(tǒng)計(jì)和全國(guó)范圍的抽樣調(diào)查。

(七)社會(huì)保障的覆蓋

與婦女健康相關(guān)的社會(huì)保障包括城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)保險(xiǎn)的覆蓋率可以反映婦女是否享有健康服務(wù)資源并具有使用基本服務(wù)的能力。雖然城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況較好，但在一些特定群體中還是存在問題，如遷移流動(dòng)群體。2010年全國(guó)婦女地位調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青年流動(dòng)人口享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例最低[14]；而生育保險(xiǎn)的覆蓋面一直很有限，主要參保者是正規(guī)就業(yè)群體。中國(guó)婦女雖然有較高的勞動(dòng)參與率，但相當(dāng)大比例從事商業(yè)服務(wù)業(yè)等非正規(guī)就業(yè)，往往未能參與生育保險(xiǎn)。這種情況顯然不利于她們享受應(yīng)有的孕產(chǎn)保健服務(wù)。社會(huì)保障的覆蓋不是結(jié)果測(cè)量，而是婦女健康賦權(quán)的過程監(jiān)測(cè)，旨在消除健康資源享有方面的不平等問題。

這組指標(biāo)的數(shù)據(jù)來自政府部門統(tǒng)計(jì)或全國(guó)范圍的抽樣調(diào)查。

四、個(gè)體層面對(duì)婦女健康的評(píng)價(jià)

在評(píng)價(jià)婦女健康狀況方面，雖然有眾多宏觀指標(biāo)，但在應(yīng)用上仍有不少局限。首先，多數(shù)與健康相關(guān)的宏觀指標(biāo)主要測(cè)量的是以死亡為標(biāo)志的結(jié)果，這類指標(biāo)更為適合發(fā)展初期，而在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、傳染性疾病或大范圍流行疾病得到控制的社會(huì)，這類指標(biāo)缺乏敏感性。其次，宏觀指標(biāo)是對(duì)較大規(guī)模群體的平均取值，不利于揭示存在于某些子群體中的問題，尤其是當(dāng)子群體規(guī)模較小時(shí)，即使存在嚴(yán)重問題也會(huì)被平均值掩蓋。因而在社會(huì)發(fā)展較快或較大規(guī)模項(xiàng)目實(shí)施過程中，宏觀指標(biāo)難以反映弱勢(shì)群體或受益滯后群體中存在的問題。再次，從國(guó)家或省級(jí)層面對(duì)婦女健康狀況的描述，是通過大樣本獲得的指標(biāo)在宏觀層面展現(xiàn)特定時(shí)間和空間的事實(shí)或跨時(shí)期的變化趨勢(shì)，然而宏觀層面的解釋功能有限，例如，若要將統(tǒng)計(jì)上的相關(guān)指標(biāo)延伸為因果關(guān)系，往往難以實(shí)現(xiàn)令人滿意的檢驗(yàn)。

個(gè)體層面的健康評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)可以彌補(bǔ)這些局限，反映出個(gè)體層面健康行為的多樣化和影響因素的復(fù)雜性。在微觀層面分析個(gè)體行動(dòng)與互動(dòng)，能相對(duì)有效地解釋影響宏觀層面變化的個(gè)體行為。由于目前不少社會(huì)調(diào)查都包括健康內(nèi)容，有條件在個(gè)體層面構(gòu)建能夠反映婦女健康特點(diǎn)、對(duì)婦女健康風(fēng)險(xiǎn)具有針對(duì)性的個(gè)體指標(biāo)。現(xiàn)有不少與健康相關(guān)的個(gè)體層面研究，主要以定量方式分析不同群體的健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，較少與宏觀層面的指標(biāo)相結(jié)合分析，且多數(shù)研究是在流動(dòng)人口中開展的，對(duì)其他群體的關(guān)注相對(duì)有限。

從賦權(quán)的視角考察，在個(gè)體層面更有利于覆蓋健康賦權(quán)的全過程，即：資源/服務(wù)→個(gè)人意識(shí)/能動(dòng)性→決策與選擇能力→行動(dòng)→結(jié)果/影響?？梢猿浞掷矛F(xiàn)有的各類社會(huì)或健康調(diào)查結(jié)果，構(gòu)建以個(gè)體為單位的健康指標(biāo)和綜合指數(shù)，從身體、心理、社會(huì)三個(gè)維度全面考察健康結(jié)果，并分析從資源/服務(wù)到行動(dòng)這個(gè)過程中具有顯著影響或存在重要問題的環(huán)節(jié)，判斷高風(fēng)險(xiǎn)群體，可以與宏觀指標(biāo)相呼應(yīng)或相互印證。審視賦權(quán)的各個(gè)環(huán)節(jié)，資源和服務(wù)方面的信息往往可以從宏觀層面得到，結(jié)果和影響也大多可以在宏觀層面測(cè)量，而且有些指標(biāo)通常需要足夠大的樣本才可得到穩(wěn)定的測(cè)量。但是對(duì)于中間的三個(gè)環(huán)節(jié)，即個(gè)人意識(shí)/能動(dòng)性、決策與選擇能力以及個(gè)人采取的健康相關(guān)行動(dòng)，在個(gè)體層面的測(cè)量更為有效，尤其是決策和選擇的環(huán)節(jié)，個(gè)性化較強(qiáng)，難以在宏觀層面觀察。如果僅從宏觀層面的信息推斷，很有可能產(chǎn)生層次謬誤(或稱生態(tài)謬誤)，得到錯(cuò)誤的結(jié)論。

以女性青少年中的未滿足避孕需求為例，從總體上來說，存在未滿足避孕需求的并不是多數(shù)，往往會(huì)是個(gè)很小的一位數(shù)比例。但對(duì)于某些特定的子群體而言，這個(gè)問題可能相當(dāng)普遍，從不少有關(guān)青少年人工流產(chǎn)的調(diào)查研究結(jié)果也可以反映這個(gè)問題在特定人群中的嚴(yán)重性。因而僅僅20歲以下女性青少年的總體指標(biāo)，難以體現(xiàn)存在的問題并引起社會(huì)和相關(guān)部門的足夠重視。通過專項(xiàng)調(diào)查獲得個(gè)體層面的信息，不僅可以了解女性青少年中存在的未滿足避孕需求的整體狀況，還可通過統(tǒng)計(jì)分析判斷高風(fēng)險(xiǎn)人群，并深入分析導(dǎo)致這個(gè)問題的主要原因和影響機(jī)制，以利于相關(guān)部門或組織制定干預(yù)措施，有針對(duì)性地提供服務(wù)，消除女性青少年在采取健康行動(dòng)、規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)方面的障礙。

總之，在制定與性別平等和婦女健康的相關(guān)指標(biāo)時(shí)，不可忽視在個(gè)體層面分析和評(píng)價(jià)婦女健康的重要性。將宏觀指標(biāo)的現(xiàn)狀、變化和差距與微觀層面的影響因素和影響機(jī)制分析相結(jié)合，可以更為有效地反映性別平等和婦女健康狀況及影響因素，有助于揭示深層次的問題。

五、小結(jié)

70年來中國(guó)在婦女健康事業(yè)發(fā)展方面已經(jīng)取得了顯著成就，為了在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善婦女健康狀況，應(yīng)當(dāng)把婦女作為健康促進(jìn)行動(dòng)的主體，將婦女健康納入更為全面的發(fā)展目標(biāo)中。本文提出從發(fā)展和賦權(quán)的視角關(guān)注全生命周期的婦女健康，根據(jù)中國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)和現(xiàn)階段的重要問題，構(gòu)建性別平等和婦女健康指標(biāo)。作者建議將相關(guān)指標(biāo)分為3組，分別是：(1)以結(jié)果測(cè)量為主的評(píng)估指標(biāo)，包括：分性別的嬰兒及5歲以下兒童死亡率、分三個(gè)年齡段的未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求、孕產(chǎn)婦死亡率；(2)基于人口數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括：分性別的預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命、出生性別比；(3)過程監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括：婦科常見病篩查和社會(huì)保障覆蓋。以上大部分是國(guó)內(nèi)外常用指標(biāo)，但在未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務(wù)需求方面還有待收集更多信息，目前尤其缺乏20歲以下和50歲及以上女性群體的信息。作者還提出了在個(gè)體層面評(píng)價(jià)和分析婦女健康的重要性，并提倡將宏觀指標(biāo)與個(gè)體層面的分析相結(jié)合，在了解和把握總體狀況和變化趨勢(shì)的同時(shí)，更深入地分析內(nèi)部差異和變化及其影響因素和影響機(jī)制，以利于瞄準(zhǔn)高健康風(fēng)險(xiǎn)群體，并對(duì)其采取有效干預(yù)。

需要說明的是，本研究只是對(duì)指標(biāo)建構(gòu)的初步設(shè)想和建議，亦屬一家之言，尚需要進(jìn)行更為細(xì)致深入的論證。希望本文能起到拋磚引玉的作用，推動(dòng)更多深入的專題研究，從多個(gè)視角充實(shí)理論框架，匯集不同方面的意見，并對(duì)指標(biāo)的有效性和敏感性進(jìn)行必要的檢驗(yàn)。希望通過進(jìn)一步深入研究，能夠建立更為合理有效且可行的工作目標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為政策制定和干預(yù)行動(dòng)提供依據(jù)，并服務(wù)于各級(jí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，也有助于從生命全程的視角關(guān)注女性健康，并針對(duì)處于生命歷程不同階段的優(yōu)先問題和需求制定干預(yù)措施，積極適時(shí)采取行動(dòng)。