祖 存，姚芹雪，張樹兵，楊云云

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、瘢痕小、恢復快等諸多優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。隨著腹腔鏡技術及設備的不斷發(fā)展，LC由經(jīng)典四孔法逐漸發(fā)展至三孔、兩孔甚至單孔。單孔手術由于存在直線視野、器械相互干擾及難以形成有效的操作三角等固有缺陷，各地并未普遍開展。自2013年7月購置全套德國KARL-STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)設備以來，我們對部分滿足指征且有特殊要求的患者施行單孔LC,效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集我院2014年3月至2017年10月期間應用改良KARL STORZ 單孔腹腔鏡系統(tǒng)行膽囊切除術120例患者的臨床資料。其中男43例，女77例，年齡14～60歲，平均(33.22±9.43)歲。病例納入標準：膽囊良性病變，無上腹部手術史，身材適中，非瘢痕體質(zhì)，對腹部美容有強烈要求，無嚴重并發(fā)癥及手術禁忌證的中青年患者。包括膽囊息肉25例，膽囊結石合并慢性膽囊炎82例，膽囊結石合并急性膽囊炎13例。

1.2 手術器械 全套德國KARL-STORZ 單孔腹腔鏡系統(tǒng)設備，其中有10mm及5mm 30度腔鏡，預彎曲無損傷抓鉗、分離鉗、電凝鉤，單孔多通道裝置(共有5個通道)。另備常規(guī)小直角分離鉗、直剪、生物夾鉗，尖端可彎曲抓鉗，曲線型加長器械等。

1.3 手術方法 術前準備、麻醉同常規(guī)LC。開展初期患者取截石位，術者立于患者兩腿間，中后期患者取仰臥位，頭高30度，左傾15度，術者立于患者左側。根據(jù)患者體型及肚臍形狀，沿臍下緣肚臍皺襞做弧形切口，或臍左緣縱弧形切口，切口長25mm，切開皮膚，置入氣腹針，少量充氣后，刺入10mmTrocar,再拔出，伸入大號止血鉗，鈍性擴大切口，置入單孔多通道平臺，重新建立氣腹。經(jīng)10mm通道置入30度腹腔鏡，5mm通道分別置入預彎抓鉗，電凝鉤，必要時更換尖端可彎曲的抓鉗、小直角鉗、曲線型電凝鉤等。充分暴露膽囊三角，明確解剖結構。游離及切除膽囊，膽囊管、膽囊動脈以可吸收生物夾夾閉，創(chuàng)面用電凝棒燒灼。對于術中膽囊分破或炎癥水腫明顯決定放置引流者，及時于右上腹腋中線增加一5mm Trocar輔助操作，術后自該戳口放置硅膠引流管，膽囊連同單孔多通道平臺經(jīng)臍部切口取出。用可吸收線“8”字縫合皮下切口全層，皮膚用可吸收線行皮內(nèi)縫合，重建臍部形態(tài)。

2 結 果

120例手術均獲成功。其中96例實現(xiàn)經(jīng)臍單孔，24例于右上腹腋中線加置5mm Trocar輔助，自該戳孔放置腹腔硅膠引流管，無中轉(zhuǎn)開腹。手術時間30-160min平均62min。術后患者恢復良好，全部病例術后均無需止痛，術后2-6d出院，平均3d。術后隨訪3月-12月，臍部切口無血腫，感染、臍疝發(fā)生。3個月后，臍部手術疤痕隱匿于臍部皺褶內(nèi)，右上腹腋中線放置引流管處遺留點狀疤痕，患者均對治療及美容效果滿意。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術與設備的發(fā)展，以及人們對減少手術創(chuàng)傷和增加美容效果的追求，促使臨床醫(yī)師探索更小創(chuàng)傷、更美容的手術徑路。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)及單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)成為目前國際微創(chuàng)外科領域的研究熱點。NOTES雖然腹壁無疤痕，但需要昂貴的設備，技術難度極高，還存在術中將臟器人為穿孔再修復導致腹腔感染等風險，仍處于臨床探索階段。LESS技術尤其經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(transumbilical endoscopic surgery ,TUES)，利用人體固有的臍部作為切口，而臍孔是胎兒出生后臍帶脫落留下的自然瘢痕，此后再無生理功能。由于它點綴在腹部，使人們有一種習慣性美感。臍部無大的血管神經(jīng)通過，結構簡單且薄，臍部手術愈合后的瘢痕與臍融合在一起，難以察覺，還可將臍部整合為美觀的形狀。達到了腹壁無瘢痕的目的，符合美容要求，已成為現(xiàn)階段最可行的“No scar”技術，是NOTES技術的過渡。與傳統(tǒng)LC相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)是微創(chuàng)與美容的完美結合[1]。2007年 5月Podolsky等[2]首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，2008年5月張忠濤等[3]完成國內(nèi)首例TUSPLC。之后全國范圍內(nèi)發(fā)展迅速，深受患者歡迎。

我院在已有多年常規(guī)腹脛鐿經(jīng)驗積累[4-5]的基礎上，自2014年3月開始應用KARL-STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)并進行一定的改良為120例患者施行LC，其中96例實現(xiàn)TUSPLC，24例加做一戳口放置引流，手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術或開腹手術，無1例并發(fā)癥。我們的體會是：應用KARL-STORZ單孔腹腔鏡系統(tǒng)行膽囊切除術與傳統(tǒng)LC比較其局限性仍然存在：(1)手術器械集中在同一部位，器械在腹腔內(nèi)難以形成有效的操作三角關系(三角形分布)，器械間相互干擾，產(chǎn)生所謂的筷子效應(改變了以往操作習慣)；(2)腹腔鏡與操作器械呈幾乎平行的狀態(tài)進入腹腔，造成直線視野(影響術者對器械尖端的觀察)；(3)手術視野狹小，顯露時受器械影響，器械之間易相互遮擋。國內(nèi)報道[6]的TUSPLC多采用經(jīng)臍單切口多通道入路或自制手套入路裝置以及懸吊式免氣腹法。用普通腹腔鏡手術器械施術，證實這種手術方法既安全又美觀，但技術操作難度較大，有待進一步改進器械。我院引進的德國KARL-STORZ公司單孔腹腔鏡系統(tǒng)設備配置單孔多通道平臺，1個管道有5條通路供內(nèi)鏡和器械出入，5個孔中1個10mm和4個5mm孔，孔內(nèi)有橡皮塞防止漏氣，此裝置的植入與取出均較方便，且利于取出標本，每個孔道都能分開一定的角度，使器械在腹腔內(nèi)保持一定的距離，操作角度有所增大。但由于受切口大小的限制，實際操作中除放置腹腔鏡外，最多再放置二把器械，既便如此，所有操作通過一個臍部切口完成手術仍較困難。我們在臨床實踐中，為降低LESS固有的操作難點，對器械及手術技巧做了一定的改良。其原配置器械為已經(jīng)成形的預彎器械，不能復形，對于身高、體型適合的患者其通道口支點恰當，借助杠桿原理便于操作。對通道口支點不恰當?shù)幕颊呶覀兘Y合尖端可彎曲器械可協(xié)助建立三角操作視野，加長器械、普通器械的配合使用也在一定程度上避免了器械在腹鏡外的相互碰撞及腹腔內(nèi)器械之間的相互遮擋。開展初期患者取截石位，術者立于患者兩腿之間，中后期我們采用傳統(tǒng)體位及站位，改變空間思維和操作習慣，左右手交替操作可曲器械及彈簧抓鉗，可達到最大限度地解剖暴露。同時，對于術中膽囊分破或炎癥水腫明顯需放置引流者，術中及時于右上腹腋中線處加做一個5mm Trocar 輔助操作，術畢引流管自該戳孔引出，進一步降低了手術難度，增加安全性，縮短手術時間，本組24例患者放置了腹腔引流管，術后3月隨訪時，增加戳口處只有隱約可見的點狀疤痕。

國內(nèi)外許多學者[7-9]針對單孔LC與常規(guī)LC的對照研究表明，兩組術中出血量，住院時間、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學意義，而TUES的術后疼痛小及美容效果為其突出優(yōu)點。有報道指出LC術后疼痛主要是由劍突切口及右鎖骨中線肋緣下切口疼痛引起，劍突下疼痛可能與穿刺、取出膽囊與結石時對腹直肌的損傷有關；右鎖骨中線肋緣下疼痛可能與穿刺引起的肋緣下神經(jīng)及肋軟骨損傷有關，疼痛在腹直肌收縮時更明顯。而我們手術時避免了劍突下與右鎖骨中線肋緣下切口，因此 120例TUSPLC病例術后均無需止痛，術后3個月隨訪時臍部無明顯可見疤痕，滿足了部分患者對美容的要求。但其固有的難點及局限性仍是不可回避的，儀器設備的改進及操作技巧的提升，可一定程度減少其缺陷，但需要一個學習過程，初期開展時對病例應加以選擇，先易后難，由簡單向復雜，以手術時間的延長為代價，隨著手術經(jīng)驗的積累逐步縮短手術時間，擴大手術適應證。在保障患者安全的前提下，在有條件的醫(yī)院選擇性開展值得推廣，使更多的患者享受到科技進步帶來的成果。