胡根德 李慧彬 徐曉東

武警西藏總隊醫(yī)院肝膽外科 西藏拉薩 850000

膽囊切除是針對急性結(jié)石性膽囊炎的有效治療手段，任何保守都治療措施都不能徹底解決疾病本身。隨著醫(yī)學(xué)外科學(xué)的發(fā)展，由微創(chuàng)手術(shù)取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），已成為公認的膽囊切除手術(shù)的“金標準”[1]。也已成為西藏地區(qū)開展膽囊切除術(shù)的首選方法，然而西藏部分地區(qū)仍然由于醫(yī)療環(huán)境及人們對膽囊結(jié)石重視程度的不同，從而讓普通的膽囊結(jié)石，由于治療的不及時或未引起患者足夠重視，在治療上增加了難度。本組通過LC技術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎治療總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2013年9月～ 2018年9月在我科行腹腔鏡膽囊切除的急性結(jié)石性膽囊炎患者301例，就手術(shù)過程進行回顧性總結(jié)。本組男131例，女170例，年齡23～75 歲，平均58歲。病理證實：急性單純性膽囊炎252例（83.72%），化膿性膽囊炎31例（10.3%），壞疽性18例（5.98%）?；颊甙l(fā)?。?2h的20例，＞72h的281例。

1.2 診斷標準

本組全部患者診斷與手術(shù)指征均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》急性膽囊炎的診斷標準[2]。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)手術(shù)方法

患者均在全麻下采用“四孔法”完成LC。 采取頭高、右高30度的體位，氣腹壓力維持在14 mmHg。選用順行膽囊切除，既分離出膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管再剝離膽囊，且完全切除膽囊。

1.3.2 特殊手術(shù)處理方法

①對于膽囊內(nèi)高張力無法鉗夾或牽引者，先給予膽囊減壓，盡可能將膽囊內(nèi)膽汁吸出，并于減壓處鉗夾鈦夾已防膽汁外漏；②膽囊管或壺腹部結(jié)石嵌頓者，選擇于結(jié)石嵌頓遠端0.5～1cm處切斷膽囊并將結(jié)石擠出，隨后進一步解剖、分離膽囊管，若膽囊管極短伴有結(jié)石嵌頓選擇縱性切開膽囊管擠出結(jié)石，見有金黃色膽汁溢出后，間斷縫合膽囊管切開處，并給予生物夾夾閉，若無膽囊管，則給予膽囊壺腹部距膽總管約約0.5mm處間斷縫合關(guān)閉；③部分急性期患者膽囊與肝臟無明顯界限，首先解剖膽囊三角，明確膽囊管及膽囊動脈后再剖開膽囊取出結(jié)石；對于急性期膽囊三角無法解剖顯露而逆行膽囊切除，剝離膽囊床困難或出血較多的患者，采用Pribram技術(shù)[3]將膽囊大部切除，部分膽囊后壁保留至膽囊床，術(shù)畢將膽囊床電凝燒灼殘余膽囊粘膜層。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組計數(shù)資料用（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功情況

本組301例，手術(shù)均順利完成300例，成功率（99.67%）。術(shù)后長期隨訪，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)戳孔感染 7例（2.33%），術(shù)后短期膽漏1例（0.33%），總并發(fā)癥為2.66%（8/301）。

2.3 手術(shù)中特殊處理

行膽囊大部切除術(shù)28例（9.3%），行結(jié)石遠端切膽囊管或壺腹切開并將結(jié)石擠出，膽囊管殘端可吸收線縫扎35例（11.62%）。

3 討論

3.1 認真閱讀CT

膽囊張力高，體積增大（長軸＞8mm，短軸＞4mm）[4]，是影像學(xué)診斷急性結(jié)石性膽囊炎的標準，術(shù)前或術(shù)中對CT的反復(fù)詳細閱讀可以使術(shù)者：①對膽囊管或壺腹部有無結(jié)石有清晰的認識；②對膽囊或結(jié)石與膽總管及血管（門靜脈）關(guān)系相對明了；③對膽囊炎癥程度，膽囊壁水腫的程度以及膽囊與肝臟的界限也有初步的了解與判斷，尤其對術(shù)中視野內(nèi)不能夠顯示的組織關(guān)系有預(yù)警或提醒作用，避免了在解剖、分離膽囊三角或在剝離膽囊床的過程誤傷周邊重要組織，從而導(dǎo)致動脈出血、膽管損傷或手術(shù)中轉(zhuǎn)。

3.2 正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機

首選早期（發(fā)病時間＜72小時）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）[4]。此時患者膽囊與肝臟間水腫明顯，組織層次界限分明，手術(shù)大多難度不是很大。本組有20例患者發(fā)?。?2 h行LC后，均取得滿意的效果與多篇文獻報道結(jié)果一致［5-7］。對于本組大部分＞72h患者，此時首選抗炎治療（5～9天），CT顯示若膽囊與肝臟及肝十二指腸帶界限相對變的清晰時，仍可選擇LC 手術(shù)；若腹部體癥及CT均不支持保守治療者，據(jù)術(shù)中具體情況選擇LC或腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)。依據(jù)上述自定保守治療原則，從手術(shù)選取上就已經(jīng)避免了部分組織炎癥機化嚴重手術(shù)難度極大的患者，從而使手術(shù)患者的誤傷、中轉(zhuǎn)、并發(fā)癥相對較低。

3.3 術(shù)中特殊處理體會

①順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)，術(shù)中盡可能首先解剖膽囊三角并預(yù)先處理或結(jié)扎膽囊動脈，減少術(shù)野滲血及出血，使術(shù)野保持相對清晰，減少誤傷；②在分離解剖膽囊三角時盡可能用電凝溝分離，將需切斷組織少量溝起，明確其性質(zhì)后將其電凝切斷，從而有效減少了因組織炎性水腫或機化對重要結(jié)構(gòu)的誤判；③當(dāng)膽囊炎癥機化嚴重，膽囊三角分離、顯示困難或分離可能會造成周邊重要組織損傷時，選擇逆行膽囊切除，并首先將膽囊減壓并吸盡膽汁（若為膿性或渾濁膽汁，抽取部分送細菌培養(yǎng)與藥敏檢查），取出結(jié)石，在膽囊腔指引下向膽囊壺腹部及膽囊管處分離，并在膽囊壺腹部變細處遠端間斷縫合、縫扎膽囊壺腹殘端或膽囊管，堅決避免大塊組織結(jié)扎，從而導(dǎo)致術(shù)后因組織水腫消退導(dǎo)致結(jié)、縫扎線松弛、脫落并引發(fā)膽漏或出血。④對于膽囊與肝臟界限不清晰、機化嚴重者選擇膽囊大部切除，將膽囊后壁保留于肝臟，從而避免分離中損傷肝臟實質(zhì)引起較為明顯的出血或術(shù)后膽汁漏。⑤對于膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓或壺腹部結(jié)石嵌頓術(shù)中宜于結(jié)石遠端0.5～1cm處切斷膽囊或其前方縱性切開膽囊管，此法既可以方便嵌頓結(jié)石擠出，同時相對較長的膽囊壺腹或膽囊管，在縫扎止血或縫合膽囊時可提供有效而安全的距離及縫線結(jié)扎的張力；⑥對于膽囊炎癥重、術(shù)中滲血、滲液明顯、術(shù)中給予膽囊減壓，并給予生理鹽水局部反復(fù)沖洗并放置引流管，有效將腹腔內(nèi)滲液引了出，減少術(shù)后腹腔內(nèi)感染，同時可以發(fā)現(xiàn)及治療小的膽漏。

總之，急性膽囊炎時組織炎癥、水腫導(dǎo)致組織出血、滲血增加，增加了術(shù)中精細解剖的難度，也間接導(dǎo)致部分患者膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增加或中轉(zhuǎn)開腹[8-10]。因此針對并遵循個體化原則，治療急性結(jié)石性膽囊炎結(jié)合CT檢查，正確的把握手術(shù)時機，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法行LC仍是安全可行的。