陳靜文 綜述，李顯蓉 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)：1護理學(xué)院；2附屬醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000）

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率每年呈上升趨勢，腸造口手術(shù)是挽救以及延長患者生命的重要措施[1]。據(jù)統(tǒng)計顯示手術(shù)造口病人，術(shù)后常存在造口周圍皮膚異常，而糞水性皮炎的發(fā)生率可高達到22%[2]。國外報道顯示，糞水性皮炎在造口周圍皮膚損傷病例中發(fā)生率最高[3]。其病程進展迅速,給患者帶來身體上和心理上的痛苦,降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因其發(fā)生率高、病情發(fā)展快、對患者生活質(zhì)量影響大的特點，糞水性皮炎的治療以及護理越來越受到重視[4]?，F(xiàn)將有關(guān)糞水性皮炎的發(fā)生原因和護理的研究進展綜述如下。

1 糞水性皮炎的概念和損傷機制

1.1 糞水性皮炎的概念

糞水性皮炎是由于糞水長時間刺激造口周圍皮膚而引起的皮膚糜爛，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫增高[5]。

1.2 損傷機制

腸造口術(shù)后病人糞便由造口排出，改變了正常的排便方式，糞水一旦滲漏到造口周圍皮膚，就可能引起糞水性皮炎。糞水引起皮膚炎癥的機制主要有以下三個方面：①皮膚水分過多：造口患者失去大腸對食物殘渣水分的重吸收功能，糞便水分含量較高、形態(tài)發(fā)生改變。過多水分進入和滯留在皮膚角化細胞中,導(dǎo)致細胞腫脹和結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)浸漬和炎癥反應(yīng)，患者臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫增高[6]；②酶的刺激：在腸道漏出的大量消液中除胃液、膽汁、胰液外，還包括小腸黏膜腺體分泌的含有多種酶的堿性腸液[4]。造口周圍皮膚長時間受到各種消化酶的刺激，便會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；③皮膚pH 值增高：由于人體皮膚表面存留著尿素、尿酸、乳酸、氨基酸、游離脂肪酸等酸性物質(zhì)，所以皮膚表面呈弱酸性，pH 值為5.0～5.5[7]。正常皮膚在適宜的pH 值范圍內(nèi)，才能維持防御有害因素侵襲和表面彈性、光澤的最好狀態(tài)。滲漏的含有HCO3-的堿性腸液使造口周圍皮膚pH值增高,角質(zhì)形成細胞分化和增生異常,角質(zhì)層致密性降低，皮膚屏障功能受損[8]。

2 糞水性皮炎的發(fā)生原因

2.1 造口滲液

當(dāng)造口底盤與造口周圍皮膚粘貼不牢時，糞液就容易從造口底板的某一位置滲漏出來，直接刺激皮膚[9]。某些特殊人群存在造口周圍皮膚不平整的易感因素，發(fā)生皮炎的風(fēng)險較高：老人腹部皮膚松弛缺乏彈性，存在皺褶，皮膚表面不平整，使用常規(guī)方法佩戴造口袋時，造口底盤與皮膚常常存在縫隙。并發(fā)造口旁疝的患者，由于局部皮膚凸起高于造口周圍皮膚，降低了造口底盤和皮膚間的順應(yīng)性，粘貼的牢固性顯著降低。急腹癥、外傷患者急診手術(shù)時未進行術(shù)前定位，在皮膚皺褶凹陷、骨性凸起或近切口處進行造口，易造成滲漏[10]。此外，肥胖患者,腹部脂肪堆積,導(dǎo)致造口周圍皮膚不平坦，造口周圍滲漏的風(fēng)險亦顯著增加。

2.2 造口平坦或造口回縮

造口乳頭與皮膚平齊，稱造口平坦，低于腹部皮膚平面稱造口回縮[11]，造口腸管壞死、體型肥胖或過于消瘦、繼發(fā)皮下感染等均有可能造成造口平坦或造口回縮。造口平坦或回縮時排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)，聚集在造口周圍，浸泡造口袋底盤，底盤吸收水分飽和膨脹，失去粘貼能力，引起排泄物滲漏[10]。

2.3 造口袋底板剪裁不當(dāng)

造口底盤的形狀和大小應(yīng)與患者造口實際情況相符，否則底盤不能有效將皮膚與糞便隔離。徐洪蓮等[11]對糞水性皮炎原因的一項研究顯示，15.4% 的患者是由造口底盤剪裁不當(dāng)造成。造口袋底盤太大，外露皮膚過多，糞水容易直接刺激皮膚。底盤太小，腸造口不能完全被套入底盤內(nèi)，腸道排泄物容易直接滲漏至底盤外。

2.4 造口袋粘貼不牢靠

為了預(yù)防造口回縮和內(nèi)陷，腸造口術(shù)后的患者多留置支撐棒，但支撐棒影響造口袋的正常佩戴、增大了護理難度。支撐棒的大小、軟硬度不恰當(dāng)易致造口袋粘貼困難，留置時間過長亦會增加糞水性皮炎發(fā)生的風(fēng)險[12]。目前國內(nèi)無統(tǒng)一的支撐棒供應(yīng)，且無使用支撐棒的相關(guān)證據(jù)，故各院根據(jù)經(jīng)驗使用支撐棒，常常引起造口袋粘貼困難[11]。

3 糞水性皮炎護理

3.1 糞水性皮炎的預(yù)防

預(yù)防護理是指在發(fā)病以前采取各種有效的措施，消除糞水性皮炎發(fā)生的危險因素。①術(shù)前造口定位:采用術(shù)前造口定位，能最大限度的使造口處于一個理想的位置，是防止糞水性皮炎發(fā)生的有效措施[13]。朱蓓等[14]對73例低位直腸癌行Miles 手術(shù)的患者進行隨機對照試驗，研究顯示術(shù)前定位能使造口避開骨隆突、皮膚褶皺、肚臍等易造成并發(fā)癥、不利于患者自身護理的位置，有助于提升造口患者的自我護理能力；②凸面底盤的使用:普通的平面底盤受力均勻，不能使回縮的造口高于皮膚表面，使用凸面底盤能有效減少因造口回縮所引起的糞水性皮炎。使用凸面底盤時配合使用腰帶固定，并局部施加適當(dāng)?shù)膲毫κ雇姑娴妆P完全與皮膚接觸，使造口乳頭突出，有利于排泄物排入造口袋內(nèi)[15]。王小惠等[16]采用可塑防漏貼環(huán)配合使用微凸底盤與腰帶的護理措施，防滲漏效果好，延長了底盤的使用時間。洪濤等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用豬油膏補片與凸面底盤的簡化粘貼方法，患者容易掌握又能在使用期內(nèi)防止?jié)B漏，配合腰帶聯(lián)合使用可加強與皮膚的粘合性；③正確處理支撐棒:留置支撐棒患者更換造口袋時，可先將造口袋底盤背部膠紙剪開二至三刀，將支撐棒套入造口袋底盤圈內(nèi)調(diào)整好位置后，再粘貼底盤，可減少排泄物的滲漏[10]。錢小蘭等[18]對128例直腸癌低位前切除加袢式回腸造口患者的研究顯示，16號橡膠導(dǎo)尿管袢式回腸造口皮上支撐法可有效降低糞水性皮炎發(fā)生率；④正確剪裁底盤:指導(dǎo)患者根據(jù)自身造口形狀和大小裁剪底盤，使底盤大于造口2 mm。此外，朱小妹等[19]研究顯示，邊緣對齊底盤裁剪法對于術(shù)后早期靠近傷口的造口，比傳統(tǒng)的中心對齊裁剪法具有較大的優(yōu)越性，在剪裁造口底盤時可加以應(yīng)用；⑤加強健康教育、提高患者自護能力:大部分患者及家屬對造口有排斥、恐懼、焦慮等心理問題，造口護士應(yīng)進行心理護理并講解造口護理知識，使患者及其家屬熟練掌握造口底盤“ARC”的標(biāo)準(zhǔn)更換流程,加強對造口袋選擇、更換以及飲食的指導(dǎo)。

3.2 糞水性皮炎的護理

3.2.1 常規(guī)護理

糞水性皮炎發(fā)生后，除繼續(xù)加強預(yù)防措施外，應(yīng)該按照換藥規(guī)范采取有效的治療措施，防止皮炎的進一步惡化。劉慧[20]對98例糞水性皮炎患者進行的水膠體敷料治療與氧化鋅軟膏治療比較，結(jié)果表明，水膠體敷料治療效果優(yōu)于氧化鋅軟膏治療，可加快皮損恢復(fù)速度，縮短恢復(fù)時間。楊艷瓊研究顯示[21]，對于有皮膚黏膜分離的回縮造口，使用藻酸鹽敷料填充潛行、用水膠體敷料提供一個濕性愈合環(huán)境的方法與常規(guī)護理措施相比，效果更優(yōu)。孫小君[22]利用紫草的主要成分紫草醌和乙酰紫草醌促進創(chuàng)面愈合的作用，將其用于糞水性皮炎的治療，結(jié)果顯示療效優(yōu)于氧化鋅，皮損愈合時間縮短。郭啟賢[23]利用雙料喉風(fēng)散清熱解毒、消腫的作用，以及衛(wèi)生棉瞬吸防漏的作用，將雙料喉風(fēng)散局部外用聯(lián)合衛(wèi)生巾護理的方法，可有效防止排泄物對皮膚的刺激，減輕炎癥反應(yīng)。黃新等[24]利用殼聚糖抗菌成膜噴劑的隔離、殺死病原微生物，快速促進組織修復(fù)與再生的特點，將氣囊導(dǎo)尿管填堵聯(lián)合殼聚糖抗菌成膜噴劑應(yīng)用于腸造口周圍糞水性皮炎患者的護理，減少了患者的醫(yī)療費用。張芳等[25-27]利用紅光促進創(chuàng)面愈合、消炎鎮(zhèn)痛的作用以及紅光照射光斑均勻、穿透深的特點，將其用于糞水性皮炎的治療，結(jié)果顯示紅光治療操作方便，能在造口袋上方直接照射，減輕患者疼痛促進皮炎愈合。Neill 等[28]利用利多卡因抗炎鎮(zhèn)痛的作用，將2 %的利多卡因凝膠涂抹在皮炎處，保留5 min 后擦拭干凈再粘貼造口袋，結(jié)果顯示該方法能夠增加造口底盤的粘附性，減輕患者疼痛。Michaelis 等[29]使用廉價的非處方藥物0.039%的曲安奈德噴劑治療糞水性皮炎，顯著降低了患者的醫(yī)療費用。Wells等[30]使用非甾體類免疫抑制劑0.1%的他克莫司軟膏，成功治愈了3例糞水性皮炎的患者。Weidmann 等[31]通過皮內(nèi)注射豬膠原蛋白或皮下注射聚丙烯酰胺水凝膠，治療了8例造口周圍皮膚輪廓嚴重不平整的患者,無患者出現(xiàn)不耐受情況。Smith等[32]將肉毒桿菌毒素A局部注射，用于治療造口嚴重痙攣短縮導(dǎo)致糞水滲漏的患者，研究發(fā)現(xiàn)該方法可以有效抑制造口的嚴重痙攣，減少滲漏。

3.2.2 協(xié)同護理模式

近年來，協(xié)同護理模式在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，尤其是在糖尿病、高血壓、腦卒中等慢病管理中，效果顯著。該護理模式可提高患者自我護理和社會適應(yīng)能力，是一種適用于永久性腸造口患者的理想模式。協(xié)調(diào)、合作、溝通是高質(zhì)量護理的關(guān)鍵因素[33]，協(xié)同護理模式，是一種建立在奧瑞姆自我管理理念上的，新型開放性護理模式。在護士的引導(dǎo)下，充分調(diào)動患者配合治療、自我護理的積極性，最大程度發(fā)揮患者的自我照護能力，鼓勵患者及家屬共同參與疾病的診療和護理計劃的制定[34]。糞水性皮炎護理可在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，將胃腸外科醫(yī)生，營養(yǎng)師，心理治療師，造口護士，責(zé)任護士組成多學(xué)科的協(xié)同護理小組，共同評估患者病情，與患者及其家屬一同制定診療計劃，對患者的護理進行全方位監(jiān)控，及時解決出現(xiàn)的問題，給患者最大程度的心理和行動上的支持[35]。朱文娟等[36]將有造口并發(fā)癥已治愈的患者組成同伴支持小組，與造口師一起對造口并發(fā)癥患者進行干預(yù)和健康指導(dǎo)，顯著提高了患者自我照護能力和社會生活適應(yīng)水平。

3.2.3 循證護理護理模式

循證護理模式是護士在臨床護理工作過程中，根據(jù)出現(xiàn)的護理問題，構(gòu)建出循證問題，查找相關(guān)文獻和證據(jù)，找出問題產(chǎn)生的原因，謹慎地將最新的證據(jù)與自身臨床經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合，制定出最優(yōu)護理方案的工作模式[37]。劉海波等[38]將循證護理用于造口周圍皮炎的預(yù)防和治療中，構(gòu)建：術(shù)前訪視及健康教育、造口定位、術(shù)后及出院時指導(dǎo)的全程分期式護理的措施，結(jié)果表明循證護理能有效預(yù)防和治療已發(fā)生的糞水性皮炎。陳喜麗等[39]研究報道,與傳統(tǒng)護理相比,循證護理顯著提高了造口術(shù)后患者的心理素質(zhì)以及社會交往的適應(yīng)能力,減少了皮炎的發(fā)生率。由于疾病譜的改變，醫(yī)院傳統(tǒng)的護理模式已經(jīng)不能滿足糞水性皮炎患者的個性化需求，護士需轉(zhuǎn)變經(jīng)驗主導(dǎo)的觀念，要樹立循證的理念，學(xué)會循證、用證、創(chuàng)證。此外，將循證護理實踐模式引入胃腸外科和傷口造口門診，形成循證實踐的文化氛圍，使護士接受并主動采取該模式，不僅有利于糞水性皮炎的預(yù)防和治療，還能推動個人和組織層面的變革[40]。

3.3 延續(xù)護理

延續(xù)護理也稱過渡護理，具有連續(xù)性、專業(yè)性、針對性、協(xié)調(diào)性的特點[41-42]。主要包括醫(yī)療護理措施、護患關(guān)系、病人信息三個方面的延續(xù)，能有效確?；颊叱鲈汉笞o理的完整性和延續(xù)性[43]。永久性腸造口患者，改變了正常的肛門排便方式，需要終身佩戴造口袋，延續(xù)護理是指導(dǎo)患者自我照護、提高患者生存質(zhì)量的重要措施，主要包括電話隨訪，網(wǎng)絡(luò)平臺教育，開展造口門診等方面。①電話隨訪：因其便捷、有效、經(jīng)濟的特點，被廣泛運用于國內(nèi)外造口患者的延續(xù)護理[44]。護士定期對出院患者進行電話隨訪，隨訪過程中應(yīng)了解患者及其家屬對造口袋的更換，造口并發(fā)癥的預(yù)防，飲食護理等相關(guān)知識的掌握情況。以及患者的心理狀況，社會活動參與情況，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②進行基于網(wǎng)絡(luò)平臺的知識教育：隨著云平臺、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)和健康信息的普及，造口網(wǎng)絡(luò)平臺及QQ群微信群的建立可以更好的滿足造口患者的護理需求[45]。護士可建立QQ，微信群等網(wǎng)絡(luò)教育平臺，定期推送有關(guān)造口護理的視頻、圖片、文字等健康教育資料，鼓勵病友進行造口護理的經(jīng)驗交流；③開展造口門診：造口門診可為不同文化程度、不同自護能力的患者，提供并發(fā)癥預(yù)防及處理、心理輔導(dǎo)、健康教育等全方位的診療服務(wù)[46]?；颊呖啥ㄆ诘皆炜陂T診進行檢查，由專科造口護士進行造口情況的評估和健康指導(dǎo)。若造口及周圍皮膚在正確的護理操作下仍出現(xiàn)瘙癢、疼痛、糜爛等情況需立即到造口門診就診，尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助。延續(xù)護理在腸造口居家護理中的應(yīng)用不僅可以減少糞水性皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還能提高醫(yī)療護理質(zhì)量、節(jié)約社會資源、促進多學(xué)科協(xié)作[47-48]。

4 結(jié)論

糞水性皮炎是腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其病程進展迅速,影響造口袋的正常佩戴,降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。通過健康教育，加強預(yù)防措施，及時處理已經(jīng)發(fā)生的皮膚損害，可有效預(yù)防和減少糞水性皮炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦。此外，應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗護理，構(gòu)建協(xié)同護理模式、循證護理模式，重視?？圃炜谧o士的培養(yǎng)以及患者出院后的延續(xù)護理，新媒體的運用，從多方面減少糞水性皮炎的發(fā)生，提高造口患者的生活質(zhì)量。