重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 丁曉寧 陳陽美

面神經(jīng)由于分布范圍廣、走形復(fù)雜，容易受到各種致病因素侵襲引起損傷，致腫脹、壓迫、脫髓鞘或軸索變性等改變。成人周圍性面癱發(fā)病率約每年17～35/100000［1］。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹又稱Bell麻痹（bell palsy）是周圍性面癱最常見的病因，即使不予治療，大部分患者預(yù)后仍然較好，但需要根據(jù)相關(guān)病史及檢查除外其他病因所致的周圍性面癱；面癱恢復(fù)不佳或出現(xiàn)聯(lián)帶運動、面肌痙攣時對患者生活影響大，因此早期對面神經(jīng)功能監(jiān)測對判斷預(yù)后有重要意義。電生理檢查作為一種無創(chuàng)無輻射的檢測手段，包括神經(jīng)電圖、神經(jīng)興奮性試驗、瞬目反射等，其臨床應(yīng)用逐漸增多，對Bell麻痹的診斷、監(jiān)測面神經(jīng)功能、預(yù)測預(yù)后等方面有重要應(yīng)用。Patel等［2］指出起病1周以后完善電生理檢查可以幫助評估面神經(jīng)受損程度、判斷恢復(fù)可能。

瞬目反射

瞬目反射（blink reflex），又稱眼輪匝肌反射，指受外界刺激時的不自主眨眼運動，由三叉神經(jīng)傳入，面神經(jīng)傳出，在周圍性面癱時該反射表現(xiàn)為減弱或消失［3］?？赏ㄟ^刺激三叉神經(jīng)的眼支分支眶上神經(jīng)，檢測同側(cè)眼輪匝肌R1波、雙側(cè)R2波，反映全長度上的面神經(jīng)是否有損傷［4］。根據(jù)瞬目反射的傳導(dǎo)通路，其結(jié)果判定為：無論刺激哪一側(cè)，面肌麻痹側(cè)R1、R2都提示異常，考慮為傳出通路即面神經(jīng)病變或整個反射弧受累［5］。冉亞娟等［6］的研究發(fā)現(xiàn)在Bell麻痹患者發(fā)病后7 d內(nèi)檢測瞬目反射，所有納入研究的Bell麻痹患者均檢出瞬目反射異常，且檢出結(jié)果為異常的概率明顯高于面神經(jīng)傳導(dǎo)。

瞬目反射不僅能鑒別周圍神經(jīng)疾病和中樞病變，還能對Bell麻痹患者面神經(jīng)功能進行檢測和判斷預(yù)后［7］。Hah等［8］對98例Bell麻痹患者進行瞬目反射測定時發(fā)現(xiàn)，其中93例（94.9%）瞬目反射提示異常，瞬目反射正常組患者完全恢復(fù)面神經(jīng)功能，而無瞬目反射組結(jié)局不良的發(fā)生率顯著高于瞬目反射存在組（P＜0.05）。瞬目反射在預(yù)測遺留運動缺陷方面準(zhǔn)確率高達90%［9］，對Bell麻痹急性期、亞急性期判斷神經(jīng)阻滯程度方面提供有效信息。

神經(jīng)傳導(dǎo)

面神經(jīng)傳導(dǎo)包括面神經(jīng)傳導(dǎo)測定（nerve conduction，NC）和神經(jīng)電圖（electroneurography，ENoG）、面神經(jīng)逆行性運動誘發(fā)電位 ( facial nerve antidromic evoked potentials，F(xiàn)NAEPs)。

1.面神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)電圖

神經(jīng)傳導(dǎo)測定僅能反映檢測時給予刺激點以遠端的功能狀態(tài)，而不包含刺激點及以上部位神經(jīng)功能測定。通過分別刺激面神經(jīng)末梢三大分支，記錄由其支配的肌肉產(chǎn)生的動作電位（action potential，AP），以健側(cè)作為對照，接地電極放置在手背，刺激電極放置在耳朵下方和乳突之前，將記錄電極置于鼻翼旁、眼輪匝肌或口輪匝肌。

神經(jīng)電圖測量經(jīng)皮莖乳孔部位電極在刺激面神經(jīng)后，面神經(jīng)所支配的面部肌肉的復(fù)合動作電位（compound action potential，CMAP），最終測得數(shù)據(jù)為客觀數(shù)據(jù)［10］，反映的是Bell麻痹早期神經(jīng)纖維變性率。ENoG變性率是評估面神經(jīng)功能狀態(tài)的一項重要指標(biāo)，其計算方法為1減去患側(cè)與健側(cè)的CMAP波幅比?？紤]到重復(fù)測量存在一定的不穩(wěn)定性，故將變性率超過30%時考慮為存在確切異常［11］，Khedr等［12］研究顯示，額部肌肉面神經(jīng)變性率超過50%提示為Bell麻痹患者預(yù)后不良的最佳指標(biāo)，同時與健側(cè)相比，患側(cè)神經(jīng)電圖檢查提示面肌的復(fù)合動作電位波幅降低（P=0.0001），同時面神經(jīng)遠端肌肉復(fù)合動作電位潛伏期較對照組有延長。

May等［13］研究發(fā)現(xiàn)對Bell麻痹患者2周內(nèi)測定面神經(jīng)變性率顯示不超過25%時，其面神經(jīng)功能基本恢復(fù)較好；若提示變性率超過90%提示預(yù)后不佳［14］。電生理顯示變性率超過90%的完全性Bell麻痹患者，經(jīng)中顱窩減壓手術(shù)可能使患者獲益［15］。

Zaki等［16］使用Nihon Kohden Neuropack M1機器對20例首發(fā)Bell麻痹患者行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，研究中給予50～100 μV強度刺激，測量其傳導(dǎo)時間及CMAP波幅，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起病時患側(cè)CMAP波幅比對側(cè)有顯著減低（P=0.003），后隨訪1月時患側(cè)CMAP波幅與起病時比較有顯著改善，但雙側(cè)潛伏期始終無明顯區(qū)別，通過分析受試者工作曲線的曲線下面積發(fā)現(xiàn)，僅在起病時鼻旁神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示潛伏期小于3.25 ms、波幅超過407 μV預(yù)示恢復(fù)結(jié)局良好。由于面神經(jīng)發(fā)生沃勒變性（wallerian degeneration）是由近端向遠端發(fā)展，Bell麻痹發(fā)病3 d后沃勒變性才發(fā)展到顳骨外，此時方可經(jīng)由面神經(jīng)電圖測定［17］，故神經(jīng)電圖檢查需在起病72 h后完善。

2.面神經(jīng)逆行性運動誘發(fā)電位 （FNAEPs）

將刺激電極置于莖乳孔，記錄電極置于外耳道后壁，通過刺激莖乳孔位置節(jié)段的面神經(jīng)，測量面神經(jīng)位于顱內(nèi)段的面神經(jīng)傳導(dǎo)動作電位，對患側(cè)與健側(cè)進行對比。張勝平等［17］研究顯示FNAEPs測量結(jié)果的波幅降低與患者預(yù)后不良存在相關(guān)性。該檢查適用于Bell麻痹起病后1周以內(nèi)監(jiān)測顳骨段面神經(jīng)功能狀態(tài)［18］。Lee等［19］小樣本量的研究在Bell麻痹發(fā)作后第1天檢測FNAEPs，發(fā)現(xiàn)與健側(cè)相比，患側(cè)FNAEPs潛伏期延長且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其對早期診斷面神經(jīng)損傷有臨床意義，但是該研究認(rèn)為FNAEPs與Bell麻痹預(yù)后無明確相關(guān)性，且不能反映面神經(jīng)損傷程度。

肌電圖

面神經(jīng)傳導(dǎo)測定及瞬目反射在Bell麻痹起病早期監(jiān)測實用性強，在2～3周后由于損傷部位的神經(jīng)修復(fù)作用，以上神經(jīng)傳導(dǎo)測定的檢查不再適用，肌電圖在此后的長期隨訪管理過程中有一定作用，其不僅能夠鑒別面神經(jīng)病變及其他面部肌肉運動障礙性疾病，還能夠反映面神經(jīng)周圍分支的功能狀態(tài)、評估面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。若記錄到肌肉顫動電位以恒定速率發(fā)放，表明肌肉運動單位去神經(jīng)支配，其波幅度可以提示去神經(jīng)支配的持續(xù)時間，肌肉去神經(jīng)支配時間越長，顫動電位的波幅下降越多，通常小波幅提示受損時間超過6個月；肌肉重得神經(jīng)支配的最早跡象之一是運動單位記錄到的電位階段增加，多相電位（5個或者更多相位）提示運動單位重新得到神經(jīng)支配，而在完全去神經(jīng)支配的肌肉中觀察到電沉默［14］。肌電圖檢查可監(jiān)測肌肉恢復(fù)神經(jīng)支配情況，對恢復(fù)不良患者可推薦行面部再激活手術(shù)，同時根據(jù)肌電圖結(jié)果來選擇手術(shù)的類型，有一定指導(dǎo)意義［14］。

神經(jīng)興奮性試驗和最大刺激試驗

神經(jīng)興奮性試驗（nerve excitability test，NET）是較早應(yīng)用于臨床的電生理檢查，Laumans等［20］將引起最小面部抽搐運動的電刺激定義為興奮閾值，與健側(cè)面肌興奮閾值進行比較。最大刺激試驗（maximal stimulation test，MST）為 在引起健側(cè)面部肌肉最大幅度運動的電流刺激下，比較患側(cè)與健側(cè)面部肌肉的運動。Eman等［12］對59例3～7 d內(nèi)起病的Bell麻痹患者進行了電生理檢查，所有患者給予同等治療方案，并進行了為期3個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)起病后患側(cè)面神經(jīng)興奮閾值明顯高于健側(cè)（P=0.0001）；隨訪3月后復(fù)查以上指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)較滿意組患者，其面神經(jīng)興奮閾值減低、與健側(cè)面神經(jīng)興奮閾值之差減低，分析受試者工作特征曲線發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)興奮閾值的截斷值為13 mA，敏感度及特異度分別為80%、100%；即Bell麻痹起病后患側(cè)面神經(jīng)興奮閾值測定若低于13 mA，其面神經(jīng)功能恢復(fù)滿意的可能性大（85.7%）。

由于NET、MST試驗需要檢測者通過自己視覺評估電刺激后患者面部的運動，所以這兩項檢查帶有一定的主觀性。

此外還有F波測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、面神經(jīng)誘發(fā)電位（包括側(cè)方傳導(dǎo)反應(yīng)及經(jīng)顱面神經(jīng)運動誘發(fā)電位）［17］，用于外科術(shù)中及時監(jiān)測面神經(jīng)狀態(tài)，判斷其功能；另外還有關(guān)于經(jīng)顱磁、面神經(jīng)超聲檢查［16］等其他非輻射影像檢測手段測定面神經(jīng)功能及狀態(tài)的研究，此處不再贅述。

結(jié) 語

Bell麻痹患者的病變部位多位于近端面神經(jīng)管內(nèi)，且其目前病因假說較多，病因尚不明確，病理改變?yōu)槊嫔窠?jīng)增粗、髓鞘變薄、炎癥、水腫等，故常規(guī)的腦影像學(xué)檢查（腦CT、腦核磁共振）、腦脊液檢查無特殊異常發(fā)現(xiàn)，而電生理檢測對面神經(jīng)及其支配肌肉的檢查顯得比較重要且客觀。盡管目前的電生理監(jiān)測手段為面神經(jīng)功能評估及治療管理提供了一定的依據(jù)，但每個檢查都有其局限性，神經(jīng)傳導(dǎo)測定、瞬目反射與HB分級之間無明確相關(guān)性［16］，故電生理檢查也不能代替臨床評估，需要綜合考慮、恰當(dāng)應(yīng)用；同時，作為一種無創(chuàng)、無輻射、快速監(jiān)測面神經(jīng)功能的手段，能為臨床預(yù)測Bell麻痹恢復(fù)不良者提供參考，以便盡早積極處理（康復(fù)治療或早期手術(shù)等），促使最大化恢復(fù)面神經(jīng)功能、改善患者生活治療，對臨床具有一定指導(dǎo)意義。