董 娟 ，陳 楠，李艷芳，蔣菊婷，黃艷華，安利旭

巨大能量在地雷爆炸瞬間被釋放而產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波，通過周圍環(huán)境的介質(zhì)（空氣、水、物體等）而作用于人體表面產(chǎn)生損傷，繼而爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波可引起全身復(fù)合傷（顱腦、胸、腹部臟器沖擊傷和脊柱四肢骨折），且復(fù)合傷特點(diǎn)是病情復(fù)雜、變化快、恢復(fù)慢等[1]。解放軍926醫(yī)院心外呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室于2018年10月12日收治1例在中越邊境掃雷工作中被地雷爆炸致傷士兵，通過精心的治療與護(hù)理，患者脫離生命危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)至普通病區(qū)康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，26歲，12 h前患者在排雷過程中，地雷爆炸，當(dāng)即感全身多處疼痛、流血、胸悶、呼吸困難，咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)痰中帶血。當(dāng)即被送往當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，診斷“爆震傷；雙上肢前臂毀損；雙側(cè)眼球毀損”，行雙前臂截肢、雙側(cè)眼球摘除術(shù)，術(shù)中有輸血。住院期間，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，四肢濕冷。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入解放軍926醫(yī)院。入院診斷：（1）爆震傷；（2）創(chuàng)傷失血性休克；（3）創(chuàng)傷性濕肺；（4）雙側(cè)額部膜下積液；（5）心肌損傷；（6）全身多處金屬異物存留；（7）左側(cè)鼻骨骨折；（8）會(huì)陰部皮膚挫裂傷；（9）雙側(cè)眼球摘除術(shù)后；（10）雙側(cè)前臂截肢術(shù)后；（11）其他損傷待排。外院頭顱、頸部、胸部、全腹CT平掃提示：雙側(cè)眼球破裂、出血，頸部軟組織見多發(fā)金屬異物存留，左側(cè)鼻骨骨折，雙側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇腔內(nèi)積液，雙側(cè)額部硬膜下薄層積液，雙肺多發(fā)挫傷，前胸部軟組織腫脹、積氣。入院查體：T 38.2 ℃，P 108 次/min，R 24 次/min，BP 132/84 mmHg，SpO290%；頜面部、頸部、前胸部、腹部、腹股溝及大腿根部見大片皮膚挫裂傷，大量散在彈片殘留，部分已縫合。急查血常規(guī)：WBC 10.9×109/L↑，NE 9.46×109/L↑，NE%86.8%↑，RBC 2.86×1012/L↓，Hb 81g/L↓，HCT 24.5%↓，PLT 87×109/L↓；血生化：Ca 1.69 mmol/L↓，Cys-C 0.45 mg/L↓，CCRP 70.0 mg/L↑；PCT 6.81 ng/ml↑；肝功：TBIL 22.7 mol/L↑，IBIL17.4 mol/L↑，AST69U/L↑，總蛋白 45g/L↓，TP31g/L↓；心 肌 酶 譜 ：CK-MB 22.0 ng/ml↑ ，cTnI 1.37 ng/ml↑ ，Mb 1837.0 ng/ml↑，CK 3013.4 U/L↑，LD/LDH 593 U/L↑；AMY 200.0 U/L↑； 凝血 4 項(xiàng)：KUB 50.6 s↑、D-二聚體4.84 mg/L↑、ATⅢ 55.8%↓。

入科后給予報(bào)病危，特級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測生命體征，輸血、抗休克、抗感染、化痰潤肺、抑制炎癥水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保肝、護(hù)腎、靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及加強(qiáng)傷口換藥等治療，于2018年10月26日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密全程監(jiān)測，防治病情突變 爆炸沖擊波超壓致傷的典型特點(diǎn)是外輕內(nèi)重，病情復(fù)雜易變，因此，密切觀察生命體征至關(guān)重要[2]。 實(shí)時(shí)觀察 T、P、BP、R、SpO2、CVP及血?dú)夥治龅鹊淖兓?，如發(fā)現(xiàn)異常變化，積極配合醫(yī)生完成相關(guān)處理。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理 倫理學(xué)家Lisson說，疾病傷害肉體，疼痛摧毀靈魂[3]?；颊呤軅课欢?，出血量大，滲出較多，休克再灌注后意識(shí)模糊、躁動(dòng)、疼痛，采用口述分級評分法（VRS)及文字描述評分法（VDS），實(shí)時(shí)行疼痛性質(zhì)與程度評估。給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并予以認(rèn)知療法、心理療法、暗示療法等，重塑患者對待疼痛的態(tài)度，以減少藥物治療及其不良反應(yīng)。避免任何性質(zhì)的疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理學(xué)應(yīng)激和負(fù)面情緒，預(yù)防意識(shí)模糊、躁動(dòng)、疼痛引起患者墜床、脫管等再次損傷及病情加重。

2.3 限制性補(bǔ)液，保護(hù)心肺功能 由于存在爆炸沖擊波引起的肺部超壓傷，在輸血、補(bǔ)液抗休克時(shí)，注意避免誘發(fā)急性心肺衰竭。休克控制后，可將BP控制在90/60 mmHg左右，限制液體攝入，最大限度減輕心肺負(fù)荷。嚴(yán)格控制輸液速度，實(shí)時(shí)監(jiān)測BP、CVP、動(dòng)脈血?dú)?、尿量的變化情況，并做好相應(yīng)記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)突變時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。嚴(yán)格掌握強(qiáng)心利尿劑使用指征，如非用不可時(shí)，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，預(yù)防低血鉀。主張成分輸血，嚴(yán)控輸血量及速度，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥。早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵，輸液的量應(yīng)略少于機(jī)體液體丟失的量，應(yīng)控制晶體液的攝入量，以減少外滲。

2.4 呼吸道管理 患者雙肺多發(fā)挫傷，取半坐臥位，以增加肺活量，視具體情況，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量控制在5～8 L/min為宜。觀察有無呼吸過快或血氧飽和度下降等異常情況，備負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)及氣管插管或氣管切開包，必要時(shí)給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。鼓勵(lì)有效咳嗽，加強(qiáng)排痰護(hù)理、呼吸功能鍛煉，預(yù)防肺部感染。

2.5 胸部的護(hù)理 胸部大量散在彈片殘留，觀察有無胸內(nèi)積血、積氣、皮下積氣等損傷。注意觀察是否存在氣體交換障礙、急性疼痛、并發(fā)癥等，確保無氣促、呼吸困難或發(fā)紺等，有效預(yù)防或控制并發(fā)癥。預(yù)防鈍性心臟損傷的并發(fā)癥，定期予以心電圖、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖等檢查。

2.6 腹部的護(hù)理 腹部殘留大量散在的彈片，飲食上給予暫禁食水，注意觀察有無腹腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如果出現(xiàn)下列之一者，需謹(jǐn)慎有腹腔臟器損傷：（1）腹痛進(jìn)行性加重；（2）出現(xiàn)休克；（3）腹膜炎癥狀明顯；（4）肝濁音界縮小或消失；（5）腹脹及腸鳴消失；（6）移動(dòng)性濁音陽性；（7）尿血、便血、嘔血等，可行診斷性腹腔穿刺檢查。

2.7 皮膚的護(hù)理 頜面部、頸部、前胸部、腹部、腹股溝及大腿根部見大片皮膚挫裂傷，皮膚見大量散在彈片殘留，部分已縫合，滲出多。請燒傷科會(huì)診后，按燒傷常規(guī)護(hù)理，根據(jù)滲出情況，積極配合醫(yī)生選擇合適敷料及時(shí)換藥處理，防止傷口感染。

2.8 眼部的護(hù)理 雙眼球摘除術(shù)后，請眼科?？茣?huì)診，按時(shí)換藥，適時(shí)給予安裝義眼。實(shí)時(shí)巡視并觀察術(shù)眼敷料的情況，如合并有滲血、滲液或其他異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。按時(shí)給予治療性滴眼液滴雙眼，并觀察術(shù)眼的恢復(fù)情況。

2.9 耳部的護(hù)理 地雷爆炸產(chǎn)生的沖擊傷可致鼓膜產(chǎn)生不同程度的損傷，請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，通過檢查及測試，了解有無鼓膜及聽力的損傷。注意耳痛的程度，外耳道有無出血，有無顱腦損傷的癥狀，保持耳中干燥與潔凈，預(yù)防并發(fā)癥。

2.10 雙上肢殘端的護(hù)理 雙上肢截肢術(shù)后，請創(chuàng)傷顯微外科會(huì)診，按雙上肢截肢術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察有無殘端痛、幻肢痛等癥狀。及時(shí)巡視并觀察敷料是否清潔、有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。床旁常規(guī)備止血帶，預(yù)防術(shù)后大出血。

2.11 生活護(hù)理 保持床單位整潔、病房環(huán)境安靜舒適，定時(shí)協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身預(yù)防壓瘡，正確的床上大小便方法[4]。對患者口腔、皮膚加強(qiáng)護(hù)理[5]：口腔護(hù)理：氯已定含漱液含漱，3次/d；會(huì)陰沖洗、生理鹽水床上擦浴，1次/d。

2.12 營養(yǎng)護(hù)理 先禁食水，及時(shí)腸外營養(yǎng)，待腹部損傷排出后，及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，以“少食多餐，先流后干，早期高脂，逐漸增糖，蛋白放寬”為原則，指導(dǎo)患者進(jìn)食，忌辛辣刺激性食物，不宜咀嚼硬的食物?；颊呷朐汉蟮? d出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，遂給予禁食水、口服冰鹽水加鹽酸腎上腺素混合液、保護(hù)胃黏膜等處理。待恢復(fù)后及時(shí)繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)給適量的微量元素及維生素。室內(nèi)溫度控制在28～32℃，以降低基礎(chǔ)代謝率，減低暴露創(chuàng)面的感染概率，利于創(chuàng)面修復(fù)愈合。

2.13 心理護(hù)理 患者為突發(fā)損傷，疼痛劇烈，難以接受病情，且使用監(jiān)護(hù)儀及多管道輸液，極易產(chǎn)生恐懼、焦躁不安的情緒。應(yīng)耐心及時(shí)地做好心理護(hù)理，消除緊張或焦慮情緒[6]。護(hù)理人員通過適宜的語言交流，與其建立起溝通的橋梁，力爭其配合各項(xiàng)治療，并鼓勵(lì)增強(qiáng)信心戰(zhàn)勝傷痛。如出現(xiàn)異常情緒且不配合時(shí)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物[7]?；颊咭鸦槲从覟槟贻p男性，無法接受國防身體的自己突然間失去了雙眼與雙手。在病房內(nèi)粘貼醒目標(biāo)識(shí)，讓所有接觸的人員避免交談與患者傷情相關(guān)的事宜。盡量讓他積極配合治療與護(hù)理，待生命體征平穩(wěn)，脫離生命危險(xiǎn)后，尋找時(shí)機(jī)慢慢告訴患者，達(dá)到其逐漸接受。

2.14 并發(fā)癥的預(yù)防 針對沖擊傷所產(chǎn)生的5大并發(fā)癥：休克、呼吸衰竭、腎衰、感染、MODS，具體防治措施在搶救初期就應(yīng)有針對性詳細(xì)制定出來，必要時(shí)可根據(jù)患者實(shí)時(shí)情況，予以修正，加強(qiáng)各系統(tǒng)的支持護(hù)理，確保并發(fā)癥得以有效的防治。預(yù)防院內(nèi)感染，管道標(biāo)識(shí)詳實(shí)、正確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染，定時(shí)消毒、清潔換藥。在前期可行損傷控制性手術(shù)，確保傷員生命安全；選擇性腸道去污染是一種有效減少膿毒癥或SIRS發(fā)生的理想抗菌措施[2]。

3 體會(huì)

通過對本例患者的救治與護(hù)理，筆者認(rèn)為：（1）在和平年代，國內(nèi)少有戰(zhàn)創(chuàng)傷患者，而人們的知識(shí)也僅限于書本。面臨突入其來的地雷爆震傷患者，特別是此地雷是中越邊境戰(zhàn)爭遺留下來的重型榴彈地雷，沖擊波超強(qiáng)，患者受傷嚴(yán)重，而救治與護(hù)理面臨很多困難。首先，患者休克復(fù)蘇后，生命體征尚不平穩(wěn)，特別是血壓偏低；其次，患者存在創(chuàng)傷性肺挫傷，心肌損傷的救治是否同普通外傷救治；再者，患者是否還會(huì)有其他遲發(fā)性損傷。（2）面對鮮活的生命，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不遺余力地展開了全面救治。首先立即成立救治小組，全院各?？茖＜疫M(jìn)行會(huì)診，集所有專家建議與意見，結(jié)合患者病情變化，實(shí)時(shí)展開救治。然而，三分治療，七分護(hù)理，護(hù)理顯然不能滯后。醫(yī)院立即召集全院多學(xué)科護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，對患者的傷情進(jìn)行預(yù)見性分析。（3）將患者置獨(dú)立重癥病房，按時(shí)消毒病房，控制適宜的溫、濕度，備齊搶救藥材，實(shí)施特級護(hù)理。（4）整個(gè)救治過程經(jīng)歷休克復(fù)蘇關(guān)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛關(guān)、感染關(guān)、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉、對癥應(yīng)激性潰瘍、皮膚創(chuàng)面金屬異物取出及修復(fù)、雙眼適時(shí)安放義眼、雙上肢殘端修整、全程生活護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持等治療與護(hù)理，患者病情恢復(fù)平穩(wěn)，平安轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。（5）通過對此患者的救治深刻認(rèn)識(shí)到，沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，作為24 h陪護(hù)在患者身邊的護(hù)士，不但應(yīng)及時(shí)觀察到病情變化，還應(yīng)善于思考，變被動(dòng)為主動(dòng)，對患者的病情進(jìn)行預(yù)見性分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡所其能在癥狀未全面體現(xiàn)前將其控制，爭取及時(shí)逆轉(zhuǎn)病情變化，為后續(xù)治療護(hù)理爭取時(shí)間，創(chuàng)造條件。