應(yīng)淑穎　周君芳

[摘要] 目的 總結(jié)重癥監(jiān)護室早期應(yīng)用俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床護理經(jīng)驗。 方法 擇取2015年12月～2019年6月我院收治的36例ARDS患者，均在各種常規(guī)體位通氣基礎(chǔ)上再輔助俯臥位通氣方式。統(tǒng)計分析患者俯臥位通氣治療前后pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及排痰情況。 結(jié)果 對急性呼吸窘迫綜合征患者實施俯臥位通氣后，患者pH值無變化（P>0.05），PaO2顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），PaCO2顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），PaO2/FiO2顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），痰液引流量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 俯臥位通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者中可取得較好的護理效果，明顯改善肺通氣，并促進呼吸排痰，無明顯并發(fā)癥和不良事件發(fā)生，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征;機械通氣;俯臥位;護理模式

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0143-04

Nursing experience of prone position ventilation in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome

YING Shuying? ? ZHOU Junfang

Department of Critical Care Medicine， Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310023， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical nursing experience of early application of prone position ventilation in the treatment of acute respiratory distress syndrome in intensive care unit. Methods A total of 36 patients with ARDS who were admitted to our hospital from December 2015 to June 2019 were enrolled. They were treated with the prone position ventilation based on various kinds of conventional position ventilation. The patients' pH value， arterial oxygen partial pressure （PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） and drainage before and after prone position ventilation treatment were analyzed statistically. Results After prone position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome， there was no change in pH value （P>0.05）， and PaO2 was significantly increased， with significant difference（P<0.01）; PaCO2 was significantly decreased， with significant difference （P<0.01）; PaO2/FiO2 was significantly increased， and the difference was significant （P<0.01）; the sputum drainage was increased， and the difference was significant（P<0.01）. Conclusion Prone position ventilation can achieve better nursing effect in patients with acute respiratory distress syndrome， obviously improve lung ventilation， and promote respiratory and drainage. No obvious complications and adverse events occur. It is worth promoting.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Prone position; Nursing mode

俯臥位通氣是指在各種機械通氣操作中，將患者身體置于俯臥位，可有效擴大人體下垂部位的心肺血管面積， 提高血液氣體交換效率[1，2]。近年來，俯臥位通氣作為一種肺保護性通氣策略得到了廣泛應(yīng)用，不僅能有效提高通氣血流比例，還可以有效減少心肺死亡率[3，4]。俯臥位機械通氣可作為急性呼吸窘迫綜合征患者（ARDS）傳統(tǒng)機械通氣無效的首選通氣策略。該方法能有效改善胸部通氣、血流分布，便于分泌物進入引流通道，促進肺血管擴張， 減少心臟和肺部的壓縮[5，6]。2015年12月～2019年6月，我院 ICU采用俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患者36例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月～2019年6月我院收治的36例ARDS患者，其中男20例，女16例，年齡 55～75歲，機械通氣均不能改善這些患者的缺氧癥狀。所有患者均為急性發(fā)作，氧指數(shù)為200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）;胸部正位片表現(xiàn)為雙肺斑塊浸潤;無急性重度心力衰竭;臨床診斷符合急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn);機械通氣與俯臥位通氣聯(lián)合應(yīng)用。36例患者進行間歇俯臥位通氣，其中俯臥位通氣治療時間為每天 8 h，連續(xù)治療7 d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管通氣治療低于36 h者;通氣12～24 h后，PaO2/FiO2水平低于100 mmHg，F(xiàn)iO2水平達0.6及以上，PEEP水平達5 cmH2O及以上者;家屬知情同意，并簽署知情同意協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)高壓者;急性出血者;近期腹部手術(shù)者;妊娠者;大咯血者;近期頜面、胸部手術(shù)者;脊柱損傷者;骨科手術(shù)者;平均動脈壓低于65 mmHg者。

1.3俯臥位通氣的實施步驟

俯臥位的通氣時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前一般控制在 45 min～136 h[7-9]。動脈氧分壓（PaO2）的改變及波動情況是臨床醫(yī)生判斷的主要參考因素。

俯臥位通氣實施前要認真評估急性呼吸窘迫綜合征患者局部傷口/皮膚狀況及血流動力學(xué)變化，排除各種禁忌證，包括急性顱壓輕度升高、急性腦出血、鎖骨骨折、面部骨折、脊髓損傷、腦部血流嚴重不穩(wěn)定及癲癇等[10，11]。實施前暫停鼻飼，正確固定每根導(dǎo)管，夾閉所有引流管，引流管向相反方向放置。同時注意對患者眼睛的保護。準(zhǔn)備6～8個棉墊、軟枕頭或液體體積盛滿2/3的水袋，將它們放在患者肩膀、前額、膝蓋和腳踝位置。需要4～5名醫(yī)生或護士站在患者的頭部和兩側(cè)，時刻關(guān)注患者身體狀態(tài)改變情況。

更換體位時，需兩側(cè)的4名醫(yī)務(wù)人員先將患者頭部移到仰臥床邊，再將患者頭部轉(zhuǎn)到仰臥床的另一側(cè)，然后將患者的兩側(cè)臀部和肩膀分別移至俯臥位。翻轉(zhuǎn)后，骨隆突處注意墊軟枕減壓保護;同時，注意防止頭部和腹部受到的外來壓力，這些壓力可能會影響受壓部位的靜脈血流量，并通過稍微伸展雙臂使其處于功能位置。最后還要注意靜脈導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、氣管插管、呼吸機管道的妥善固定，并保持通暢引流。在進行俯臥位通氣護理之前，需注意四肢、軀干和頭部的位置，并觀察這些區(qū)域的皮膚變化。俯臥位時應(yīng)將腹壓盡量降至最低，以充分留出胸部運動的空間，避免肺不張，同時也可避免腹主動脈受壓。女性患者應(yīng)避免乳房壓迫，男性患者應(yīng)避免生殖器官壓迫。

1.4 俯臥位通氣的護理步驟

1.4.1 清除氣道分泌物和氣管導(dǎo)管的固定? 在通氣前，應(yīng)適當(dāng)加強氣道分泌物的清除和氣管導(dǎo)管的固定，防止急性呼吸窘迫綜合征患者大量唾液流出，反轉(zhuǎn)姿勢后影響導(dǎo)管固定的效果。氣管位置改變?yōu)楦┡P位后，應(yīng)注意防止氣管導(dǎo)管扭曲、氣管導(dǎo)管張力過大或氣管內(nèi)痰液滲出。翻身后，仔細檢查軟枕的面部支撐效果和氣管導(dǎo)管固定穩(wěn)定性與牢固性。俯臥位通氣實施后，可在胸部和骨盆兩側(cè)使用柔軟的枕頭作為支撐，主要目的是盡量減少患者腹腔內(nèi)的壓力，為患者的腹部鍛煉留下足夠的空間，患者的腹式呼吸鍛煉大于胸式呼吸鍛煉，有利于肺通氣[12]。俯臥位通氣后，由于肺重力等因素，患者的痰液含量可能明顯高于正常臥位。此時應(yīng)及時進行抽吸，避免氣道堵塞，保持氣道通暢?？墒走x封閉式抽吸系統(tǒng)，每次抽吸前需吸入100%純氧2 min，防止體內(nèi)氧飽和度降低。注意無菌操作，觀察痰的顏色、性狀、量并記錄。在此期間，定期進行口腔護理，并注意吸痰的無菌操作，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的早期發(fā)生率。

1.4.2 壓瘡發(fā)生的防范? 俯臥位通氣模式的壓瘡發(fā)生率明顯低于正常位置。進行俯臥位通氣的急性呼吸窘迫綜合征患者的背部、肩部、膝關(guān)節(jié)和其他部位通常處于較低的壓力位置。在更大的壓力下，如果組織水腫[13，14]，很容易導(dǎo)致局部皮膚被擠壓。受壓區(qū)應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防措施，如皮膚護理、泡沫減壓等手段。在日常護理過程中，需要對患者胸部、前額、脛骨、下頜、生殖器官、膝關(guān)節(jié)等關(guān)鍵部位加強護理觀察。建議每 2～4 小時移動一次患者，以避免患者一些關(guān)鍵部位承受長期壓力[15]。與此同時，可在每位患者頭部、身體下擺放3個軟墊或水袋，通過水袋墊子中液體波動緩解患者可能承受的壓力。

1.4.3 生命體征、血氣等指標(biāo)的關(guān)注及記錄? 從半臥位開始到俯臥位，有些急性呼吸窘迫綜合征患者往往會出現(xiàn)血壓波動、心律不齊等情況，血液氧飽和度也會降低，但一般持續(xù)時間較短，可逐步恢復(fù)。當(dāng)患者從正常坐姿移動至完全俯臥時，需立即關(guān)注并記錄患者心率、血壓和氧飽和度[16]。在俯臥位機械通氣30 min后，根據(jù)患者血氣分析試驗結(jié)果及時調(diào)整觀察呼吸潮氣量、頻率和血氧濃度參數(shù)，以防止患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難、通氣不足等不良反應(yīng)。

1.4.4 其他注意事項? 俯臥位通氣時，由于護理不當(dāng)，會出現(xiàn)角膜表面劃痕、眼瞼膜水腫、視功能喪失等情況，故在日常護理中要適當(dāng)改變俯臥位的通氣壓力[17，18]。為防止對眼睛的傷害，建議使用眼藥水或眼膏。

由于整個胃的體積大小與體位的變化有關(guān)，體位的變化可影響胃腸道營養(yǎng)的正常供應(yīng)。因此，在俯臥位通氣前 0.5～1.0 h應(yīng)暫停鼻飼，仔細檢查是否有胃液滯留，并在姿勢顛倒時避免呼吸氣流和嚴重嘔吐，導(dǎo)致窒息和誤吸[17，19]。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，還應(yīng)注意控制輸注速度，防止回流和嚴重誤吸。

1.5 觀察指標(biāo)

對患者血流動力學(xué)指標(biāo)進行記錄和監(jiān)測，包括pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2及排痰情況。經(jīng)橈動脈抽血使用GEM premier 3000血氣分析儀對患者pH、PaO2、PaCO2予以測量，并計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對急性呼吸窘迫綜合征患者實施俯臥位通氣后，患者pH值無變化（P>0.05），PaO2、PaO2/FiO2顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），PaCO2顯著降低，痰液引流量顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征主要分為內(nèi)源性、外源性，是由于肺部自身的病變或其他器官的損傷而造成的一種綜合性疾病，具有病情進展快、死亡率高等特點[20]。急性呼吸窘迫綜合征是ICU常見危重急癥，臨床主要表現(xiàn)為進行性、急性頑固性低氧血癥，至疾病后期發(fā)展成多器官多功能障礙、感染休克，最終導(dǎo)致死亡[21]。其中感染性休克是造成急性呼吸窘迫綜合征患者死亡最主要的直接因素;同時，多器官功能衰竭也是造成死亡的主要因素;所以做好患者的護理及各項指標(biāo)的監(jiān)測工作非常重要。

在急性呼吸窘迫綜合征治療中，俯臥位通氣應(yīng)用十分普遍，且效果良好，逐漸成為治療該病的標(biāo)準(zhǔn)方式。有關(guān)學(xué)者研究認為，顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)出血是俯臥位通氣的治療禁忌。在臨床治療中，為確保治療效果，一定要加強臨床護理工作的開展，以減少不良事件的發(fā)生，達到預(yù)期的治療目標(biāo)[22]。

對ARDS患者在機械通氣中定期應(yīng)用俯臥位，使用肺保護策略，可有效改善肺通氣灌注比值，減少肺損傷和過度通氣;吸痰時采用密閉式、小負壓吸痰效果較好;嚴格的氣道管理和監(jiān)護可顯著提高機械通氣的治療效果;在CRRT 及體外膜肺氧合治療時加強各管道護理及各指標(biāo)監(jiān)控;加強營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護理和?？谱o理等能有效提高ARDS 患者的治愈率[23]。

本研究結(jié)果顯示，對急性呼吸窘迫綜合征患者進行俯臥位通氣護理前pH值（7.21±0.54）、PaCO2[（52.23±2.54）mmHg]、PaO2[（71.34±11.21）mmHg]、PaO2/FiO2[（96.15±7.24）]、痰液引流量[（7.93±1.62）mL]。與進行俯臥位通氣護理后比較，護理后pH值（7.36±0.56）無變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），PaCO2[（48.21±3.63）mmHg]顯著降低，PaO2[（89.39±14.27）mmHg]、PaO2/FiO2（127.41±11.34）顯著增加，痰液引流量[（14.37±3.58）mL]顯著增加，差異明顯（P<0.01）。說明對急性呼吸窘迫綜合征患者進行俯臥位通氣護理后，患者的肺功能獲得顯著改善，有利于患者病情的恢復(fù)，可增加痰液量排出，降低患者肺部感染的可能。

值得注意的是，在俯臥位通氣期間，由于護理手段不當(dāng)，也可能發(fā)生二次損傷，甚至可能導(dǎo)致患者病情惡化[24]。重癥科醫(yī)護人員應(yīng)充分了解體位輔助機械通氣與肺氧合的關(guān)系，提供適當(dāng)?shù)木植孔o理，有效預(yù)防并處理心肺并發(fā)癥，促使患者健康受益。集束化護理干預(yù)能有效減少俯臥位通氣患者常見并發(fā)癥的發(fā)生。俯臥位通氣集束化護理干預(yù)的關(guān)鍵是將預(yù)防措施放在首位，同時做好基礎(chǔ)護理，與家屬良好溝通等措施能有效地減少并發(fā)癥與糾紛的發(fā)生[25]。

綜上所述，對急性呼吸窘迫綜合征患者進行俯臥位通氣護理后，患者的肺功能明顯改善，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生[26-27]，值得在臨床護理工作中推廣。

[參考文獻]

[1] 劉穎. 俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸的影響效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2018，11（32）：144-145.

[2] 王彩虹，王楠，張秀敏. 俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018， 15（17）：159-162.

[3] 劉遠金. 俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者治療中的研究進展[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（11）：2151-2154.

[4] 向鑫，劉暢，杜朝暉. 俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征治療中的作用和研究進展[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，35（2）： 325-328.

[5] Ward N S. Effects of prone position ventilation in ARDS. An evidence-based review of the literature[J]. Crit Care Clin，2002，18（1）： 35-44.

[6] 潘純，邱海波. 病理生理學(xué)的進步改變急性呼吸窘迫綜合征的治療策略[J]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2017， 3（3）：161-165.

[7] 馬曉春，王辰，方強，等. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，（12）：706-710.

[8] 劉云閣. 呼氣末正壓通氣聯(lián)合俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者氧合及循環(huán)的影響[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（1）： 35-37.

[9] 唐昊，梁澤平，蔣東坡，等. 俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價值[J]. 中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（4）： 377-380.

[10] 戚智冬，于凱江. 急性呼吸窘迫綜合征非常規(guī)機械通氣[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2013， 33（11）： 855-858.

[11] 楊毅，邱海波. 急性呼吸窘迫綜合征過去，現(xiàn)在，未來[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（11）： 833-837.

[12] 張冰. 俯臥位通氣技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用及護理措施探究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2015，17（9）： 960-961.

[13] 鄧潔，黃力，黃冠宇，等. 急性呼吸窘迫綜合征患者予以俯臥位通氣的效果以及護理措施[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（2）： 106-109.

[14] 譚艷麗，黃蘇平. 集束化護理干預(yù)對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）俯臥位通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J]. 最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018， 18（61）： 259-260.

[15] 柳書芬，朱靜娟，周承朋，等. 俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者血液動力學(xué)的影響[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（2）：125-128.

[16] 余婷婷. 俯臥位通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征病人的護理[J]. 全科護理，2018，16（23）： 2905-2906.

[17] 陳思蓓，余裕恒，劉冬冬，等. 俯臥位通氣對伴間質(zhì)性肺疾病的急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)的影響[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2016，15（2）：127-132.

[18] 岳偉崗. 俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的Meta分析及臨床研究[D].? 蘭州大學(xué)，2018.

[19] Guerin C，Gattinoni L. Assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS by lung? ultrasonography[J]. Intensive Care Med，2016，42（10）：1601-1603.

[20] 熊齊. 急性呼吸窘迫綜合征ICU臨床治療效果探析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2019，11（16）：43-44.

[21] 塔光. 膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征在急診 ICU 的急救方法研究[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（20）：41-43.

[22] 王曉靜. 蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣的護理體會[J]. 實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（31）：110，120.

[23] 莫樂榮. 急性呼吸窘迫綜合征的護理進展[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（40）：48-49.

[24] Hernandez LG，Gorordo DL，Jimenez RA，et al. Prone position ventilation for patients with severe ARDS and morbid obsity[J]. Med Intensiva，2016，40（1）：72.

[25] 徐洋，秦悌芳，周健. 集束化護理策略對減少ARDS患者俯臥位通氣并發(fā)癥的效果觀察[J]. 實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（31）：29.

[26] 朱舒婷，陳靜，曹蕊. 機械通氣聯(lián)合俯臥位肺復(fù)張在重癥急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用效果[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（17）：151-153.

[27] 王紅娟，胡慧，楊麗艷，等. 俯臥位通氣在ARDS患者中應(yīng)用的護理效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（19）：141-143.

（收稿日期：2019-09-04）