趙艷青 ，李青松 ，黃 麗 ，項(xiàng)敏泓 ，繆晚虹 ，婁政馳

干眼是由多種病因引起的眼表疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人中大約有14%～33%的人患有此病，且患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[2-5]。干眼破壞了淚膜及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的平衡，這會(huì)影響淚膜與周?chē)Y(jié)構(gòu)的基本功能，如保護(hù)眼表上皮和防止微生物的侵襲[6]。由于致病原因的不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如異物感、燒灼感、癢感、刺激感、畏光、視力模糊等[7]，女性的發(fā)病率高[8]，且衰老是影響本病的危險(xiǎn)因素之一[9]，說(shuō)明激素在本病的發(fā)生與演變的過(guò)程之中起重要的作用。治療多采用人工淚液或可減少引流系統(tǒng)的引流量來(lái)增加眼表的淚液量[10]。由于病因復(fù)雜，且有些合并全身疾病，西醫(yī)的治療對(duì)一些患者的效果欠佳。中醫(yī)藥在治療本病上有其獨(dú)特之處，中醫(yī)雖然無(wú)本病的明確記載，現(xiàn)代認(rèn)為其多歸屬于“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”“神水枯瘁”等范疇。對(duì)于本病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及其臨床分型尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，尤其在癥狀群、證素（證素為證的要素，是指辨證所要辨別的位置和性質(zhì)，主要包括病位證素與病性證素2種[11]）、證型分布方面，這會(huì)造成依靠癥狀研究本病的臨床研究出現(xiàn)偏差，例如證型量表的條目的等級(jí)程度對(duì)于臨床的評(píng)價(jià)，因此，筆者通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)中治療干眼的相關(guān)文獻(xiàn)，來(lái)分析干眼中醫(yī)證型的分布規(guī)律及癥狀之間相關(guān)性，為以癥狀為基礎(chǔ)的臨床流行病的研究開(kāi)展提供依據(jù)[12]。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)的來(lái)源

以“干眼”“白澀癥”“角結(jié)膜干燥癥”并含有“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“針灸”“霧化”“治療” 為關(guān)鍵主題詞分別檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索范圍從建庫(kù)日期開(kāi)始截止到2016年12月，以此為基礎(chǔ)建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)并運(yùn)用Endnote文獻(xiàn)管理軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后共得到文獻(xiàn)205篇，以此為基礎(chǔ)建立證素、癥狀、證型數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 分析軟件

分析軟件為IBM公司推出的集數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)挖掘與預(yù)測(cè)分析于一身的IBM SPSS 20.0與 IBM SPSS Modeler 14.1軟件[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

干眼臨床隨機(jī)、半隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)，另外還包括非隨機(jī)臨床觀察；主要干預(yù)措施為治療組單用中藥(或中西藥聯(lián)合)口服，對(duì)照組單用西藥或中成藥口服；組間均衡性良好[14]；有較為一致且公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]。同一個(gè)方劑藥物組成雖然相同但是藥物的使用劑量不同則也納入研究；臨床觀察類(lèi)僅僅納入治療有效率高的研究，上述文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、臨床觀察指標(biāo)中出現(xiàn)癥狀描述[16]、證素、證型的文獻(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

代茶飲的研究文獻(xiàn)；針刺穴位沒(méi)有全部列出者；魚(yú)腥草等單味中藥湯劑、注射劑治療者；方劑藥物的基本組成未明確羅列者；個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；針灸穴位未全部羅列出者；穴位按摩文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；綜述類(lèi)文獻(xiàn)；耳穴治療；學(xué)位論文文獻(xiàn)；少數(shù)民族藥物文獻(xiàn)；食療藥膳治療；針刺穴位帶有“等”字文獻(xiàn)；治療有效率過(guò)低。

1.5 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與癥狀、證素與證型規(guī)范化處理

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的文獻(xiàn)中所涉及的癥狀、證素、證型、疾病分類(lèi)逐一錄入excel表格中，在數(shù)據(jù)錄入前，要對(duì)癥狀的名稱(chēng)、證素名稱(chēng)、證型名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理，其中癥狀名稱(chēng)的規(guī)范化以 《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［17］《常見(jiàn)癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》［18］《中醫(yī)癥狀治療學(xué)》［19］《中醫(yī)診斷學(xué)》［20］《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》［21］為依據(jù)，如：“視物不清”為規(guī)范前名稱(chēng)，規(guī)范后名稱(chēng)是“視物模糊”。證素名稱(chēng)以《證素辨證學(xué)》[11]為基礎(chǔ)。證型名稱(chēng)以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證型部分》[22]為依據(jù)，如肺陰虧虛為規(guī)范前名稱(chēng)，規(guī)范后為“肺陰不足”，對(duì)上述名稱(chēng)分別進(jìn)行規(guī)范化整理，以確保統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確。

1.6 數(shù)據(jù)的錄入與核對(duì)

將整理后的癥狀、證素、證型以變量的形式錄入SPSS20.0，共涉及癥狀136種、證素22個(gè)逐一錄入，當(dāng)此研究中出現(xiàn)某癥狀或者證素、證型時(shí)錄入“1”，沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)全部錄入“0”，以此建立數(shù)據(jù)庫(kù)，因錄入時(shí)存在出現(xiàn)紕漏的情況，故在單人錄入完成后，再由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，為研究結(jié)果的可靠性提供保障[23]。

2 結(jié)果

從中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，共計(jì)得到文獻(xiàn)3608篇，剔除內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合要求的205篇文獻(xiàn)，運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行頻次分析、SPSS Modeler 14.1對(duì)出現(xiàn)的高頻癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并對(duì)癥狀進(jìn)行歸類(lèi)分析，主要包含眼部癥狀、全身癥狀等。

2.1 不同類(lèi)型的干眼分布

由于導(dǎo)致干眼的原因較多，故干眼的疾病類(lèi)型也較復(fù)雜，總結(jié)后發(fā)現(xiàn)共涉及不同原因的干眼類(lèi)型7種，其觀察的病例總數(shù)為9233例，說(shuō)明研究干眼的疾病類(lèi)型當(dāng)中以水樣液缺乏性干眼最多，水樣液缺乏性干眼當(dāng)中手術(shù)后干眼有1601例，占比17.34%，原發(fā)性干燥綜合征干眼有110例，占比1.19%；居于第二位的是混合型干眼，蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼中視頻終端型干眼有321例，占比3.48%（表1）。

表1 不同類(lèi)型干眼分布及其所占百分比例

2.2 證型分布

證型規(guī)范化處理后有證型38種（有明確病例數(shù)統(tǒng)計(jì)的證型32種），涉及觀察的病例總數(shù)4756例，其分布規(guī)律是無(wú)論觀察病例數(shù)還是頻次統(tǒng)計(jì)，肝腎陰虛證最多，其次是證型前5位當(dāng)中多數(shù)有“陰虛”的病理性質(zhì)存在，說(shuō)明干眼的病機(jī)以“陰虛”為本（表 2）。

表2 干眼中醫(yī)證型分布及其所占百分比例（前10位）

2.3 證素分布

病位證素涉及到肝、腎、肺、脾、胃、膽、三焦、胞宮，共計(jì)8類(lèi)，百分比范圍是0.3%～31.5%；病性證素涉及到14種，百分比范圍是0.3%～54.2%，證素總計(jì)22類(lèi)，證素可以間接的反映出本病的疾病病位在肝腎兩臟，進(jìn)一步驗(yàn)證說(shuō)明本病的病理性質(zhì)在于 “陰虛”（表 3-4）。

2.4 癥狀分布

規(guī)范化處理癥狀有136條，百分比集中在0.2%～69.1%，其分布規(guī)律說(shuō)明干眼的眼部癥狀以“眼干澀、異物感”為主，全身癥狀以“口鼻干燥”為主，且多數(shù)癥狀有“干”的成分在內(nèi)，說(shuō)明眼表癥狀在干眼的臨床表現(xiàn)中更重要（表5）。

表3 干眼病位證素分布及其所占百分比例

表4 干眼病性證素分布及其所占百分比例

表5 干眼癥狀分布及其所占百分比例（前10位）

2.5 舌象分布

205篇文獻(xiàn)中關(guān)于舌質(zhì)、舌形、舌苔的描述共17種，舌質(zhì)共出現(xiàn)3種，舌形出現(xiàn)3種，舌苔則累計(jì)出現(xiàn)11種，舌質(zhì)的分布說(shuō)明干眼患者都可能存在今津液虧虛與陰虛的病理改變，舌形分布說(shuō)明干眼患者有氣虛不能散布津液的病機(jī)，舌苔少說(shuō)明有陰虛與脾胃虛弱的改變（表6-7）。

2.6 脈象分布

205篇文獻(xiàn)中總計(jì)22種脈象，頻次較高的前5位脈象分別是：細(xì)脈、細(xì)數(shù)脈、弦細(xì)脈、濡數(shù)脈、沉細(xì)脈等，百分比集中在0.2%～10.1%，說(shuō)明干眼患者的脈象多以“細(xì)脈”為主，細(xì)脈不單純的主氣血兩虛，也可以是脈管內(nèi)的津液虧虛，也可以是陰虛等，進(jìn)一步佐證了本病的本質(zhì)（表8）。

表6 干眼舌質(zhì)與舌形分布及其所占百分比例

表7 干眼舌苔分布

表8 干眼脈象統(tǒng)計(jì)分析

2.7 高頻癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以全身癥狀≥2.0，眼部癥狀≥2.4的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，以SPSS Modeler 14.1為工具進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建“數(shù)據(jù)源-類(lèi)型-Apriori-網(wǎng)絡(luò)”數(shù)據(jù)流[24]，挖掘眼部癥狀與全身癥狀之間的相互關(guān)系，同時(shí)以最低條件支持度10.0，最小規(guī)則置信度65.0，最大前項(xiàng)數(shù)5為設(shè)置條件 （因設(shè)置條件過(guò)高時(shí)得不出關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律或者得到的規(guī)律太少，故如此設(shè)置），得到眼部癥狀與全身癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則17條，為了得到更多的關(guān)聯(lián)規(guī)則，對(duì)于眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置以最低條件支持度10.0，最小規(guī)則置信度60.0，最大前項(xiàng)數(shù)5為條件，得到眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則7條。眼部癥狀與全身癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見(jiàn)表9，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見(jiàn)圖1；眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見(jiàn)表10，網(wǎng)絡(luò)展示圖見(jiàn)圖2。規(guī)則置信度(Confidence)代表關(guān)聯(lián)規(guī)則的準(zhǔn)確性，反應(yīng)了X出現(xiàn)的條件下Y出現(xiàn)的可能性。規(guī)則提升度（Lift）代表關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)用性，反應(yīng)了項(xiàng)目X的出現(xiàn)對(duì)項(xiàng)目Y出現(xiàn)的影響程度。規(guī)則支持度、置信度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性指標(biāo)，提升度是關(guān)聯(lián)規(guī)則的實(shí)用性指標(biāo)，提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度＜1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1表明沒(méi)有相關(guān)性，一般認(rèn)為大于1才有較好的實(shí)際意義[25]。

表9 干眼眼部癥狀與全身癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

干眼是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異?；騽?dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱(chēng)[26]，也稱(chēng)為角結(jié)膜干燥癥。近年來(lái)隨著電子產(chǎn)品普及以及空調(diào)的使用、環(huán)境污染加重、眼藥水的濫用、佩戴角膜接觸鏡、各種眼科手術(shù)，導(dǎo)致干眼的發(fā)病率逐年上升，因此而備受關(guān)注。中醫(yī)則從“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”“神水枯瘁”來(lái)認(rèn)識(shí)本病，病機(jī)多認(rèn)為是“五臟功能失調(diào)，氣血津液失和”[27]所致，通過(guò)文獻(xiàn)研究挖掘癥狀、證型、證素在本病的診治方面的意義，為從證型學(xué)的角度研究本病奠定基礎(chǔ)。

圖1 干眼癥全身癥狀與眼部癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表10 干眼眼部癥狀、全身癥狀與舌象、脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 干眼癥全身癥狀、眼部癥狀與舌象、脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

從證型分布看前3位 (因其它包括的中醫(yī)證型較多，且頻次均小于10故排除“其它”進(jìn)行排序)分別是：肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛，說(shuō)明肝腎陰虛干眼患者最多，且本病以“陰虛”為本，陰液虧虛是疾病演變基礎(chǔ)。不同干眼類(lèi)型當(dāng)中，以水樣液缺乏型干眼最多，另有手術(shù)后干眼、干燥綜合征干眼、視頻終端型干眼、藥物源性干眼等，間接說(shuō)明本病病因復(fù)雜，有激素失調(diào)、手術(shù)、瞼板腺功能障礙、用眼過(guò)度、角膜接觸鏡、藥物濫用等。證素主要有病性證素與病位證素[28]，病位證素以肝與腎最多，肝藏血，腎藏精，肝開(kāi)竅于目，目為精之窠，精血同源，其分布也印證了本病病位主要在于肝腎，病性證素當(dāng)中以 “陰虛”與“火熱”為主，說(shuō)明本病的病性在于“陰虛”的辨治思維主線。

干眼的高頻癥狀分布發(fā)現(xiàn)，眼部癥狀前3位分別是干澀、異物感、疲勞，全身癥狀前3位分別是口鼻干燥、口干、頭暈。眼部癥狀可以在全身癥狀不明顯的情況下作為干眼的主要癥狀出現(xiàn)，全身癥狀則可以作為證型的主要依據(jù)，為干眼中醫(yī)證型量表的研制提供文獻(xiàn)基礎(chǔ)，也可以在量表的條目賦值時(shí)而加大量化層級(jí)，使得量表?xiàng)l目池的構(gòu)建更加合理優(yōu)化。

舌象分布當(dāng)中，舌質(zhì)以舌紅少津、紅舌、舌有瘀斑為主，舌形以胖舌為主，舌苔多薄，舌紅有陰虛與實(shí)熱的病機(jī)蘊(yùn)含在內(nèi)，少津則說(shuō)明存在津液虧虛，從舌質(zhì)上面也能間接推導(dǎo)出本病的“陰虛”本質(zhì)，胖舌多說(shuō)明患者存在脾虛的可能，兼有齒痕則說(shuō)明也同時(shí)又有腎虛。脈象分布前5位當(dāng)中或者單一細(xì)脈或者兼有細(xì)脈，從脈管的角度分析 “細(xì)”可能存在津（陰）液虧虛、血虛的病理變化，從脈管搏動(dòng)的角度分析說(shuō)明可能存在氣虛的成分，細(xì)脈主虛證，包括陰虛與血虛，進(jìn)一步印證了“陰虛為本”的基本病機(jī)。癥狀之間的相關(guān)性則使用關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析[29]，通過(guò)支持度與置信度的設(shè)置得出提升，用這些客觀的數(shù)值來(lái)量化眼部癥狀與全身癥狀之間的組合關(guān)系，這些癥狀組合稱(chēng)為癥狀群，可作為診斷本病的潛在癥狀群，也可以作為客觀權(quán)衡證型的主要癥狀組合形式，如燒灼感-眼紅-視疲勞-畏光-異物感-眼干澀，這種癥狀組合可以作為診斷干眼的眼部癥狀主要癥狀群；另有干眼證型分析癥狀群，如眼干澀-細(xì)脈，眼干澀是干眼的主癥與細(xì)脈組合，細(xì)脈主陰虛與血瘀，這一癥狀組合形式可以存在于肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛與津液虧虛當(dāng)中，與其他癥狀關(guān)聯(lián)在一起可以明確干眼的具體證型，這些潛在規(guī)律有待下一步臨床去驗(yàn)證，本研究為臨床對(duì)于干眼的辨識(shí)與診斷提供理論依據(jù)，也為本病基于證型學(xué)的角度開(kāi)展臨床流行病學(xué)研究提供了新的思路。