李冬梅 ，肖亦爽 ，張 黎 ，杜 娟 ，高 青

小兒腦性癱瘓，簡稱腦癱 （children’s cerebral palsy，CP），指自受孕開始至嬰兒期小兒腦部出現(xiàn)非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的一系列綜合征。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常?？珊喜⒅橇φ系K、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常等[1]。我國現(xiàn)有400萬～500萬腦癱患兒，有42%～45%的致殘率，每年新增腦癱患兒3萬～4萬[2]。斜視是腦癱的主要合并癥之一，發(fā)生率可高達(dá)為39%～50%[3-4]，有效治療斜視對(duì)于提高腦癱患兒生活質(zhì)量，判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療非常重要[5]。另外，斜視的檢查還可以作為判斷康復(fù)療效的指標(biāo)之一[6]。目前腦癱性斜視的治療方法多數(shù)是在患兒3歲以后行手術(shù)矯正。我們?cè)谂R床中對(duì)腦癱性斜視的患兒采用推拿結(jié)合頭針治療，取得了一定的效果，現(xiàn)將研究情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年12月—2017年2月期間，在云南中醫(yī)學(xué)院門診部就診的月齡為6～72個(gè)月的腦癱斜視患兒60例，隨機(jī)分為2組：研究組（推拿聯(lián)合頭針治療）30例；對(duì)照組（單純推拿）30例，研究組：男性13 例，女性 17例，平均月齡(40.66±16.68)個(gè)月，組內(nèi)最大月齡71.30個(gè)月，最小月齡8.55個(gè)月,無智力障礙10例，伴智力障礙20例（其中輕中度12例，重度8例）；對(duì)照組：男性 16例，女性14例，平均月齡(39.82±15.98)個(gè)月，組內(nèi)最大月齡71.61個(gè)月，最小月齡7.17個(gè)月,無智力障礙12例，伴智力障礙18例（其中輕中度11例，重度7例）。兩組患兒性別、年齡、斜視度、智力情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]必備條件：（1）中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在嬰幼兒腦發(fā)育早期（不成熟期）發(fā)生：抬頭、翻身、坐、爬、站和走等大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙，或顯著發(fā)育落后。功能障礙是持久性、非進(jìn)行性，但并非一成不變，輕癥可逐漸緩解，重癥可逐漸加重，最后可致肌肉、關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷。（2）運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)，以及俯臥位、仰臥位、坐位和立位時(shí)的姿勢(shì)異常，應(yīng)根據(jù)不同年齡段的姿勢(shì)發(fā)育而判斷。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)模式的異常。（3）反射發(fā)育異常主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失和立直反射（如保護(hù)性伸展反射）及平衡反應(yīng)的延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)，可有病理反射陽性。（4）肌張力及肌力異常大多數(shù)腦癱患兒的肌力是降低的；痙攣型腦癱肌張力增高、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱肌張力變化（在興奮或運(yùn)動(dòng)時(shí)增高，安靜時(shí)減低）?？赏ㄟ^檢查腱反射、靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力和運(yùn)動(dòng)性肌張力來判斷。主要通過檢查肌肉硬度、手掌屈角、雙下肢股角、腘窩角、肢體運(yùn)動(dòng)幅度、關(guān)節(jié)伸展度、足背屈角、圍巾征和足跟觸耳試驗(yàn)等確定。參考條件：（1）有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)。（2）可有頭顱影像學(xué)佐證（52%～92%）。推薦腦性癱瘓的診斷應(yīng)當(dāng)具備上述四項(xiàng)必備條件，參考條件幫助尋找病因。

1.2.2 斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]共同性斜視：（1）眼球運(yùn)動(dòng)無障礙；（2）斜視角在任何注視方向上無變化；(3)左、右眼分別注視時(shí)的斜視角相等或相差≤10△；(4)向上、下方注視時(shí)的斜視角相差＜10△（注：旁中心注視者在雙眼分別注視時(shí)的斜視角不相符）。非共同性斜視：（1）眼球運(yùn)動(dòng)異?；蛴姓系K；（2）斜視角在不同注視方向上不相等；（3）左、右眼分別注視時(shí)的斜視角相差＞10△；(4)向上、下方注視時(shí)的斜視角相差＞10△。

1.2.3 智力障礙診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 智力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）一般智能明顯低于平均水平，個(gè)體測(cè)量智商(IQ)值為70或70以下。（嬰幼兒可根據(jù)臨床判斷其智能明顯低于平均水平，因?yàn)楝F(xiàn)在有的智力測(cè)驗(yàn)不能提供其智商值）。（2）同時(shí)存在適應(yīng)功能缺陷或損害，即與其年齡和群體文化標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的個(gè)體功能的缺損，如社交技能、社會(huì)責(zé)任、交談、日常生活料理、獨(dú)立和自給能力的缺損。（3）發(fā)生在發(fā)育時(shí)期，即18歲以前發(fā)病。

智力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]：一級(jí)（極重度智力低下）：發(fā)展商（DQ）≤25，適應(yīng)性行為極重度；二級(jí)（重度智力低下）：發(fā)展商（DQ）26～39,適應(yīng)性行為重度。三級(jí)（中度智力低下）：發(fā)展商（DQ）40～54,適應(yīng)性行為中度。 四級(jí)（輕度智力低下）：發(fā)展商（DQ）55～75,適應(yīng)性行為輕度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合上述斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患兒年齡在 6～72 月齡，男女不限；（4）患者家長知情同意本次研究，簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有一級(jí)智力障礙者；（2）斜視因屈光不正(中高度遠(yuǎn)視)、先天性視神經(jīng)萎縮等因素造成者。

1.5 分組及方法

隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。其中研究組30例，進(jìn)行推拿、頭針聯(lián)合治療，對(duì)照組30例進(jìn)行僅采用推拿治療。

研究組 采用推拿和頭針聯(lián)合治療。推拿治療手法：一指禪推法、合按法、按摩法、振法、點(diǎn)法等。手法宜輕柔緩和，以意導(dǎo)氣，氣貫掌指。(注：合按法是用雙手拇指或手掌同時(shí)按患兒頭部兩側(cè)的相同穴位或部位，且操作時(shí)兩手指、掌的下壓力方向要保持正向?qū)印０茨Ψㄊ窃诎捶ǖ幕A(chǔ)上加上摩法，速度宜緩。)主要選穴及部位：腹、脊柱、太陽、睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、承泣、瞳子髎、風(fēng)池、天門、坎宮、眼眶、雙側(cè)顳部等。操作：（1）患兒仰臥位。開天門、推坎宮、分推前額、按摩太陽各36次；一指禪推眼眶、抹眼眶各5～6遍；雙手同時(shí)點(diǎn)睛明配瞳子髎、攢竹配絲竹空、魚腰配承泣，各10次；雙指合按太陽、雙掌合按顳部，各5～6次；掌振百會(huì)3次；按揉頭部五經(jīng)3遍；鉤揉風(fēng)池 5～6次；摩腹 5 min。（2）患兒俯臥位。捏脊3遍。頭針治療 取穴：四神聰（針尖朝向百會(huì)穴），雙側(cè)頭維（針尖向后）、運(yùn)用區(qū)、言語三區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)（上、中、下交替選用）、視區(qū)。操作：患兒采用抱坐位，局部常規(guī)消毒，選用0.30mm×13mm毫針平刺，留針30 min，留針期間不行針。療程：隔天治療1次，一周治療3次，12次為一療程，共治療4個(gè)療程。

對(duì)照組 僅采用推拿治療，推拿治療方法及療程同研究組。

1.6 觀察指標(biāo)

以斜視度作為主要觀察指標(biāo)。分別于治療前、治療4個(gè)月后檢測(cè)。因患兒配合性差，無法使用同視機(jī)檢查，故采用Hirschberg角膜映光法進(jìn)行檢查 。Hirschberg角膜映光法：把燈光放于病人正前方，與病人眼球呈水平，位于病人的正中平面上，距離33cm，觀察病人角膜上的映光點(diǎn)。注視眼的映光點(diǎn)位于瞳孔的中央，偏斜眼角膜上的映光點(diǎn)位于非中央部位。角膜映光點(diǎn)偏離瞳孔中央1 mm，相當(dāng)于視軸偏斜7°(15△)。如果角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣，視軸偏斜約2 mm，相當(dāng)于15°(30△);角膜映光點(diǎn)位于瞳孔緣與角膜緣中間，大約偏斜4 mm,相當(dāng)于30°(60△);映光點(diǎn)位于角膜緣相當(dāng)于 45°(90～100△)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]

治愈：眼位基本正位（約＜10°），外觀滿意。好轉(zhuǎn)：眼位改善，但仍殘留一定斜視度，20°＞眼位偏斜＞10°。無效：眼位無明顯變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)該兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率和構(gòu)成比描述，組內(nèi)比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用單因素方差分析（ANOVA），用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）描述，采用配對(duì) t檢驗(yàn)作同組前后比較，當(dāng)P＜0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后斜視度變化情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，本研究的斜視度數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)分布。治療前2組斜視度基線比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組之間具有可比性。治療4個(gè)月后，2組斜視度均較治療前有明顯降低，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，研究組（t=14.25），治療組（t=9.10），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較2組治療后斜視度，P=0.007，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1）。

表1 研究組和對(duì)照組治療前后斜視度比較（

表1 研究組和對(duì)照組治療前后斜視度比較（

注：*2 組治療前后比較，P＜0.05；#2 組治療后比較，P＜0.05

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2.2 2組臨床療效比較

治療4個(gè)月后，研究組的總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的 83.33%（表 2），經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=6.26，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 研究組和對(duì)照組治療4個(gè)月后臨床療效比較（例數(shù)）

2.3 治療效果與患兒智力障礙程度的相關(guān)性分析

綜合2組治療效果，與患兒智力障礙程度相關(guān)性分析,χ2=20.85，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總的治療效果與患兒智力障礙程度有相關(guān)性，r=0.59。研究組和對(duì)照組的治療效果與患兒智力障礙程度之間的相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為：研究組r=0.607，對(duì)照組r=0.642，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表3）

表3 治療效果與患兒智力障礙程度的相關(guān)性分析（例數(shù)）

3 討論

斜視屬中醫(yī)學(xué)“目偏斜”范疇。古稱視岐、目仰視、神珠將反、瞳神反背、墜睛、小兒通睛、雙目睛通等。多為肝腎虧損、經(jīng)絡(luò)不通所致，治療以滋補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽為主。兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期是從出生至3歲，腦癱一般在1歲后即可確診，且腦癱性斜視不同于先天性斜視，應(yīng)盡可能推遲手術(shù)，手術(shù)治療時(shí)間至少推遲到5歲或更晚[12]。因此，我們可以有充足的時(shí)間在其視覺發(fā)育的關(guān)鍵期對(duì)其進(jìn)行保守治療。

腦癱性斜視,其本在腦，其表在目?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆注于目，……而與脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。故邪中于項(xiàng)，因逢身之虛，其入深則隨眼系以入于腦，……。邪中其精，其精所中，不相比也，則精散，精散則視歧，故見兩物。”可見，諸脈皆上系于目，會(huì)于腦，眼和腦在生理上、病理上關(guān)系密切。頭針及頭部推拿作用于腦的同時(shí)對(duì)眼的經(jīng)絡(luò)氣血也有統(tǒng)攝調(diào)節(jié)作用，能起到腦眼兼治的作用。睛明、攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，穴位區(qū)有內(nèi)直?。霍~腰穴區(qū)有上直??；瞳子髎屬足少陽膽經(jīng)，穴區(qū)附近有外直肌；承泣屬足陽明胃經(jīng)，穴區(qū)深層眶內(nèi)有下直肌、下斜肌;太陽穴區(qū)有支配眼肌的動(dòng)脈分布；球后穴區(qū)有下直肌、下斜肌。通過推拿上述眼周穴等，可舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽，直接促進(jìn)眼部血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)節(jié)眼外肌的功能，以治其表。摩腹、捏脊健脾通絡(luò)，調(diào)節(jié)患兒整體機(jī)能，提高臨床療效。頭針選穴符合針灸“近距選穴”原則。腦癱性斜視，病本在腦，在頭皮部位選區(qū)針刺，距腦最近，可疏通頭部經(jīng)絡(luò)之氣，運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)腦竅，以治其本。

目前針灸推拿治療本病多為單獨(dú)治療，本研究在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦癱性斜視的認(rèn)識(shí)，采用了推拿與頭針聯(lián)合的方法進(jìn)行治療。臨床選用患者頭部、眼部、任督二脈進(jìn)行治療，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、開竅醒腦、調(diào)節(jié)陰陽之功效。推拿采用了合按法、按摩法、腧穴配對(duì)點(diǎn)法等特色手法，使筋攣者得舒、筋弱者得強(qiáng)、筋馳者得和、筋縮者得長。本法頭針取穴少、刺激弱，患兒易于接受。研究結(jié)果顯示，推拿聯(lián)合頭針治療腦癱性斜視對(duì)改善患兒眼位效果顯著。此外，我們?cè)谥委熤羞€發(fā)現(xiàn)有些患兒在治療前無追隨反射，通過治療后患兒出現(xiàn)追隨反射，這個(gè)現(xiàn)象提示患兒的視覺功能也許得到了改善。同時(shí)，研究結(jié)果也顯示腦癱患兒斜視的治療效果與患兒智力障礙情程度成反相關(guān)，智力障礙越嚴(yán)重臨床療效越差。