張 月，陳一兵，王 煒，劉春蘭，劉 丹，秦 偉，曾東興

甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)又稱(chēng)Graves眼病，是一種淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的累及眼眶內(nèi)肌肉、脂肪、淚腺等軟組織的自身免疫性疾病，與甲狀腺功能紊亂密切相關(guān)，發(fā)病率居成人眼眶病首位[1-3]，以女性多見(jiàn)，與體質(zhì)因素、飲食偏嗜、水土失宜、外感邪氣等相關(guān)，其中精神刺激、情志失調(diào)所致者甚多。因其高發(fā)病率(占成年人眼眶疾病的20%～25%)[4-5]和一定程度上損傷的不可逆性，且近年似有增長(zhǎng)趨勢(shì)受到關(guān)注。有研究表明約有1/4～1/2的甲亢病人合并TAO，主要特征為眼球突出、上眼瞼攣縮、眼球運(yùn)動(dòng)受限，3%～5%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼病甚至視力進(jìn)行性下降,嚴(yán)重者甚至引起失明，嚴(yán)重影響患者日常生活[6-11]。近年來(lái)也有研究表明[12]，甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)體質(zhì)存在相關(guān)性，故應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)甲狀腺相關(guān)眼病也引起越來(lái)越多眼科工作者的重視。

中醫(yī)認(rèn)為目與五臟六腑均有關(guān)聯(lián)，《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而謂之精?！彼匝鄄《嘁蚺K腑運(yùn)化精氣不能上升于目。中醫(yī)認(rèn)為“正氣虧虛”是疾病發(fā)生的根本原因。正氣虛弱，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，邪氣乘虛而入，則發(fā)為病。反之，若人體稟賦強(qiáng)壯，抗病能力強(qiáng)，則邪氣無(wú)以侵犯。為了了解甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病規(guī)律及不同體質(zhì)類(lèi)型的甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病率的差異性，我們對(duì)125例甲狀腺相關(guān)眼病患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

125例甲狀腺相關(guān)眼病患者均為2016年—2018年廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院眼科就診患者，其中男性58例，女性67例；年齡28～64歲。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]

（1）如有眼瞼退縮，合并下列客觀檢查指標(biāo)之一：①甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常；②眼球突出；③視神經(jīng)功能障礙；④眼外肌受累。（2）如無(wú)眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常并合并以下臨床體征之一：①眼球突出；②視功能障礙；③眼外肌受累。（3）排除其他原因引起類(lèi)似的眼部體征。

眼病的活動(dòng)性程度依據(jù)Mourits[13]等提出的活動(dòng)性程度(CAS)積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，眼部改變(CAS評(píng)分)≥4分為活動(dòng)性TAO患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合甲狀腺相關(guān)眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿接受本次臨床調(diào)查。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠、嚴(yán)重高血壓、高血脂者、糖尿病者、明顯骨質(zhì)疏松、合并心腦血管疾病以及結(jié)核,或乙丙肝病毒攜帶同時(shí)病毒復(fù)制或肝功能異?；蚱渌麌?yán)重疾病者；（2）眼部手術(shù)史；（3）無(wú)法判定體質(zhì)或資料不全等影響療效者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)調(diào)查問(wèn)卷所設(shè)問(wèn)題不能理解及進(jìn)行回答者；（2）要求中止問(wèn)卷調(diào)查研究者。

1.6 研究方法

1.6.1 研究流程 （1）收集患者姓名、年齡、性別等一般資料。（2）采用詢(xún)問(wèn)法依據(jù)“中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)表”，對(duì)所有入選患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回答《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)表》中的全部問(wèn)題，每一問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類(lèi)型。原始分=各個(gè)條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[(原始分-條目數(shù))／(條目數(shù)×4)]×100，患者主要體質(zhì)類(lèi)型判定以判定結(jié)果為“是”且分值最高者為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果計(jì)算得分，判定患者中醫(yī)體質(zhì)。（3）分析總結(jié)數(shù)據(jù)。

1.6.2 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定[15]包括9種體質(zhì)分類(lèi)，分別為平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)。

1.6.3 質(zhì)量控制 所有調(diào)查人員具有中醫(yī)本科以上學(xué)歷，調(diào)查之前采用討論的方法進(jìn)行集中培訓(xùn)，使其加深對(duì)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查方法的理解，以保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確一致。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，中醫(yī)體質(zhì)分布兩兩比較，采用Fisher精確概率法，若P＜0.05，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)分布情況

125例甲狀腺相關(guān)眼病患者中，中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布情況見(jiàn)表1，其中平和質(zhì)8例（6.4%），陽(yáng)虛質(zhì)13例（10.4%），氣郁質(zhì) 29例（23.2%），陰虛質(zhì) 25例（20%），氣虛質(zhì) 7例（5.6%），濕熱質(zhì) 14例（11.2%），痰濕質(zhì) 15例（12%），血瘀質(zhì) 10例（8%），特稟質(zhì) 4例（3.2%）。不同性別的甲狀腺相關(guān)眼病患者，中醫(yī)體質(zhì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 活動(dòng)期及非活動(dòng)期患者的中醫(yī)體質(zhì)分布比較

所調(diào)查的125例甲狀腺相關(guān)眼病患者中活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病患者為61例，其中氣郁質(zhì)21例（34.4%），痰濕質(zhì) 9 例（14.8%），非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病為64例，其中陰虛質(zhì)17例（26.6%），氣郁質(zhì)8例（12.5%），濕熱質(zhì) 8例（12.5%），活動(dòng)期與非活動(dòng)期體質(zhì)比較，P=0.027，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 活動(dòng)期TAO及非活動(dòng)期TAO的中醫(yī)體質(zhì)分布情況［例（%）］

3 討論

甲狀腺相關(guān)眼病為細(xì)胞免疫和體液免疫在遺傳因素、環(huán)境因素條件下共同作用的一種自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療方法均只限于對(duì)癥治療[16]。中醫(yī)對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病也早有認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)古籍中就有“鶻眼凝睛”“神目自脹”“狀如魚(yú)胞證”等記載。近年來(lái)也有研究表明甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)體質(zhì)存在相關(guān)性[12]，故應(yīng)用中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)眼病也引起越來(lái)越多眼科工作者的重視。中醫(yī)體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，其稟承于先天，形成于后天，與疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，反映了個(gè)體在先天遺傳和后天獲得的共同作用過(guò)程中，形成相對(duì)穩(wěn)定的形態(tài)、生理、心理、病理等多方面的特質(zhì)。體質(zhì)類(lèi)型的差異決定著發(fā)病的類(lèi)型以及病變的傾向性,中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)因素決定著人體對(duì)病邪的易感程度及某些疾病的證候類(lèi)型，即所謂“同氣相求”。體質(zhì)和證也密切相關(guān)，體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和證型，決定著證的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后，決定著個(gè)體發(fā)展的趨勢(shì)及對(duì)某種致病因子的易感性和病變類(lèi)型的傾向性[17-19]。《醫(yī)宗金鑒》曰：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異……”由于個(gè)體體質(zhì)的差異，感邪相同而發(fā)病各異。說(shuō)明個(gè)體對(duì)某些病因或疾病的易感程度，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故確定某種特定疾病的高危人群，可以防病于未然。中醫(yī)歷來(lái)重視預(yù)防，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“治未病”的預(yù)防思想，強(qiáng)調(diào)“防范于未然”“未雨綢繆”。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”中醫(yī)的防治原則是“未病先防，既病防變”，講究“治病求本，扶正祛邪”[20]。

本研究顯示活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病患者的中醫(yī)體質(zhì)以氣郁質(zhì)和痰濕質(zhì)居多，究其原因，可能與以下因素有關(guān)：（1）人是生物-心理-社會(huì)的有機(jī)整體，生物因素與社會(huì)心理因素之間總是相互聯(lián)系和相互影響的。如精神、神經(jīng)刺激可通過(guò)神經(jīng),內(nèi)分泌,免疫環(huán)節(jié)影響全身的物質(zhì)、能量、信息的調(diào)節(jié)，反之，神經(jīng)、內(nèi)分泌異常也引起精神的變化。這恰恰揭示了中醫(yī)學(xué)的五臟藏神、神志病皆與五臟相關(guān)的科學(xué)內(nèi)涵。正常的思維活動(dòng)，有益于身心健康。但異常的情志，會(huì)導(dǎo)致人體神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，陰陽(yáng)紊亂，在當(dāng)今社會(huì)中現(xiàn)代人大多數(shù)被壓力包圍著，越來(lái)越多的人承受著巨大的學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作、生活等各方面的壓力，故氣郁體質(zhì)也相對(duì)較多。另外，由于甲狀腺相關(guān)眼病病情易反復(fù)，使得患者認(rèn)知情緒變化，幸福感下降，從而導(dǎo)致性格的改變，敏感、固執(zhí)及長(zhǎng)期的焦慮、緊張、抑郁等情緒障礙，使得甲狀腺相關(guān)眼病等各項(xiàng)指標(biāo)難以控制，病情加重，兩者相互影響，互為因果。（2）本研究廣東省內(nèi)患者居多，廣東屬亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候比較潮濕，“濕勝則陽(yáng)微”，外感濕邪與濕邪內(nèi)生，內(nèi)外相引，困阻陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣變虛；而陽(yáng)氣素虛之人，脾陽(yáng)必然不振，“脾氣散精”的功能就會(huì)失常，從而導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。

本調(diào)查是在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)理論指導(dǎo)下，以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，通過(guò)分析甲狀腺相關(guān)眼病與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的相關(guān)性，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類(lèi)的特性，把握甲狀腺相關(guān)眼病與體質(zhì)的整體要素與個(gè)體差異，初步探討了中醫(yī)體質(zhì)對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病的影響，為根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)預(yù)防和治療甲狀腺相關(guān)眼病提供理論依據(jù)。結(jié)果提示在中醫(yī)臨床診治過(guò)程中，在評(píng)估患者各方面危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮到中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病易患者按不同體質(zhì)，制定相應(yīng)調(diào)理方案，從飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、情志、藥物等方面給予長(zhǎng)期綜合干預(yù)，以改善危險(xiǎn)因素，降低甲狀腺相關(guān)眼病反復(fù)發(fā)生的概率。鑒于中醫(yī)體質(zhì)具有可調(diào)性，在臨床診治過(guò)程中．要高重視對(duì)患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制，針對(duì)攜帶不同危險(xiǎn)因素的不同中醫(yī)體質(zhì)患者，尤其是對(duì)氣郁質(zhì)和痰濕體質(zhì)患者采取“因人制宜”的預(yù)防治療措施，針對(duì)性地糾正中醫(yī)偏頗體質(zhì)，從而更有效地達(dá)到甲狀腺相關(guān)眼病“未病先防、既病防變”的目的。但是，中醫(yī)體質(zhì)因素的調(diào)整是否能更有效地預(yù)防甲狀腺相關(guān)眼病病情反復(fù)，還需進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性大樣本的臨床研究來(lái)明確。