陳杰，付麗媛，鐘群，肖慧，許尚文，趙春雷，錢根年，陳自謙

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院（原南京軍區(qū)福州總醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像中心，福建 福州 350025

引言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤[1]，90%以上為移行上皮癌，極易復(fù)發(fā)。現(xiàn)階段18F-FDG PET/CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膀胱癌診斷、分期、療效評價和復(fù)發(fā)檢測[2]。但18F-FDG代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄后進(jìn)入尿液，尿液經(jīng)輸尿管大量聚集于膀胱中，導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量放射性干擾，影響了病灶的顯示，引入雙時相顯像技術(shù)可以有效地解決這一問題[3]。本研究回顧分析57例臨床可疑膀胱癌或術(shù)后復(fù)發(fā)患者行雙時相PET/CT顯像，以評價其在膀胱癌及其術(shù)后復(fù)發(fā)中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年12月至2017年12月間臨床可疑膀胱癌或術(shù)后復(fù)發(fā)患者，入組病例均行PET/CT雙時相掃描，并經(jīng)病理或6個月以上隨訪證實。共57例：其中可疑膀胱癌病例26例，平均58.8歲；膀胱癌術(shù)后病例31例，年齡42～85歲，平均65.3歲。對以上患者行常規(guī)及延遲掃描，對雙時相掃描病灶形態(tài)顯示及SUV值變化進(jìn)行比較。

1.2 顯像方法與結(jié)果判斷

PET/CT掃描儀為GE Discovery LS16型，PET 采集參數(shù)：2D方式采集，重建采用有序子集最大期望值迭代法（OSEM），重建后的圖像送至EWS核醫(yī)學(xué)工作站經(jīng)計算機(jī)處理后獲得橫斷、冠狀和矢狀位圖像。CT 掃描參數(shù)：管電壓 120 kV、管電流120 mA、層厚5 mm、層間隔4.25 mm，平靜呼吸下由頭頂掃至股骨上段。18F-FDG由GE PET Tracer回旋加速器及自動化學(xué)合成系統(tǒng)生產(chǎn)，放化純度＞95%?；颊呖崭? h以上，空腹血糖＜6.6 mmol/L，脈注射18F-FDG 3.5～5.4 MBq/kg，靜臥45～50 min后行PET/CT掃描，常規(guī)顯像排空膀胱內(nèi)的尿液，延遲掃描時間均在注射藥物4～6 h后進(jìn)行，延遲掃描前讓患者口服呋塞米20 mL，飲水1000 mL以上，并排尿6次以上，延遲掃描前充盈膀胱，以期最大限度地顯示清晰的膀胱壁圖像及減少膀胱尿液的放射性。

1.3 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

由兩位以上核醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師分別獨立進(jìn)行視覺判斷。定量分析由同一操作者核對。FDG攝取增高區(qū)域勾畫感興趣區(qū)（ROI）計算標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）。根據(jù)雙時相病灶SUV值攝取程度（SUV＞2.5為判斷良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)）、病灶形態(tài)變化、是否有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷是否為惡性腫瘤，最終診斷以病理和臨床隨訪結(jié)果為依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對57例病例病變常規(guī)掃描SUV和延遲掃描SUV、常規(guī)掃描尿液SUV和延遲掃描尿液SUV、病變常規(guī)掃描SUV和常規(guī)掃描尿液SUV、病變延遲掃描SUV和延遲掃描尿液SUV行配對t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可疑膀胱癌組

26例最終病理及隨訪證實其中膀胱癌23例，良性病變3例。其中18例病例常規(guī)掃描膀胱壁可見結(jié)節(jié)狀高代謝灶或膀胱壁明顯增厚，SUV值為3.7～22.1，另有8例應(yīng)膀胱充盈欠佳，病灶顯示不清，以SUV＞2.5判斷良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，常掃描診斷正確18例，誤診8例。23例延遲后掃描SUV值仍增高，SUV值為3.9～18.7；另3例延遲掃描SUV值明顯減低，SUV值為1.2～1.9。最終病理證實，雙時相SUV均增高病例中22例為膀胱癌（圖1），1例為纖維瘤樣增生；3例延遲掃描SUV明顯減低病例2例為膀胱憩室（圖2），1例為低級別早期膀胱癌。延遲掃描診斷正確24例，誤診2例。

圖1 雙時相SUV均增高病例掃描

圖2 膀胱憩室掃描圖

2.2 術(shù)后組

術(shù)后組31例，最終病理及隨訪證實其中25例有復(fù)發(fā)，另6例無復(fù)發(fā)。其中20例病例常規(guī)掃描膀胱壁可見結(jié)節(jié)狀高代謝灶或膀胱壁明顯增厚，SUV值為1.7～22.1，另有7例應(yīng)膀胱充盈情況不佳，顯示為膀胱壁稍增厚，壁結(jié)節(jié)顯示欠清，以SUV＞2.5判斷良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，常掃描診斷正確23例，錯誤8例。延遲后掃描25例SUV值仍增高，SUV值為3.9～18.7；另2例延遲掃描SUV值明顯減低，SUV值為1.2～1.7。最終病理證實，雙時相SUV均增高病例25例中24例為腫瘤復(fù)發(fā)，1例為非特異性增生病變；2例延遲掃描SUV明顯減低病例為炎性改變。另4例常規(guī)掃描未見膀胱壁結(jié)節(jié)病例，延遲后掃描，2例膀胱充盈良好，2例充盈稍差，均未發(fā)現(xiàn)膀胱壁異常放射性濃聚灶，經(jīng)病理證實3例未見復(fù)發(fā)，1例后發(fā)現(xiàn)為腫瘤復(fù)發(fā)（本例病例主要是因為病灶過小，雙時相膀胱充盈差無法顯示，后膀胱鏡活檢證實）。延遲掃描診斷正確29例，誤診2例。延遲掃描較常規(guī)掃描診斷正確率大大提高，行χ2檢驗，P值小于0.005，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 常規(guī)掃描與延遲掃描診斷正確率比較 [例 (%)]

2.3 常規(guī)掃描及延遲掃描SUV值比較

對57例病例病變常規(guī)掃描SUV和延遲掃描SUV、常規(guī)掃描尿液SUV和延遲掃描尿液SUV、病變常規(guī)掃描SUV和常規(guī)掃描尿液SUV、病變延遲掃描SUV和延遲掃描尿液SUV行配對t檢驗：常規(guī)病變SUV與延遲病變SUV差異無統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)尿液組SUV與延遲尿液組SUV差異有統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)病變SUV與常規(guī)尿液SUV差異有統(tǒng)計學(xué)意義。延遲病變SUV與延遲尿液SUV差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。常規(guī)尿液與延遲尿液相比，延遲尿液放射性有顯著下降。常規(guī)腫瘤SUV與常規(guī)尿液SUV相比，腫瘤SUV值低于尿液，呈相對低代謝，兩組數(shù)值差異有統(tǒng)計意義學(xué)，但不利于肉眼上觀察與診斷病變。延遲腫瘤SUV與延遲掃描尿液相比，腫瘤SUV值高于尿液，呈明顯高代謝，從肉眼更有利于觀察與診斷。

3 討論

因18F-FDG需要經(jīng)泌尿系排泄，膀胱內(nèi)本底很高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)腫瘤被掩蓋，常規(guī)PET/CT顯像常無法分辨[4]。早年部分學(xué)者也嘗試了很多方法來提高膀胱腫瘤的顯示效果：① 導(dǎo)尿法[5]：該方法屬于有創(chuàng)性操作，顯示結(jié)果也不理想，同時會增加操作人員的輻射劑量；② 顯像前注射利尿劑法[6]：該方法減低了膀胱內(nèi)的放射性濃聚，也可使膀胱充分充盈，但無法使膀胱內(nèi)尿液放射性降低至本底水平，診斷準(zhǔn)確性仍無法明顯提高。

本研究采用了常規(guī)掃描后口服用呋塞米（利尿劑），大量飲水（超過1000 mL），并多次排尿（6次以上），延長兩次掃描的間隔時間（4～6 h）等方法[7-8]，這些措施都有利于減低膀胱內(nèi)尿液的放射性，本研究中顯示，通過以上一系列措施可減低尿液放射性至本底水平，排除了膀胱內(nèi)尿液對病灶SUV值測量的影響，使得病灶顯示清晰，可明顯提高診斷準(zhǔn)確性。延遲掃描時充盈膀胱，CT顯像可對膀胱壁解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀判斷，可發(fā)現(xiàn)見局限性增厚改變，膀胱壁上腫瘤呈“菜花狀”“乳頭狀”向內(nèi)或向外突起，更易于診斷[9]。PET顯像方面因尿液呈較低代謝，腫瘤為高代謝，可形成良好的對比。本研究中2例膀胱憩室病例，常規(guī)掃描尿液進(jìn)入憩室內(nèi)，造成了測量不準(zhǔn)；延遲后掃描，尿液SUV降至本底，病變顯示為陰性。

常規(guī)腫瘤SUV與延遲腫瘤SUV值相比，均值增高，說明隨著時間變化腫瘤的放射性濃聚有增加。常規(guī)尿液與延遲尿液相比，放射性有顯著下降。常規(guī)腫瘤SUV與常規(guī)尿液SUV相比，腫瘤SUV值低于尿液，呈相對低代謝，兩組數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)差異，但從肉眼上觀察差異并不十分明顯。延遲腫瘤SUV與尿液相比，腫瘤SUV值高于尿液，呈明顯高代謝，從肉眼上觀察差異十分明顯。

本方法從技術(shù)上消除了尿液放射性高的干擾，并不會改變病變本身生物學(xué)特征[10]，因此還是會產(chǎn)生少量假陽性和假陰性病例，原因可能是：① 膀胱刺激征和腎臟功能較差，口服呋塞米延遲后，仍無法充盈膀胱[11]；② 病灶本身分化程度不同造成；③ 有些膀胱鏡或活檢患者距離上一次檢查時間太近，有時也會導(dǎo)致局部18F-FDG代謝增高；④ 有些病灶過?。?.3 cm），低于PET/CT的分辨能力，也會造成診斷錯誤[12]。

總之，口服速尿后行延遲掃描該技術(shù)簡單易行，可重復(fù)性強(qiáng)，患者無痛苦。可準(zhǔn)確的診斷出原發(fā)膀胱癌及術(shù)后復(fù)發(fā)，具有較高的診斷價值[13-14]。此外，近些年來一些新型的顯像劑也在膀胱癌的臨床診斷中有所運用，例如18F-FLT、乙酸鹽等。在有可能的情況下，可以使用多種顯像劑聯(lián)合顯像對膀胱病變進(jìn)行診斷[15-17]。

表2 多組SUV值配對t檢驗結(jié)果（±s）

表2 多組SUV值配對t檢驗結(jié)果（±s）

SUV值 7.04±3.65 7.37±5.09 18.90±3.70 1.35±0.70 7.04±3.65 18.90±3.70 7.37±5.09 1.35±0.70 t-1.07 36.15 -16.72 8.47 P 0.29 0.00 0.00 0.00