謝妍，楊冬宇，陳旭龍，李思楠，周文，周歡群，袁啟龍，陸杉

(廣東省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣州 510000)

在輔助生育的臨床治療中，為了盡可能提高臨床妊娠率，大部分生殖中心選擇多胚胎移植，這會導(dǎo)致患者發(fā)生多胎妊娠，相應(yīng)的母嬰并發(fā)癥也會增加。開展囊胚培養(yǎng)及選擇性單囊胚移植是保證妊娠率、降低多胎妊娠的有效策略，尤其是對于預(yù)后較好或各種原因不能承受多胎妊娠的患者[1-2]。

年齡是影響輔助生殖成功率的主要因素之一[3]，是否能夠選擇囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植要綜合考慮患者年齡和胚胎等多方面因素。兩項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，36～39歲患者和40～44歲患者行選擇性單囊胚移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均優(yōu)于卵裂期多胚胎移植[4-5]。但一項(xiàng)澳大利亞的研究提出，大于38歲患者行選擇性單囊胚移植的活產(chǎn)率比卵裂期多胚胎移植低[6]。國內(nèi)關(guān)于小于40歲患者選擇性單囊胚移植的臨床結(jié)局報(bào)道較少。本研究對本院生殖醫(yī)學(xué)科2016年1月至2017年10月的405例小于40歲患者新鮮周期移植進(jìn)行回顧性分析，比較選擇性單囊胚移植和卵裂期胚胎移植在妊娠情況和產(chǎn)科結(jié)局方面(臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率和多胎率等)的差異，旨在為小于40歲患者移植方式的選擇提供理論依據(jù)，進(jìn)一步探討在小于40歲患者中實(shí)行選擇性單囊胚移植的可行性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院生殖醫(yī)學(xué)科自2016年1月至2017年10月行IVF-ET的405例患者的臨床資料。根據(jù)移植時間和方式不同分成兩組：選擇性單囊胚移植組(eSBT組，101例)和卵裂期胚胎移植組(D3 ET組，304例)，eSBT組僅移植1枚囊胚，D3 ET組移植1～3枚卵裂期胚胎。所有患者均被告知多胚胎移植的多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生根據(jù)患者促排卵的大卵泡數(shù)目以及胚胎質(zhì)量考慮患者是否適合單囊胚移植，并告知患者單囊胚移植的優(yōu)勢和無囊胚形成的風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)生和患者商量決定是否進(jìn)行囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡<40歲、行IVF-ET的患者；囊胚移植主要用于卵巢儲備功能較好、對促性腺激素反應(yīng)良好、D3優(yōu)質(zhì)胚胎≥3枚的患者或身材矮小、子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、瘢痕子宮或既往合并孕期并發(fā)癥不能承受多胎妊娠的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有卵巢儲備功能減退、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥病史，卵巢囊腫或有卵巢手術(shù)史的患者；因各種原因(無可利用胚胎、預(yù)防過度刺激或者其他原因)取消新鮮周期移植患者。

二、研究方法

1.控制性促排卵和卵母細(xì)胞回收：根據(jù)患者年齡、既往病史、體重指數(shù)和卵巢儲備等情況，選擇相應(yīng)的促排卵方案和Gn啟動劑量。本研究所有病例均為標(biāo)準(zhǔn)長方案或者拮抗劑方案。當(dāng)有2個以上直徑≥18 mm的優(yōu)勢卵泡或至少有3個直徑≥17 mm的卵泡時，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U肌肉注射或重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，美國)250 μg皮下注射。注射HCG 36～38 h左右行取卵術(shù)。

2.體外受精和胚胎培養(yǎng)：根據(jù)取卵日患者丈夫精液情況結(jié)合處理后獲得的總活動精子數(shù)目及夫妻雙方的病史等綜合考慮，選擇常規(guī)體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)方式受精。注射HCG后40 h進(jìn)行受精(D0)，后置于卵裂培養(yǎng)液中37℃、6%CO2培養(yǎng)。16～18 h后觀察受精情況(D1)；受精后67～69 h，胚胎第3天(D3)觀察并進(jìn)行胚胎評級、記錄卵裂球數(shù)目、碎片率、卵裂球的均勻程度、有無多核和空泡等現(xiàn)象。優(yōu)質(zhì)胚胎的定義為D3的7～9細(xì)胞，卵裂球均勻，無多核現(xiàn)象，碎片<10%，卵裂球胞質(zhì)均勻透亮，無明顯粗顆?；蚩张莸犬惓１憩F(xiàn)。如果繼續(xù)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，于培養(yǎng)第3天上午將發(fā)育好的胚胎轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中，然后置37℃、6% CO2、5% O2、89% N2三氣培養(yǎng)系統(tǒng)中繼續(xù)培養(yǎng)。受精后114～118 h，胚胎第5天(D5)上午，觀察囊胚形成情況并根據(jù) Gardner人類囊胚評分系統(tǒng)[7]進(jìn)行評分。

3.胚胎移植、黃體支持及隨訪：取卵術(shù)后D3或D5，進(jìn)行胚胎移植，移植1～3枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，若第5天沒有囊胚形成，則培養(yǎng)至第6天再選取囊胚，將剩余胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。給予黃體支持，黃體酮針20～60 mg/d，肌肉注射，或黃體酮凝膠劑，90～180 mg/d，陰道給藥。于取卵當(dāng)天開始使用，如妊娠用至孕8～10周。胚胎移植術(shù)后第14天測血β-HCG值，血β-HCG結(jié)果陽性則胚胎移植術(shù)后第35天行B超檢查，確診有無臨床妊娠及著床胚胎數(shù)。

4.觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：收集患者的信息，包括雙方年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕因素、不孕時間和基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2；治療指標(biāo)包括Gn使用天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和受精卵母細(xì)胞數(shù)；妊娠情況包括臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率和多胎妊娠率；產(chǎn)科結(jié)局包括活產(chǎn)率、多胎出生率、出生低體重兒比例、男女性別比、早產(chǎn)率和胎兒畸形發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、不孕年限、女性BMI、不孕因素等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 D3 ET組與eSBT組基本情況比較

二、兩組患者ART治療信息比較

eSBT組和 D3 ET組相比，除Gn使用天數(shù)外，兩組患者的Gn使用劑量、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精卵母細(xì)胞數(shù)及平均移植胚胎數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。eSBT組囊胚形成率為75.2%。

三、兩組患者妊娠情況和產(chǎn)科結(jié)局分析

eSBT組臨床妊娠率與D3 ET 組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；eSBT組著床率顯著高于D3 ET 組，且eSBT組多胎率顯著低于D3 ET組(P<0.01)；兩組患者早期流產(chǎn)率和異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。eSBT組和D3 ET組患者活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對產(chǎn)科結(jié)局進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者出生男女性別比和胎兒畸形發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；eSBT組早產(chǎn)比例低于D3 ET組，但無顯著性差異(P>0.05)；由于eSBT組全部是單囊胚移植，且沒有單卵雙胎或三胎發(fā)生，故eSBT組患者雙胎出生率為0。因D3 ET組沒有三胎妊娠，只有雙胎出生，該組雙胎出生率為25.2%，兩組患者雙胎出生率差異極顯著(P<0.01)；對兩組患者出生低體重兒情況比較，eSBT組出生低體重兒比例顯著低于D3 ET組(P<0.05)(表3)。

表2 D3 ET組與eSBT組ART治療信息比較

注：與D3 ET組比較，*P<0.05

注：與D3 ET組比較，*P<0.05，**P<0.01

討 論

囊胚培養(yǎng)是優(yōu)勝劣汰的過程，對于高齡不孕女性，獲卵數(shù)較少、可利用胚胎較少，繼續(xù)培養(yǎng)最后很可能造成無胚胎移植，使周期取消率增高[8-9]。本研究eSBT組為獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎較多的患者，囊胚形成率75.2%，提示此類患者胚胎具有較好的發(fā)育潛能。本研究中所有同意行選擇性單囊胚移植患者中僅有1例因無可利用囊胚形成取消移植未納入eSBT組分析，最終有101例患者納入eSBT組，提示小于40歲預(yù)后好的患者周期取消的風(fēng)險(xiǎn)較小。

囊胚培養(yǎng)能夠進(jìn)一步淘汰有缺陷、無發(fā)育潛能的胚胎，囊胚的移植在生理學(xué)上與子宮內(nèi)膜同步性更好，這樣能夠提高胚胎種植率[10-11]。選擇性單囊胚移植，通過簡單、無創(chuàng)的方式選擇具有較好發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，減少了移植胚胎數(shù)，從而降低了多胎發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果表明，在移植胚胎數(shù)目顯著減少的情況下，eSBT組患者取得了與D3 ET組相近的臨床妊娠率，并且多胎率顯著降低，這與既往研究結(jié)果相似[13-15]。選擇性單囊胚移植減少了胚胎移植數(shù)目，即可以保證穩(wěn)定的臨床妊娠率，又降低了多胎妊娠率。

輔助生育的最終目標(biāo)是獲得一個健康活產(chǎn)兒，本研究中兩組患者活產(chǎn)率、出生男女性別比及胎兒畸形發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D3 ET組早產(chǎn)發(fā)生率高于eSBT組但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需增加樣本量繼續(xù)觀察。既往的研究表明，多胎妊娠可顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。雖然本研究中兩組患者的早產(chǎn)率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D3 ET組表現(xiàn)出早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的趨勢。D3 ET組患者出生低體重兒的比例顯著高于eSBT組，可能由于D3 ET組患者的雙胎出生率較高，增加了低體重兒出生的風(fēng)險(xiǎn)。目前的研究已證實(shí)，雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率很高[17]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚未成熟，同時雙胎妊娠造成的妊娠期合并癥使圍生兒的危險(xiǎn)因素顯著增加，這些不利因素都為產(chǎn)科醫(yī)生帶來很多工作負(fù)擔(dān)，同時也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[18]。本研究結(jié)果表明，單囊胚移植可有效降低多胎妊娠率及雙胎出生率，并進(jìn)一步減少了早產(chǎn)發(fā)生率及出生低體重兒比例。

特別值得注意的是部分患者因不適合多胎妊娠，應(yīng)盡量避免多胎妊娠，以降低身體不可承受之重。這部分患者主要分為以下幾類：(1)各種原因?qū)е碌膶m頸機(jī)能不全，如有宮頸損傷史、手術(shù)史(宮頸錐切、宮頸切除術(shù)等)、中孕流產(chǎn)史可疑為宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致者或既往有雙胎妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)史等；(2)瘢痕子宮，如有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤摘除手術(shù)史、子宮穿孔史等；(3)子宮畸形，如縱隔子宮、單角子宮、雙子宮、殘角子宮等；(4)身材瘦小，BMI過低等。目前臨床上降低多胎妊娠的有效方法有兩種，一是施行多胎妊娠減胎術(shù)，為規(guī)范我國多胎妊娠減胎術(shù)的操作，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會特制訂了多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范，期望幫助提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)多胎妊娠減胎術(shù)水平，改善多胎妊娠的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[19]；二是減少胚胎移植數(shù)目。前者是一種補(bǔ)救手段，而后者是積極的預(yù)防性手段。研究證實(shí)，降低多胎妊娠的最佳手段是行單胚胎移植，而選擇性單囊胚移植相比于單卵裂胚胎移植的一個突出優(yōu)勢是可以保證較高的臨床妊娠率[20]。

因本研究是回顧性分析，故存在一定的局限性。在獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)方面，eSBT組患者顯著優(yōu)于D3 ET組患者，因?yàn)閑SBT組病例在納入時是選擇預(yù)后較好的患者，所以該組患者在促性腺激素用量較少的情況下獲卵數(shù)仍較高，同時在獲卵數(shù)較高的情況下，相應(yīng)的可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和受精卵母細(xì)胞數(shù)都有所增加[21]。

綜上所述，在小于40歲患者新鮮周期移植中，與卵裂期胚胎移植相比，單囊胚移植可以在保證穩(wěn)定的臨床妊娠率和活產(chǎn)率的同時有效降低多胎妊娠的發(fā)生，同時減少多胎妊娠所帶來的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對于患者獲得妊娠并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。因此應(yīng)該鼓勵小于40歲預(yù)后好的患者進(jìn)行囊胚培養(yǎng)和選擇性單囊胚移植。