徐 皓 鮑計章 周永明

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，成人的年發(fā)生率約為(5～10)/10萬，育齡期女性發(fā)生率高于同年齡組男性，60歲以上老人是該疾病的高發(fā)群體[1]。成年人多表現(xiàn)為慢性病程，80%的患者病程超過1年，而兒童則通常表現(xiàn)為急性發(fā)作[2]。根據(jù)血小板計數(shù)的多少，患者可能無臨床表現(xiàn)，也可能伴有輕度、中度或者重度的出血癥狀[3]。長期以來，ITP的診斷方法一直是臨床排除性診斷，缺乏特異的實驗室檢查指標(biāo)。骨髓穿刺是診斷ITP的一種常規(guī)技術(shù)手段，可以用來排除骨髓增生異常綜合征等繼發(fā)性血小板減少癥。ITP的發(fā)病機制非常復(fù)雜，涉及免疫應(yīng)答的各個環(huán)節(jié)，以往針對ITP的免疫異常的綜述通常從體液免疫和細胞免疫兩方面展開，筆者現(xiàn)從固有免疫和適應(yīng)性免疫兩方面對ITP的免疫發(fā)病機制進行綜述，以期為ITP的臨床研究提供一個全新的角度。

一、固有免疫應(yīng)答失常

1.巨噬細胞：巨噬細胞對ITP的發(fā)病有雙重作用：(1)作為效應(yīng)細胞，它能發(fā)揮吞噬作用介導(dǎo)血小板的破壞。(2)作為抗原遞呈細胞，巨噬細胞捕捉抗原信息遞呈給T淋巴細胞，供T淋巴細胞識別，為T細胞的活化和發(fā)揮效應(yīng)提供第一信號。目前普遍認為ITP是由于各種致病因素導(dǎo)致血液中產(chǎn)生大量自身抗體與血小板表面的膜抗原(GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等)結(jié)合，帶有抗原抗體復(fù)合物的血小板被脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)內(nèi)的巨噬細胞所破壞和清除，導(dǎo)致血小板計數(shù)的下降[4]。這一過程涉及兩個步驟：(1)自身抗體與血小板表面膜抗原結(jié)合。據(jù)研究顯示，70%～80%ITP患者有抗GPⅡb/Ⅲa抗體，約20%～40%患者同時有抗GPⅡb/Ⅲa抗體和抗GPIb/Ⅸ抗體，抗GPIb/Ⅸ抗體表面存在一種血小板去唾液酸化的膜糖蛋白，這類抗體與血小板膜抗原GPⅠb/Ⅸ結(jié)合后使血小板去唾液酸化，與肝臟中的唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，最終被肝臟中的巨噬細胞清除。進一步研究發(fā)現(xiàn)，去唾液酸化的血小板與肝臟的AMR結(jié)合后，會激活細胞內(nèi)JAK2-STAT3信號通路，促進肝臟的TPO mRNA表達，調(diào)節(jié)血小板的生成[5]。(2)巨噬細胞識別和攝取血小板。這一過程依賴于巨噬細胞表面FcγRⅠ，F(xiàn)cγR家族成員包括激活性受體FcγRⅠ(CD64)、FcγRⅡa/c(CD32a/c)、FcγRⅢ(CD16)和抑制性受體FcγRⅡb(CD32b)。有研究表明，在ITP患者的單核細胞發(fā)育成巨噬細胞的過程中，隨著其吞噬能力的增強，其表面的FcγRⅠ表達和FcγRⅡa/FcγRⅡb比例也隨之提高[6]。此外，Audia等[7]研究發(fā)現(xiàn)ITP患者脾臟中的FcγR表達明顯高于對照組，提示巨噬細胞活性增強，吞噬血小板能力提高，加速了血小板的破壞。

2.樹突狀細胞：樹突狀細胞(dendritic cell, DC)是人體內(nèi)的專職抗原遞呈細胞(antigen presenting cells，APC)之一，在機體的免疫應(yīng)答及免疫耐受中均發(fā)揮著重要作用，主要分為漿細胞樣DC(pDC)和髓樣DC(mDC)兩個亞群。mDC表面表達CD11c、CD11b、CD13和CD33分子，具有活化初始T細胞，促使其分化為Th1細胞的作用，參與免疫應(yīng)答。pDC表面表達CD123、CD4等分子，除了有較弱的APC作用之外，在人體受到細菌或病毒攻擊時分泌大量干擾素(interferons，IFNs)，其分泌的IFN具有免疫調(diào)節(jié)作用，促使T細胞向Th2分化。因此，DC具有調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡的功能。劉艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)ITP患者pDC的比例與正常對照組明顯降低，認為DC亞群比例失衡導(dǎo)致Th1/Th2比例失衡，機體不能維持正常的免疫功能，而且pDC數(shù)量降低，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell, Treg)產(chǎn)生能力不足，導(dǎo)致Treg對自身反應(yīng)性T細胞的抑制能力減弱，從而免疫耐受平衡失調(diào)，使血小板破壞過多。此外，有研究表明DC可以通過分泌細胞因子金屬蛋白酶組織抑制因子3(TIMP-3)來調(diào)節(jié)T細胞向Th2細胞極化[9]。Qiao等[10]研究報道，ITP患者血清中TIMP-3 mRNA表達與健康對照組比較明顯降低，而在ITP患者緩解期中，TIMP-3 mRNA的表達顯著增高，推測可能由于DC細胞數(shù)量減少，分泌TIMP-3能力不足，導(dǎo)致Th1/Th2平衡失調(diào)，誘發(fā)本疾病。DC在分化成熟以及遷移的過程中，其表面的共刺激分子(CD80、CD86、CD40)以及MHC分子表達逐漸增加，在免疫應(yīng)答中為T細胞的活化提供信號。周振海等[11]將ITP患者分為初診組、難治組和有效組，采用流式細胞術(shù)分別檢測其DC細胞抗原CD80、CD86的表達，結(jié)果顯示各組mDC、pDC的CD86表達較CD80高，難治組mDC、pDC的CD86表達較初診組、有效組高，提示ITP患者DC細胞的抗原呈遞功能增強，可能會導(dǎo)致T細胞過度活化，產(chǎn)生過強的免疫應(yīng)答，與ITP的發(fā)病密切相關(guān)。

3.自然殺傷細胞：自然殺傷細胞(nature killer cell, NK)無需抗原致敏就可自發(fā)的殺傷靶細胞，是人體內(nèi)重要的免疫細胞，不僅具有抗感染、抗腫瘤的作用，還參與機體的免疫調(diào)節(jié)，抑制B淋巴細胞的激活、增殖、分化以及抗體應(yīng)答能力，從而在ITP的自身免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要的抑制作用。范秋霞等[12]采用流式細胞術(shù)測定新診斷ITP患兒、持續(xù)性ITP患兒、慢性ITP患兒以及健康對照組外周血NK細胞百分比，結(jié)果顯示前三者外周血NK細胞百分比與健康對照組比較降低，提示NK細胞數(shù)量減少，對B淋巴細胞抑制能力下降，導(dǎo)致B細胞產(chǎn)生過多自身抗體，從而發(fā)生ITP。此外，研究顯示，ITP患者NK細胞除了數(shù)量減少，還存在細胞殺傷功能的減弱[13]。目前對于NK細胞的研究比較少，NK細胞在ITP的發(fā)病機制的具體作用的細節(jié)還不甚明確，有待于進一步研究。

4.Toll樣受體： Toll樣受體(Toll like receptors,TLRs)是一種在防御病原微生物過程中具有重要作用的受體蛋白，它主要通過抗原相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular patterns， PAMP)識別細菌和病毒的脂多糖或核酸，在人體固有免疫中發(fā)揮著重要作用。而且近年來研究顯示，TLR不僅通過PAMP識別相關(guān)病原體，還可以通過損傷相關(guān)分子模式(damage associated molecular patterns， DAMP)來識別死亡的宿主細胞以及受損的組織所釋放的某些細胞內(nèi)分子，這證明了TLR參與了自身免疫監(jiān)視和免疫耐受，在自身免疫病中起到了關(guān)鍵的作用。因此，近年來TLR在ITP的發(fā)病機制中的作用也受到了關(guān)注。TLR2主要表達于單核及巨噬細胞上，具有廣泛的配體反應(yīng)性和對炎性反應(yīng)具有重要調(diào)節(jié)作用。李慧媛等[14]發(fā)現(xiàn)TLR2 mRNA在ITP患者外周血單個核細胞(PBMNC)中高表達，且與疾病進程相關(guān)，體外實驗證實TLR2能夠通過MyD88依賴方式誘導(dǎo)IL-6及TNF-α的表達，促進炎性因子的分泌加速自身免疫反應(yīng)，促進疾病進程。

二、適應(yīng)性免疫應(yīng)答的失常

1.T淋巴細胞亞群:在正常情況下，人體內(nèi)Th1/Th2細胞免疫處于動態(tài)平衡狀態(tài)。Th1細胞由初始T細胞在IL-12的誘導(dǎo)下通過STAT4途徑分化而成，其分泌的細胞因子IL-2與IFN-γ都具有促進B細胞分化、增殖以及分泌自身抗體的作用，其中IL-2還可以增強細胞毒性T細胞的殺傷功能和巨噬細胞的吞噬作用；Th2也來源于初始T細胞，在IL-4的誘導(dǎo)下通過STAT6途徑分化形成，其分泌的IL-10可以抑制Th1細胞分泌細胞因子和發(fā)揮效應(yīng),且能通過抑制共刺激分子和MHCII類分子的表達來抑制異常免疫應(yīng)答的發(fā)生。因此，一旦Th1/Th2比例失衡，便會導(dǎo)致體內(nèi)免疫應(yīng)答失常，誘發(fā)疾病。羅洪強等[15]研究檢測ITP患者外周血中Th1/Th2細胞相關(guān)細胞因子水平,結(jié)果顯示ITP初治組外周血Th1細胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)明顯高于正常對照組,Th2細胞因子(IL-4、IL-5、IL-10)明顯低于正常對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明ITP患者存在Th1/Th2平衡失調(diào),以Th1細胞占優(yōu)勢表達。Liu等[16]研究發(fā)現(xiàn)ITP患者Th1細胞趨化因子受體 CXCL11表達增高,Th2細胞趨化因子受體CCL11、CCR3表達下降,表明ITP患者Th1/Th2細胞趨化因子也存在失衡現(xiàn)象。

Th17細胞是一種新型的CD4+T細胞，初始T細胞在TGF-β和IL-6的共同作用下分化為Th17細胞，受特異性轉(zhuǎn)錄因子RORγt的調(diào)控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎因子，其中IL-17是適應(yīng)性免疫應(yīng)答中促炎因子的標(biāo)志，能夠作為介質(zhì)調(diào)節(jié)炎癥、感染等病理過程，在自身免疫中發(fā)揮重要作用[17]。Treg細胞和Th17細胞相似，也是由初始T細胞在各種細胞因子以及不同的微環(huán)境誘導(dǎo)中轉(zhuǎn)化而成，主要受Foxp3轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控，能夠通過多種途徑發(fā)揮免疫抑制作用，維持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反應(yīng)以及調(diào)控抗感染免疫及腫瘤發(fā)生。李坦等[18]報道ITP患者激素治療有效組外周血中Treg細胞百分比明顯高于治療無效組，且治療后的Treg細胞表面程序性死亡受體(PD-1分子)表達增高，證明Treg細胞與ITP的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，并且推測PD-1高表達可能改善Treg細胞的免疫抑制功能，下調(diào)了過度活化的免疫效應(yīng)細胞的活性，減少血小板破壞。在人體的免疫系統(tǒng)中，Th17細胞和Treg細胞互相影響和制約，二者共同調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)，Th17/Treg細胞免疫平衡在維持免疫環(huán)境穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。JI等[19]發(fā)現(xiàn)，Th17/Treg細胞比例失衡參與了ITP的發(fā)病，ITP患者Treg細胞比例降低、Th17細胞比例升高，并且與疾病的活動度有一定相關(guān)性，認為Treg細胞表達下調(diào)，對機體過度活化的免疫效應(yīng)的抑制作用降低，而Th17細胞比例增高,促炎因子釋放增多，加劇炎性反應(yīng)，進而導(dǎo)致組織損傷，造成機體免疫紊亂，最終誘發(fā)ITP。因此，針對Th17/Treg異常的靶向藥物有望為治療ITP開辟新的途徑。

細胞毒性T細胞大多為CD8+T細胞，是細胞免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)細胞，可特異性的殺傷靶細胞，在腫瘤免疫、抗病毒感染中發(fā)揮重要作用。Olsson等[20]通過體外研究發(fā)現(xiàn)ITP患者的血小板可被自身的細胞毒性T細胞所溶解和破壞。顆粒酶是細胞毒性T細胞細胞質(zhì)顆粒中的一類重要的細胞毒素，能夠與穿孔素共同作用，誘導(dǎo)靶細胞凋亡，形成的穿孔素/顆粒酶途徑是細胞毒性T細胞攻擊靶細胞的一種重要途徑。Olsson等[21]的進一步研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者血清中顆粒酶A與顆粒酶B的的表達水平顯著增高，顯示細胞毒性T細胞通過穿孔素/顆粒酶途徑對血小板和巨噬細胞造成損害，誘發(fā)了ITP。此外，一項使用CD61+SCID大鼠作為ITP動物模型的研究[22]表明，血小板和巨核細胞的溶解與破壞除了自身抗體所導(dǎo)致之外，還可以由細胞毒性T細胞直接介導(dǎo)破壞，且由T細胞介導(dǎo)的動物模型對靜脈輸注免疫球蛋白的治療不敏感。除了直接溶解血小板和巨核細胞外，細胞毒性T細胞還可以誘導(dǎo)血小板發(fā)生去唾液酸化，被肝臟的巨噬細胞所清除，加速了血小板的破壞。

濾泡輔助性T細胞(T follicular helper cells，Tfh)是一種新的CD4+T細胞亞群，主要定位于次級淋巴組織生發(fā)中心，表面表達趨化因子受體CXCR5、PD-1，可誘導(dǎo)的共刺激分子(inducible co-stimulator, ICOS)等，主要功能是輔助生發(fā)中心的B淋巴細胞生長、增殖和分化，在多種免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用。Audia等[23]研究認為Tfh細胞在ITP患者外周血中顯著提高，且Tfh細胞表面表達CD40配體(CD40L)，通過CD40L與B細胞表面的CD40結(jié)合，促進B細胞的活化、增殖與分化；Tfh細胞還可以通過分泌IL-21刺激B細胞分化為漿細胞產(chǎn)生抗血小板自身抗體。丁艷等[24]研究發(fā)現(xiàn)ITP患者外周血CD4+CXCR5+Tfh/CD4+T細胞比例與健康對照組比較增高，提示Tfh細胞與ITP的發(fā)生、發(fā)展具有密切聯(lián)系，但由于樣本量(24例)不夠大，還需要更多的研究來闡明Tfh細胞在ITP發(fā)病機制中的具體作用。

2.B淋巴細胞亞群:B淋巴細胞廣泛分布于脾、淋巴結(jié)等外周淋巴組織中，是發(fā)生體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗體的主要細胞。早在20世紀(jì)50年代，Harrington等[25]將ITP患者的血清注入的健康的志愿者體內(nèi)從而引發(fā)了嚴(yán)重的血小板減少癥，最早揭示了體液免疫與ITP密切相關(guān)。隨后血清中這種能夠引發(fā)血小板減少癥的物質(zhì)被證實為由B淋巴細胞增殖分化為漿細胞所產(chǎn)生的免疫球蛋白G(immunogobulin G, IgG)。B細胞激活因子(B cell activating factor, BAFF) 是腫瘤壞死因子超家族(tumor necrosis factor superfamily，TNFS)成員之一，能夠促進B淋巴細胞的存活、增殖和分化，對T淋巴細胞的活化具有重要的調(diào)節(jié)作用[26]。研究發(fā)現(xiàn)BAFF過表達會激活自身反應(yīng)性B細胞，促使其活化增殖，分化為漿細胞，從而不斷地分泌大量自身抗體，最終導(dǎo)致一系列自身免疫性疾病的發(fā)生[27]。呂俊廷等[28]檢測ITP患者血清中的BAFF以及血小板相關(guān)抗體(PAIg)的表達,結(jié)果顯示ITP患者血清中BAFF的表達量較健康對照組增加，PAIg陽性組的BAFF水平與PAIg的表達呈正相關(guān)，提示BAFF在ITP的發(fā)病機制中扮演了重要角色。G?zmen等[29]觀察研究2～18歲的新診斷ITP患者、慢性ITP患者以及正常對照組各20例，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法和流式細胞術(shù)測定BAFF水平，結(jié)果顯示新診斷ITP患者BAFF水平顯著高于其他組，且經(jīng)過治療后明顯降低，證明了BAFF在新診斷的兒童ITP患者的發(fā)病機制中起到了重要作用。

調(diào)節(jié)性B細胞(regulatory B cell, Breg)是近年來發(fā)現(xiàn)的與Treg細胞功能相近的一群細胞，在多種免疫性疾病中發(fā)揮負性調(diào)節(jié)作用。免疫表型為CD19+CD24hiCD38hi的Breg細胞,可在CD40的刺激下通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3信號通路被激活，釋放IL-10、CD80和CD86，產(chǎn)生抑制前炎性因子Th1、Th17的形成，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，促進初始T細胞分化為Treg，誘導(dǎo)活化T細胞凋亡，經(jīng)APC作用抑制CD4+T細胞活化等生物學(xué)作用。王明鏡等[30]研究發(fā)現(xiàn)Breg細胞在ITP患者體內(nèi)數(shù)量明顯低于健康對照組，認為由于Breg細胞分泌不足，不能有效抑制T細胞活化以及調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡功能降低，導(dǎo)致機體炎性反應(yīng)亢進，Breg細胞與Th1、Th17以及Treg細胞之間的交互作用可能是導(dǎo)致ITP發(fā)病的一種機制。

三、展 望

機體的免疫應(yīng)答是一個極其復(fù)雜的過程，各類免疫分子、細胞以及器官組成了人體免疫系統(tǒng)中巨大的網(wǎng)絡(luò)屏障，一旦某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都會引起一系列的自身免疫性疾病。ITP是臨床常見的自身免疫性出血性疾病，其發(fā)病機制就目前的研究而言，涉及到了免疫應(yīng)答的各個方面，從固有免疫應(yīng)答到適應(yīng)性免疫應(yīng)答，從體液免疫到細胞免疫，從分子層面到細胞層面，都參與了ITP的發(fā)生。因此，今后對于ITP發(fā)病機制的研究可以著重于各類免疫分子、細胞之間的交互作用，細化實驗室各項指標(biāo)，探索其內(nèi)在聯(lián)系。

與此同時，ITP的一線療法仍然是糖皮質(zhì)激素，但長期應(yīng)用存在誘發(fā)骨質(zhì)疏松、感染等不良藥物反應(yīng)、復(fù)發(fā)率高等不良反應(yīng)，且對于不同的ITP患者治療效果也有著一定的差別，存在個體化現(xiàn)象，這給臨床診斷和治療ITP帶來了困難，因此，挖掘祖國醫(yī)學(xué)中對于ITP寶貴的診療理論，深入探索針對不同患者的治療方法，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，有望為ITP個體化治療開辟更加有效的途徑。