許萍萍 姜立新

附件扭轉(zhuǎn)在婦科急腹癥中排第5位，發(fā)生率約為3%。它可發(fā)生于兒童、青少年、育齡期及絕經(jīng)后女性[1]。附件扭轉(zhuǎn)是指卵巢、輸卵管或兩者圍繞其血管軸發(fā)生的部分或完全旋轉(zhuǎn)。附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)壓迫卵巢血管，首先影響靜脈和淋巴回流，導(dǎo)致卵巢水腫增大。如果扭轉(zhuǎn)持續(xù)存在，動(dòng)脈血流受到影響，卵巢會(huì)發(fā)生缺血、壞死，并可能引起骨盆血栓性靜脈炎、感染和腹膜炎等并發(fā)癥。所以，早期診斷和處理對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的管理非常重要。附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀和體征不具有特異性，超聲是診斷首選。隨著彩色多普勒超聲、超聲造影、三維能量多普勒超聲及二維灰階血流成像等超聲新技術(shù)的開展，診斷符合率有所提高，本文對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、附件扭轉(zhuǎn)的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

1.流行病學(xué)：附件扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于卵巢、卵巢和輸卵管，單獨(dú)的輸卵管扭轉(zhuǎn)在任何年齡組都不常見，發(fā)生率約為1/150萬(wàn)。20歲以下的女性發(fā)生率約為4.9/10萬(wàn)，平均發(fā)病年齡約為12歲。孕期女性的發(fā)生率約為1/5000。附件扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于右側(cè)，比例約為3∶2，可能是因?yàn)橄鄬?duì)于右側(cè)活動(dòng)度大的盲腸和回腸，左側(cè)相對(duì)固定的乙狀結(jié)腸限制了卵巢的活動(dòng)[2]。

2.危險(xiǎn)因素：大多數(shù)成人附件扭轉(zhuǎn)病例發(fā)現(xiàn)附件包塊，極少數(shù)扭轉(zhuǎn)的附件沒(méi)有任何病理發(fā)現(xiàn)。多數(shù)附件扭轉(zhuǎn)病理為良性的卵巢腫瘤和卵巢或輸卵管囊腫引起，直徑常超過(guò)5cm。附件扭轉(zhuǎn)的惡性病變不常見，只有3%的成人病例和0～6%的兒童病例有報(bào)道[3]。良性卵巢腫瘤中，囊性畸胎瘤約占60%，囊腺瘤約占30%。此外，濾泡性或出血性囊腫和輸卵管積水也較為常見。卵巢腫塊的直徑與扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。研究報(bào)道，卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)其卵巢腫塊的直徑為1～30cm (平均直徑為9.5cm)，但它們也可發(fā)生于任何腫塊[3]。

少部分成人病例為卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)。卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)更常見于兒童和青少年，因?yàn)樽訉m相對(duì)較小且韌帶相對(duì)較長(zhǎng)，如果有突然的體位或腹壓改變，更易導(dǎo)致卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)。與成人不同，在兒科病例中，卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)比例約占1/4以上。卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)的診斷也較為困難。一項(xiàng)對(duì)49例兒童及青少年女性患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未來(lái)月經(jīng)女性比月經(jīng)期女性更容易誤診[4]。

排卵誘導(dǎo)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、附件扭轉(zhuǎn)病史、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、既往輸卵管結(jié)扎也會(huì)增加扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠也是附件扭轉(zhuǎn)的一大危險(xiǎn)因素。大多數(shù)附件包塊為功能性囊腫，會(huì)在孕中期自發(fā)消失，但一些囊腫會(huì)持續(xù)存在并扭轉(zhuǎn)。大約10%～22%的卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在妊娠期。多數(shù)扭轉(zhuǎn)發(fā)生在孕早期或孕中期，妊娠20周后發(fā)生率僅為5%，可能與骨盆中的活動(dòng)空間減少有關(guān)。最常見的病理是成熟的囊性畸胎瘤，其次為黃體囊腫和輸卵管系膜囊腫[5]。妊娠期間，未經(jīng)治療的卵巢扭轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致卵巢梗死、繼發(fā)感染和早產(chǎn)。輔助生殖技術(shù)會(huì)增加卵巢增大的風(fēng)險(xiǎn)。Gelbaya[6]發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)使卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加了11倍，其中約50%的扭轉(zhuǎn)病例發(fā)生在接受促排卵的患者中。

二、附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.臨床表現(xiàn)：90%以上的女性附件扭轉(zhuǎn)患者最常見的臨床表現(xiàn)為急性下腹痛，通常為單側(cè)。因此，有急性腹痛癥狀的女性都應(yīng)考慮附件扭轉(zhuǎn)的診斷。疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性，間歇性腹痛可能與部分扭轉(zhuǎn)的附件自發(fā)性逆轉(zhuǎn)有關(guān)。附件扭轉(zhuǎn)前的幾天或幾個(gè)月出現(xiàn)間歇性腹痛比較常見，表明先前出現(xiàn)過(guò)部分扭轉(zhuǎn)。疼痛是由于血管蒂的閉塞以及隨后出現(xiàn)缺氧導(dǎo)致。通常情況下，靜脈和淋巴系統(tǒng)首先受到影響。惡心和嘔吐也很常見，其次為腰痛和發(fā)熱。如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，附件出現(xiàn)壞死和感染，可能出現(xiàn)腹膜炎的征兆。但這些臨床表現(xiàn)也可見其他許多疾病，如盆腔炎、異位妊娠、闌尾炎、腎結(jié)石、結(jié)腸炎、子宮平滑肌瘤壞死和卵巢囊腫破裂等，從而增加診斷難度[7]。

一些研究中心建立了問(wèn)卷和評(píng)分系統(tǒng)，以便診斷附件扭轉(zhuǎn)。Huchon等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性研究，對(duì)496例急性下腹痛女性的問(wèn)卷顯示，單側(cè)腰痛或腹痛、無(wú)白帶和子宮出血、卵巢疼痛、無(wú)法忍受的疼痛和嘔吐這5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與附件扭轉(zhuǎn)相關(guān)度較大，低風(fēng)險(xiǎn)組(<7分)扭轉(zhuǎn)的可能性極低，只有3%左右(診斷敏感度為96.7%，陰性預(yù)測(cè)值為99.7%)，但問(wèn)卷無(wú)法與其他診斷相鑒別(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為52%)。

2.體格檢查：附件扭轉(zhuǎn)的體格檢查不具有特異性，其他許多疾病也可出現(xiàn)類似的體征。體格檢查的結(jié)果包括低熱，輕度心動(dòng)過(guò)速，疼痛劇烈時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓升高。腹部觸診時(shí)疼痛常為單側(cè)，也可出現(xiàn)雙側(cè)疼痛。盆腔檢查時(shí)，可能觸及到增大的附件。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于疑似附件扭轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin, HCG)檢查以排除異位妊娠。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查也是必要的。附件扭轉(zhuǎn)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常水平。27%～50%的患者中可有輕度的白細(xì)胞增多。如果卵巢出現(xiàn)壞死，C反應(yīng)蛋白水平可能升高，但這也是非特異的。附件扭轉(zhuǎn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白水平通常低于急性闌尾炎[9]。

研究表明，有幾種血清標(biāo)志物可以幫助診斷附件扭轉(zhuǎn)。Daponte等[10]對(duì)50例懷疑為附件扭轉(zhuǎn)患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6) ≥10.2pg/ml的診斷敏感度為92.3%，特異性為78.1%，有希望成為附件扭轉(zhuǎn)的標(biāo)志物。Uyanikoglu等[11]對(duì)15例卵巢扭轉(zhuǎn)和20例對(duì)照組健康女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，表皮生長(zhǎng)因子樣結(jié)構(gòu)域蛋白-1(epidermal growth factor-like domain-containing protein-1, SCUBE-1)在卵巢扭轉(zhuǎn)患者中的效價(jià)顯著高于對(duì)照組。血漿D-二聚體值及熱休克蛋白70(heat shock protein 70, HSP-70)等尚處于動(dòng)物模型研究階段[12]。

三、附件扭轉(zhuǎn)的二維超聲評(píng)價(jià)

1.卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)：卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于青春期或更為年輕的女性，在成年女性中的發(fā)生率很低。卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因可能是韌帶過(guò)長(zhǎng)或突然的體位或腹壓改變[13]。卵巢自發(fā)扭轉(zhuǎn)有時(shí)會(huì)在對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)。二維超聲多表現(xiàn)為一側(cè)卵巢明顯增大，呈團(tuán)塊狀，團(tuán)塊邊緣存在小囊泡樣結(jié)構(gòu)。由于扭轉(zhuǎn)后的卵巢常保持原有輪廓，二維超聲常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰。由于扭轉(zhuǎn)后卵巢實(shí)質(zhì)發(fā)生不同程度的出血和壞死，卵巢內(nèi)部回聲可不均勻[14]。

2.卵巢腫塊扭轉(zhuǎn)：大多數(shù)扭轉(zhuǎn)病例由卵巢囊腫和良性卵巢腫瘤引起，常見的與扭轉(zhuǎn)相關(guān)的病理類型包括卵泡囊腫、黃體囊腫、良性囊性畸胎瘤和囊腺瘤等。附件扭轉(zhuǎn)與卵巢腫塊的直徑及性質(zhì)有關(guān)，較大的囊性腫塊更容易引起扭轉(zhuǎn)[15]。卵巢腫塊的二維超聲可表現(xiàn)為囊性、多囊性、囊實(shí)混合性和實(shí)性腫塊。

卵巢腫塊扭轉(zhuǎn)的二維超聲還包括卵巢增大、卵巢周圍多發(fā)小卵泡、扭曲的血管蒂及盆腔積液。卵巢增大是附件扭轉(zhuǎn)的最常見表現(xiàn)。附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)壓迫卵巢血管，影響靜脈和淋巴回流，導(dǎo)致卵巢水腫增大。研究表明，病變卵巢的體積與未受影響的卵巢體積比>20可能與附件扭轉(zhuǎn)有關(guān)[16]。附件扭轉(zhuǎn)還會(huì)導(dǎo)致卵巢水腫和出血，使得卵巢形狀比正常狀態(tài)時(shí)更圓。卵巢外周存在多個(gè)均勻的小卵泡是附件扭轉(zhuǎn)的另一個(gè)特征，小卵泡直徑約在8～12mm。多達(dá)74%的病例可有相關(guān)發(fā)現(xiàn)。這可能是由于水腫的卵巢間質(zhì)將卵泡推到外圍造成的[17]。扭曲的血管蒂是最特異性的表現(xiàn)。血管蒂連接卵巢和子宮，是包繞韌帶、輸卵管、子宮和卵巢動(dòng)靜脈分支等附屬結(jié)構(gòu)的總稱。扭曲的血管蒂是卵巢血管蒂的旋轉(zhuǎn)部位，二維超聲可表現(xiàn)為橢圓形的腫塊結(jié)構(gòu)，呈“蝸牛殼征”、“靶環(huán)征”、低回聲腫塊或高回聲腫塊。Lee等報(bào)道，扭曲的血管蒂診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的敏感度和特異性分別為88%和87%。附件扭轉(zhuǎn)的血管蒂沿長(zhǎng)軸連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查時(shí)可呈現(xiàn)“漩渦征”，在疑似病例中要仔細(xì)尋找這種征象[18]。

3.孤立的輸卵管扭轉(zhuǎn)：孤立的輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約為1/150萬(wàn)，在絕經(jīng)前后女性中都較為罕見，右側(cè)相對(duì)于左側(cè)發(fā)病更為頻繁。孤立的輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，誘因有很多。內(nèi)在原因包括輸卵管先天異常、輸卵管積水、輸卵管結(jié)扎、輸卵管腫瘤等。外源性原因可歸因于輸卵管近端器官的變化，包括卵巢或輸卵管旁腫塊、子宮增大、子宮粘連等[19]。輸卵管扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)不具有特異性。如果患者有急性下腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張且同側(cè)卵巢正常，則應(yīng)考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能性。此時(shí)，在擴(kuò)張的輸卵管周圍尋找漩渦腫塊，動(dòng)態(tài)擺動(dòng)探頭，可發(fā)現(xiàn)超聲漩渦征[20]。超聲漩渦征是輸卵管扭轉(zhuǎn)的特定標(biāo)志。

四、附件扭轉(zhuǎn)的血流評(píng)價(jià)

1.彩色多普勒超聲：研究表明，附件扭轉(zhuǎn)的彩色多普勒超聲情況與附件扭轉(zhuǎn)卵巢的預(yù)后有關(guān)[18,21]。Auslender等[22]對(duì)17例附件扭轉(zhuǎn)的女性患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)附件扭轉(zhuǎn)的卵巢或血管蒂內(nèi)檢測(cè)不到血流信號(hào)，則卵巢已經(jīng)壞死的可能性較大，需要手術(shù)切除。如果在扭曲的血管蒂或扭轉(zhuǎn)側(cè)的卵巢內(nèi)檢測(cè)到動(dòng)靜脈血流信號(hào)時(shí)，則更可能意味著卵巢存活，行保守治療或單純的扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)更能使患者受益。如果能檢測(cè)到動(dòng)脈血流但檢測(cè)不到靜脈血流信號(hào)時(shí)，則卵巢很可能已經(jīng)受到損傷，需要手術(shù)切除。Lee等[21]報(bào)道，11例彩色多普勒檢測(cè)到動(dòng)靜脈血流信號(hào)的患者行附件切除術(shù)后，有10例患者卵巢無(wú)壞死，而12例未檢測(cè)到血流信號(hào)的患者卵巢都出現(xiàn)了壞死。Vijayaraghavan[18]對(duì)21例女性附件扭轉(zhuǎn)的患者研究顯示，8例在扭曲的蒂中未探測(cè)到血流及2例僅在扭曲的蒂近端探測(cè)到血流的患者卵巢出現(xiàn)出血性壞死或早期出血；6例僅探測(cè)到動(dòng)脈血流的患者有4例行卵巢切除術(shù)，均有出血性壞死或早期出血；動(dòng)靜脈血流均顯示的5例患者卵巢功能正常。但附件扭轉(zhuǎn)中扭轉(zhuǎn)程度、扭曲的血管蒂近端和遠(yuǎn)端的血流情況與卵巢功能的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2.超聲造影：實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)是利用發(fā)射機(jī)械指數(shù)(MI)<0.15的低聲壓的超聲來(lái)實(shí)時(shí)跟蹤造影劑氣泡的組織灌注過(guò)程的技術(shù)。聲諾維(Sonovue)是一種超聲造影劑，通過(guò)超聲低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)，可以實(shí)時(shí)顯示毛細(xì)血管血流灌注，直觀反映病灶局部的微循環(huán)狀況，彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲對(duì)低速血流及細(xì)小血管檢測(cè)的不足[23]。研究報(bào)道，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的敏感度和特異性均明顯高于彩色多普勒超聲。程琦等[24]對(duì)32例懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)的患者研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影與彩色多普勒超聲兩種檢查在診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)之間具有一致性。研究報(bào)道，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的超聲造影增強(qiáng)模式具有特征性，完全扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤無(wú)增強(qiáng)，部分扭轉(zhuǎn)的卵巢腫塊早期呈不均勻增強(qiáng)，晚期呈低增強(qiáng)[25]。

3.三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDU)：3D-PDU可顯示血細(xì)胞的能量信號(hào)，且不受探測(cè)角度和血流速度的影響，對(duì)低速血流有極高的敏感度。3D-PDU評(píng)估附件扭轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)在于其可以評(píng)估扭轉(zhuǎn)卵巢的血管情況，這對(duì)選擇保守治療方式的患者尤為重要。Yaman等[26]報(bào)道了1例胚胎移植后兩周出現(xiàn)右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)的孕婦，扭轉(zhuǎn)側(cè)卵巢的血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI) 及血管血流指數(shù)(VFI)均較正常側(cè)顯著降低。Kupesic等[27]報(bào)道，附件扭轉(zhuǎn)患者術(shù)前和術(shù)后的3D-PDU參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3D-PDU可用于附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷及手術(shù)復(fù)位后卵巢再灌注的隨訪。3D-PDU檢查時(shí)，感興趣區(qū)域要在長(zhǎng)軸方向可視化，但掃描角度的大小可能會(huì)限制整個(gè)病灶圖像的獲取。其次，增益?zhèn)蜗褚彩?D-PDU的主要問(wèn)題之一，增益不足時(shí)感興趣區(qū)域可能有血流但超聲圖像上無(wú)顏色表示。3D-PDU診斷附件扭轉(zhuǎn)時(shí)需要進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化[26]。

4. 二維灰階血流成像技術(shù)(B-flow)：B-flow是利用數(shù)字編碼超聲技術(shù)對(duì)血流、血管及周圍軟組織進(jìn)行直接實(shí)時(shí)觀察，并以灰階方式顯示的一種影像技術(shù)。B-flow狀態(tài)下，血流和組織同時(shí)成像，能夠直接快速地顯示血流信息和血管壁及臨近組織的解剖關(guān)系。同時(shí)，B-flow技術(shù)不受掃查角度影響，無(wú)需調(diào)節(jié)取樣框大小、壁濾波值、彩色閾值等，操作更簡(jiǎn)便易行。有研究者在對(duì)兔子卵巢扭轉(zhuǎn)模型的研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)1h后，B-flow的阻力指數(shù)(resistive index, RI)和搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)值顯著低于彩色多普勒的RI和PI值，說(shuō)明B-flow比彩色多普勒超聲更能早期評(píng)估卵巢扭轉(zhuǎn)中的血流情況。

五、展 望

附件扭轉(zhuǎn)是一種可能危及生命的疾病，但是其癥狀和體征不具有特異性，通常難以與其他急腹癥區(qū)分開。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的影像學(xué)診斷至關(guān)重要。二維灰階超聲和彩色多普勒超聲對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的診斷至關(guān)重要。扭轉(zhuǎn)附件的血流情況與卵巢的活力相關(guān)。能量多普勒和二維灰階血流成像在附件扭轉(zhuǎn)的診斷和預(yù)后價(jià)值有待更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。頻譜多普勒對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的卵巢預(yù)后價(jià)值也有待進(jìn)一步研究。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)是與腹腔鏡設(shè)備結(jié)合應(yīng)用于手術(shù)中的超聲裝置，可以在幾乎沒(méi)有干擾的情況下進(jìn)行腹內(nèi)結(jié)構(gòu)的直接掃描成像。LUS在婦產(chǎn)科手術(shù)方面應(yīng)用廣泛，但目前和女性附件扭轉(zhuǎn)的研究尚未有報(bào)道。超微血流成像(superb micro-vascular imaging, SMI)和靶向微泡材料對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)有一定的診斷作用，但在女性附件扭轉(zhuǎn)的研究尚欠缺。隨著更多超聲新技術(shù)的研究，有理由相信附件扭轉(zhuǎn)的診斷和卵巢評(píng)估會(huì)得到進(jìn)一步提高，以使更多患者獲益。