蔡 泓 陳 赟 張治芬

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前全世界最常見的慢性非傳染性肝臟疾病，定義為除外酒精和其他明確的肝損因素所致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的遺傳-代謝-病理綜合征，其疾病譜包括單純性非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、非酒精性脂肪性肝纖維化和肝硬化。NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，由Day等研究者于1998年首次提出的“二次打擊”學(xué)說是目前較為廣泛接受的發(fā)病機(jī)制假說。這一學(xué)說認(rèn)為初次打擊始于胰島素抵抗——各種原因?qū)е碌囊葝u素抵抗通過促使外周脂肪分解增加和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)儲(chǔ)積增加及肝臟對內(nèi)、外源性損害因子敏感度增高造成初次打擊；此后反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，并伴隨著細(xì)胞因子、線粒體解偶聯(lián)蛋白以及腫瘤壞死因子受體超家族6基因配體(FasL)等活化，進(jìn)一步誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥和壞死，是為二次打擊[1]。NAFLD的發(fā)病是持續(xù)存在的胰島素抵抗-脂質(zhì)儲(chǔ)積-炎癥-壞死的惡性循環(huán)的結(jié)果。臨床研究顯示，NAFLD的發(fā)生率和臨床表現(xiàn)存在相當(dāng)程度的性別及年齡差異，育齡期女性發(fā)生率顯著低于男性及絕經(jīng)后女性，而女性自圍絕經(jīng)早期開始至絕經(jīng)后數(shù)年，NAFLD發(fā)生率逐漸升高至與男性發(fā)生率相當(dāng)，提示絕經(jīng)是女性NAFLD的重要危險(xiǎn)因素之一。進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，適宜水平的雌激素補(bǔ)充對絕經(jīng)后女性NAFLD可能起預(yù)防和保護(hù)作用[2]。

一、絕經(jīng)增加胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)

雌二醇通過經(jīng)典膜受體激活Src/MAPK通路，促使調(diào)控胰島素基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子——胰島素促進(jìn)因子1磷酸化，并加固影響胰島素合成的神經(jīng)分化因子1的核定位，從而上調(diào)胰島素基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)胰島素合成。此外，雌二醇還具有在胰島β細(xì)胞中抗凋亡、抑制脂質(zhì)合成/脂肪聚集及預(yù)防脂毒性的作用。絕經(jīng)后隨著雌激素水平下降，以上作用均出現(xiàn)不同程度減弱。研究發(fā)現(xiàn)在去勢動(dòng)物模型中胰島素敏感度逐步下降，雌激素缺乏狀態(tài)下胰島β細(xì)胞的胰島素分泌減少，肌肉的糖原攝入減少，而肝臟糖原合成增加。其次，絕經(jīng)后雌二醇水平下降導(dǎo)致性激素結(jié)合球蛋白水平下降，使得循環(huán)中游離睪酮相對增加、雄激素活性增高，雄激素作用增強(qiáng)可通過下調(diào)肝臟對胰島素的降解作用，減少外周組織對胰島素的結(jié)合和降解，誘導(dǎo)脂肪組織腺苷酸環(huán)化酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)脂肪動(dòng)員和提高血漿游離脂肪酸濃度，同時(shí)刺激胰島β細(xì)胞過度釋放胰島素從而誘發(fā)胰島素抵抗[3]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過給予去勢C57BL/6小鼠C14標(biāo)記的甘油三酯飲食觀察到，去勢誘發(fā)的胰島素抵抗作用呈現(xiàn)通路選擇性，即胰島素雖然失去了對肝糖原生成的抑制作用，但仍能降低肝載脂蛋白B(apoB)水平，保持乙酰輔酶A羧化酶(acetyl-CoA carboxylase, ACC)活性并抑制甘油三酯分泌入血。

二、絕經(jīng)改變體脂分布、增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)

雌激素既可通過受體α抑制脂肪代謝調(diào)控的重要轉(zhuǎn)錄因子——過氧化物酶增殖激活受體γ(PPAR-γ)的活性、直接抑制脂肪合成，也能夠通過競爭性結(jié)合抑制PPAR-α的功能，從而促進(jìn)脂肪和脂蛋白分解代謝。但在絕經(jīng)后，由于雌激素水平下降，上述調(diào)控作用減弱。另外對絕經(jīng)后女性脂肪組織的研究還顯示，部分與肥胖相關(guān)的酶如ACC、長鏈乙烯還原酶，酰基輔酶A脫氫酶和激素敏感性脂肪酶等表達(dá)水平均呈不同程度下調(diào)[4]。如一項(xiàng)為期6年的前瞻性觀察性研究顯示，進(jìn)入絕經(jīng)期女性的體脂含量和腰臀比增加幅度均高于同年齡未絕經(jīng)女性。體外研究發(fā)現(xiàn)，在前脂肪細(xì)胞株3T3-L1細(xì)胞中，細(xì)胞質(zhì)中的雌激素硫酸轉(zhuǎn)移酶(estrogen sulfotransferase，EST)可以通過對其羥基硫酸鹽化而活化雌激素從而抑制脂肪細(xì)胞分化。同樣，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雌性小鼠脂肪組織中EST過表達(dá)會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞縮小，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量減少。此外，多個(gè)臨床研究顯示，雌激素可以通過減少脂肪生成而直接抑制脂肪沉積[5～7]。這些研究顯示雌二醇是調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞中脂質(zhì)攝入限速酶(fasting lipoprotein lipase，LPL)的主要抑制因子，雌二醇可通過與LPL促進(jìn)子上的雌激素反應(yīng)元件(estrogen response element，ERE)相結(jié)合，在轉(zhuǎn)錄水平抑制LPL的表達(dá)[6]。在中樞方面，雌激素受體α與瘦素受體共同定位于下丘腦弓狀核，雌激素水平下降影響了瘦素受體的表達(dá)，從而下調(diào)瘦素敏感度，并導(dǎo)致瘦素抵抗，導(dǎo)致進(jìn)食增加和能量消耗減少。總之，絕經(jīng)后雌激素作用減弱，脂肪代謝穩(wěn)態(tài)打破，絕經(jīng)后女性內(nèi)臟脂肪增加，呈現(xiàn)出中心性肥胖。

三、絕經(jīng)影響循環(huán)血脂水平和脂蛋白類型

女性在絕經(jīng)前低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、apoB和甘油三酯(TG)水平低于男性，但絕經(jīng)后循環(huán)中TC、LDL-C、VLDL-C、apoB、TG水平均升高，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)輕度降低。Auro等對26065名北歐原住民的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性酯化膽固醇和apoB/apoA-1比例均較絕經(jīng)前升高，這一改變主要發(fā)生在45～50歲女性。最近研究發(fā)現(xiàn)這種變化不僅發(fā)生在絕經(jīng)后期，血脂代謝和脂蛋白異常早在STRAW+10標(biāo)準(zhǔn)中的晚絕經(jīng)過渡期即有升高，提示絕經(jīng)對循環(huán)中脂質(zhì)水平的影響在性激素波動(dòng)的初始階段就開始產(chǎn)生效應(yīng)[8]。

四、絕經(jīng)促進(jìn)肝臟脂質(zhì)沉積

嚙齒類去勢動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，在雌激素缺乏情況下，肝內(nèi)VLDL-C介導(dǎo)的脂質(zhì)輸出和脂肪酸氧化減少，脂肪酸合成抑制作用減弱[9]。Minji等[10]對387例女性根據(jù)STRAW+10分期分組研究其肝酶指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與肝臟甘油三酯儲(chǔ)積呈正相關(guān)的谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST/ALT)比值自絕經(jīng)后早期開始呈現(xiàn)顯著升高的特征性模式。絕經(jīng)后雌激素受體α(ERα)表達(dá)下降，雌激素經(jīng)由ERα介導(dǎo)對脂聯(lián)素水平調(diào)控減弱，在正常飲食情況下脂聯(lián)素分泌減少，游離脂肪酸增加[11]。Fu等[12]的動(dòng)物和體外試驗(yàn)研究結(jié)果也表明，應(yīng)用雌激素拮抗劑他莫昔芬能夠在mRNA水平降調(diào)對脂肪生成關(guān)鍵酶如甘油3-磷酸酰基轉(zhuǎn)移酶(glycerol-3-phosphate acyltransferase，GPAT)的抑制作用，從而促進(jìn)肝臟脂質(zhì)沉積，此外雌激素還能夠通過調(diào)節(jié)水通道蛋白7(aquaporin 7，AQP7)來控制肝細(xì)胞膜表面的甘油三酯的通透性，起到調(diào)控肝細(xì)胞內(nèi)脂滴的大小的作用。還有研究證實(shí)，雌激素通過ERa在肝內(nèi)對TG合成和蓄積的作用獨(dú)立于其他組織如白色脂肪組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[13]。

五、絕經(jīng)影響炎性細(xì)胞因子的表達(dá)

生理濃度的雌激素可以抑制白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等前炎性因子的自發(fā)分泌[14]。多項(xiàng)嚙齒類動(dòng)物模型和人體的研究均顯示在雌激素缺乏狀態(tài)下，前炎性細(xì)胞因子IL-1、IL-6和TNF-α分泌和表達(dá)增加[15]。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，給予雌二醇后巨噬細(xì)胞和全血培養(yǎng)基中上述細(xì)胞因子表達(dá)和釋放減少[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)接受雌二醇補(bǔ)充治療的去勢雌性小鼠比未接受治療的對照組血漿IL-6水平更低。臨床實(shí)驗(yàn)中同樣可觀察到在接受激素補(bǔ)充治療的絕經(jīng)后女性中血漿IL-6水平更低。以上多種實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果均提示雌激素可抑制IL-6表達(dá)和釋放[17]。且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明雌激素對IL-6等炎性因子的調(diào)控獨(dú)立于下丘腦-垂體-性腺軸的作用[18]。除此之外，絕經(jīng)后過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPAR-α)活性降低，也顯示出絕經(jīng)后肝臟炎性反應(yīng)的抑制狀態(tài)被減弱[19]。

六、絕經(jīng)下調(diào)肝臟脂質(zhì)抗氧化作用

脂質(zhì)過氧化是肝細(xì)胞炎性反應(yīng)的重要部分，也是NAFL向NASH進(jìn)展的主要啟動(dòng)因素之一。超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(glutathione-S-transferases，GST)是肝臟中消除過氧化應(yīng)激和保護(hù)細(xì)胞的關(guān)鍵酶。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，去勢大鼠肝臟中SOD和GST等關(guān)鍵酶減少；相應(yīng)的，血漿中以丙二醛、谷胱甘肽為主的氧化應(yīng)激產(chǎn)物明顯增多[20]。絕經(jīng)后女性肝臟中三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)酶和Ca2+ATP酶活性下降，對信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和細(xì)胞功能均產(chǎn)生不利影響，上述限速酶的活性改變與肝臟中脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)品如脂褐素等水平升高直接相關(guān)[21]。此外，絕經(jīng)后肝星狀細(xì)胞活性增強(qiáng)，活化的肝星形細(xì)胞產(chǎn)生更多細(xì)胞外基質(zhì)成分，能夠促進(jìn)甘油三酯的蓄積和纖維化。一項(xiàng)對488例絕經(jīng)后女性肝臟活檢病理結(jié)果的分析認(rèn)為，長期雌激素缺乏狀態(tài)促進(jìn)了肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，加快肝纖維化進(jìn)程，且這一生理病理的改變和發(fā)展不僅與絕經(jīng)狀態(tài)相關(guān)，還取決于絕經(jīng)開始的年齡與臨床觀察時(shí)距離絕經(jīng)的年限，這一結(jié)果提示過早絕經(jīng)會(huì)加重這一病理進(jìn)程。

七、絕經(jīng)影響肝臟免疫反應(yīng)

由于性激素水平和比例不同，肝臟免疫應(yīng)答成分和免疫反應(yīng)存在男女性別差異。女性在絕經(jīng)后失去以性激素為主介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的優(yōu)勢，體內(nèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和T細(xì)胞數(shù)量下降且功能減弱。研究發(fā)現(xiàn)而這一改變在絕經(jīng)過渡期就以出現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)CD4+淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用下降[22]。另一項(xiàng)大鼠模型的研究則顯示，去勢后孕酮水平降低會(huì)增加CD8+細(xì)胞的輸出并擾亂CD8+細(xì)胞體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，通過激素補(bǔ)充可以逆轉(zhuǎn)這一效應(yīng)，顯示出絕經(jīng)狀態(tài)下不同類型激素改變對免疫系統(tǒng)的廣泛影響[23]。

綜上所述，絕經(jīng)不僅影響肝臟功能，還作用于全身能量代謝，從局部到整體，均促進(jìn)了NAFLD的發(fā)生、發(fā)展，且這一作用不僅出現(xiàn)于絕經(jīng)后，在絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)早期已開始發(fā)揮效應(yīng)。絕經(jīng)對NAFLD的影響主要源于雌激素水平的下降，同時(shí)還有FSH升高、雌激素成分比例失調(diào)、睪酮活性增強(qiáng)，性激素結(jié)合球蛋白功能失調(diào)等多方面原因。絕經(jīng)起始年齡和絕經(jīng)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間也是NAFLD的影響因素之一[24]。以雌激素為主的絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療可能對NAFLD起保護(hù)作用。近年來，隨著對絕經(jīng)相關(guān)疾病研究的不斷發(fā)展和深入探索，女性絕經(jīng)后非酒精性脂肪肝將會(huì)獲得新的早期預(yù)防和治療策略。