林俊山, 余淑萍, 李篤妙, 許雅麗

尿道下裂是小兒常見先天泌尿生殖畸形，表現(xiàn)為陰莖下彎、尿道口異位、包皮腹側(cè)缺損，背側(cè)帽狀堆積[1]。Snodgrass于1994年提出通過尿道板縱切卷管術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty, TIP)成形新尿道[2]，逐漸成為許多小兒外科醫(yī)生在治療遠段尿道下裂中采用的首選術(shù)式[3-6]。在臨床實踐中，大多數(shù)外科醫(yī)生認為新尿道與皮膚之間加用組織覆蓋能減少尿瘺并發(fā)癥[7-9]。但覆蓋組織的來源、覆蓋方式、縫合技巧及縫線選擇、圍術(shù)期處理等不同，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率也不同(0%～35%)[10]。本課題組對無陰莖下彎或輕度陰莖下彎的小兒中遠段型尿道下裂，在尿道板背側(cè) TIP 基礎(chǔ)上覆蓋Buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體(Buck′s fascia and Corpora spongiosum，BC)和背側(cè)包皮筋膜組織瓣(prepuce fascia tissue,P)，簡稱：BC-P-TIP，獲得較好的臨床效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年1月-2018年8月就診筆者醫(yī)院小兒外科初次手術(shù)的104例尿道下裂患兒的病例資料。納入標準：(1)根據(jù)Duckett分型(1996年)[11]，符合冠狀溝型、遠段型、中段型尿道下裂診斷標準；(2)初次行尿道下裂修補術(shù)。排除標準：(1)嚴重陰莖下彎：陰莖脫套后、勃起試驗陰莖下彎>30度；(2)合并小陰莖；(3)尿道板發(fā)育不良，寬度<0.5 cm，彈性差、纖維成分多者;(4)伴有明顯陰莖陰囊轉(zhuǎn)位或陰囊縱裂。

1.2分組 研究組行BC-P-TIP手術(shù)72例(A組)，男性，年齡中位數(shù)14月(7月～12歲)，其中冠狀溝型15例，遠段型36例，中段型21例。對照組行傳統(tǒng)術(shù)式(P-TIP手術(shù)，B組) 32例，男性，年齡中位數(shù)51.2月(13月～13歲)，其中冠狀溝型9例，遠段型14例，中段型9例。兩組病例手術(shù)年齡、術(shù)前體質(zhì)量、重建尿道長度、龜頭直徑、術(shù)前尿道板寬度見表 1。

1.3手術(shù)步驟 采用喉罩吸入加靜脈全身麻醉。

1.3.1A組

1.3.1.1術(shù)前觀察局部解剖情況 陰莖頭縫一牽引線，可見尿道口位于冠狀溝、陰莖體中-遠段，直徑約為0.8～1.5 mm。部分尿道為膜狀。龜頭直徑1.0～1.5 cm，呈扁平狀或分裂狀。尿道板寬0.5～1.0 cm，彈性好，呈粘膜狀。

1.3.1.2置入支架管、擴大尿道口 膜狀尿道予剪除，擴大尿口至約0.5 cm，根據(jù)患兒年齡及龜頭大小，插入6～8號硅膠氣囊導尿管，固定，作為新尿道支架管備用。

1.3.1.3陰莖脫套、下彎矯正 沿尿道板兩側(cè)緣縱向平行切開，前端延伸至龜頭兩翼，劈開，近端環(huán)繞尿道口，呈“u”字型，深度至Buck筋膜表面。背側(cè)包皮距冠狀溝0.5 cm環(huán)形切開，在Buck筋膜表面分離、脫套。剔除牽拉陰莖腹側(cè)的瘢痕狀纖維組織。人工勃起試驗陰莖仍有下彎殘留者，于彎曲頂點處白膜折疊。再次行人工勃起試驗確認陰莖下彎矯正。

1.3.1.4尿道板縱切卷管尿道成形 陰莖伸直后可有尿道口后移，測量陰莖頭頂端至擴大的尿道口之間的距離即為成形尿道長度，分布于0.5～3.0 cm?？v向切開尿道板中線，深至陰莖白膜表面，向兩側(cè)拉開后尿道板增寬至1.0～1.2 cm。6-0單喬可吸收線垂直連續(xù)無張力內(nèi)翻縫合尿道板皮緣，包繞支架卷管，皮管前緣延伸至陰莖頭尿道口凹窩處，尿道口前移至陰莖頭前端。

表1 兩組患兒一般情況比較Tab 1 General situation of the two groups

TIP：尿道板背側(cè)縱切卷管尿道成形術(shù). A組：TIP+buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體+背側(cè)包皮筋膜組織； B組：TIP+背側(cè)包皮筋膜組織.

1.3.1.5解剖BC瓣覆蓋新尿道 自陰莖體4點和8點分別切開Buck筋膜，在白膜層面由外向內(nèi)游離Buck筋膜及其表面的尿道海綿體，松解尿道海綿體及Buck筋膜與陰莖白膜的纖維粘連，進一步減少陰莖腹側(cè)的牽拉，遠端達冠狀溝處，近端略超過尿道口后緣水平，分離后的兩側(cè)Buck筋膜可在中線對攏無張力縫合，尿道重建段至冠狀溝處均得到血供確切可靠的筋膜覆蓋。Buck筋膜深面的尿道海綿體同時覆蓋新尿道腹側(cè)。Buck筋膜殘端多數(shù)經(jīng)壓迫即可止血。注意仔細分離，避免損傷陰莖背神經(jīng)、血管。

1.3.1.6背側(cè)P瓣覆蓋尿道 分離背側(cè)包皮陰莖淺筋膜深層(肉膜層)至陰莖根部，保留近端血管蒂，背側(cè)正中劈開，形成雙筋膜瓣，分別從陰莖體的左右側(cè)翻轉(zhuǎn)至腹側(cè)，左右瓣攤平交叉疊加，覆蓋新尿道，遠端直達冠狀溝處，近端順血管紋路適當妥善固定。

1.3.1.7龜頭成形 龜頭兩翼在陰莖白膜層面分別向兩側(cè)游離至3～9點，無張力中線對攏，尿道龜頭段無受壓，皮膚及皮下組織6-0單喬可吸收線中縫處縫合，陰莖頭成形，呈圓錐狀，新尿道口呈裂隙狀。

1.3.1.8縫合陰莖皮膚 背側(cè)包皮正中劈開，分別包繞陰莖腹側(cè)皮膚缺損區(qū)，修剪縫合包皮環(huán)形切口，術(shù)后外觀類似包皮環(huán)切術(shù)。

1.3.1.9包扎 內(nèi)層敷料為美皮貼緊貼陰莖皮膚及切口，修剪大小合適的無菌紗布覆蓋在外層，并采用彈性適宜的彈力繃帶稍加彈性包扎陰莖，去除陰莖頭牽引線(圖1)。

1.3.2B組 無解剖BC瓣，只覆蓋P瓣，其余步驟類同A組。

1.4圍術(shù)期處理 尿道手術(shù)為Ⅱ類切口，所有病例均于術(shù)前30 min及術(shù)后6 h內(nèi)各使用一劑抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4～5 d拆除美皮貼，更換敷料，稍加彈性包扎，14～16 d拔除尿管，觀察患兒排尿情況。對于術(shù)后早期有尿瘺并發(fā)癥的患者，予以系統(tǒng)性流程化處理：(1)術(shù)后消炎消腫：2.5%濃度的溫生理濃鹽水坐浴陰莖，每次10 min，每天1～2次。(2)促進瘺口愈合：小牛血去蛋白提取物涂于瘺口，每天1～2次。(3)擴大流出道：術(shù)后2周起龜頭段尿道的尿道擴張。(4)積極的疤痕干預(yù)：術(shù)后1月起，龜頭腹側(cè)和冠狀溝腹側(cè)，糠酸莫米松乳膏外用，睡前涂抹，每天1次。療程4周后復查，腹側(cè)疤痕仍較硬者，用積雪苷霜軟膏和肝素鈉尿囊素軟膏交替涂抹陰莖腹側(cè)疤痕處。

1.5術(shù)后隨訪 出院后1，3，12月門診隨訪，觀察是否有尿瘺、尿道狹窄、尿道口狹窄、尿道憩室、陰莖下彎殘留及尿線、尿流情況。 根據(jù)Holland等(2001年)描述的HOSE評分系統(tǒng)進行術(shù)后評估[12]，該系統(tǒng)納入了尿道口位置、尿道口形狀、尿流、陰莖勃起狀態(tài)下的平直度、有無尿瘺及其復雜程度五個項目。

1.6統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS Statistics V21.0軟件進行統(tǒng)計分析，對兩組患兒手術(shù)年齡、術(shù)前體質(zhì)量、重建尿道長度、龜頭直徑、尿道板寬度、隨訪時間進行獨立樣本t檢驗。術(shù)后3月HOSE評分進行t檢驗。尿瘺并發(fā)癥及尿道狹窄并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒的年齡分布、術(shù)前體質(zhì)量、龜頭直徑、尿道板寬度、成形尿道長度比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術(shù)后隨訪時間31.1月(3～61月)，B組36.1月(5～62月)。術(shù)后3月隨訪，A組6例(8.3%，4例位于冠狀溝處、2例冠狀溝下)出現(xiàn)尿瘺；3例(4.2%)拔除尿管后排尿費力，尿線細，出院2周及1，3月行尿道擴張，恢復排尿通暢；2例(2.8%)術(shù)后切口可見分泌物，考慮切口感染。B組8例(25%，2例位于冠狀溝處、6例陰莖遠段)出現(xiàn)尿瘺；2例(6.3%)切口感染；無尿道狹窄病例。兩組尿瘺病例在出院后6～12月返院再手術(shù)修補尿瘺。術(shù)后3月的具體HOSE評分分布見表2。A，B組術(shù)后3月HOSE評分平均分分別為15.42及13.91，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A，B組的尿瘺發(fā)生率為8.3%及25%，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A，B組的尿道狹窄發(fā)生率為4.2%及0%，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

BC瓣：Buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體的瓣膜. A:術(shù)前正位； B：術(shù)前側(cè)位；C： 脫套后； D：解剖BC瓣； E：BC瓣解剖完成； F：BC瓣對攏； G：游離陰莖背側(cè)血管神經(jīng)束，準備背側(cè)白膜折疊； H：成型尿道，BC瓣縫合； I：BC瓣腹側(cè)正中縫合覆蓋新尿道； J：龜頭成型； K：術(shù)后14 d正位； L：術(shù)后14 d側(cè)位.圖1 手術(shù)步驟圖Fig 1 Surgical procedure diagram

表2 術(shù)后3月HOSE評分表Tab 2 The HOSE score of postoperative 3 months

TIP：尿道板背側(cè)縱切卷管尿道成形術(shù). A組：TIP+buck筋膜聯(lián)合尿道海綿體+背側(cè)包皮筋膜組織； B組：TIP+背側(cè)包皮筋膜組織.

3 討 論

自1994年Snodgrass首次報道了TIP用于遠段尿道下裂的矯正后，TIP在中遠段尿道下裂尿道成形術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，尿道板縱切后在新尿道背側(cè)形成深切口，在留置支架管的短暫時期內(nèi)，能夠迅速上皮化，而非瘢痕愈合[2]。此外，在新尿道上覆蓋一層或多層組織作為中間防水保護層以減少尿瘺發(fā)生率的方式已成為常規(guī)步驟[9]。一項研究報告了最新的TIP手術(shù)并發(fā)癥從53%減少到13%[13]。覆蓋層的組織來源和覆蓋方式很多，如Smith(1973)的去上皮化皮膚瓣、Snow(1986)的睪丸鞘膜、Retik的背側(cè)包皮包皮皮下組織瓣、Motiwala的陰囊肉膜瓣、精索外筋膜瓣和尿道海綿體[14]。本研究在采用TIP尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上，在新尿道上覆蓋BC及帶蒂包皮筋膜組織雙層組織，以此增加成形尿道的腹側(cè)組織量，并接近正常尿道的解剖層次和結(jié)構(gòu)，減少尿瘺發(fā)生率。

Baskin在尿道下裂和正常陰莖的解剖研究中發(fā)現(xiàn)：尿道下裂者尿道口附近及其遠段尿道海綿體發(fā)育不良，多呈Y型分叉，未包繞在尿道周圍，該段肉膜亦較薄[15]。與正常的圓錐狀龜頭不同的是尿道下裂者龜頭腹側(cè)分離，呈分裂狀或扁平狀。由于陰莖腹側(cè)在中線處融合不良，腹側(cè)包皮缺損，在背側(cè)帽狀堆積?，F(xiàn)今很多尿道下裂修補方式多試圖恢復尿道、肉膜、皮膚、龜頭的結(jié)構(gòu)，很少重視Buck筋膜的重建[14]。本研究將尿道板周圍Buck筋膜從陰莖外側(cè)向內(nèi)側(cè)解剖游離出來，卷管包繞新尿道，最大程度恢復正常尿道的解剖結(jié)構(gòu)。

Buck筋膜是會陰深筋膜的延續(xù)，環(huán)繞陰莖海綿體和尿道海綿體，使其連為一體[15-16]。Buck筋膜是阻止尿液外滲擴散的第一道屏障[17]。Wani等認為，Buck筋膜是尿道下裂修復手術(shù)中最重要的一層結(jié)構(gòu)，它具有相當腹直肌肌鞘的抗拉強度。其研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚和新尿道之間采用單純覆蓋Buck筋膜組的尿瘺率為2.5%，而單純覆蓋肉膜組的尿瘺率為12.5%，差別具有統(tǒng)計學意義[14]。Bhat將尿道海綿體從兩側(cè)面向中線處游離出來，交叉覆蓋住新尿道的中縫縫線，甚至能覆蓋到冠狀溝處，尿瘺發(fā)生率明顯降低(1.66%)。但這種手術(shù)方式對于尿道海綿體發(fā)育較差的中段型或更嚴重的尿道下裂并不適用[18]。Buck筋膜和其內(nèi)的殘存尿道海綿體彈性好，Baskin等通過免疫組織化學技術(shù)對尿道下裂和正常胎兒陰莖標本的研究中指出：尿道下裂者尿道海綿體遠段及龜頭部位與正常陰莖不同的是富含可以釋放上皮生長因子的內(nèi)皮竇，有助于組織的修復，且組織愈合后瘢痕小，減小術(shù)后陰莖下彎殘留的概率。與正常陰莖尿道海綿體中的細小毛細血管不同，尿道下裂者尿道海綿體雖發(fā)育不良，但是在末梢有大量血管分布，從而也表明其具有較強的成活力[5,15]。本研究中，A組尿道下裂患兒術(shù)后陰莖腹側(cè)組織厚度較B組明顯增厚，兩組手術(shù)后發(fā)生尿瘺的患兒在術(shù)后6月～1年返院行尿瘺修補術(shù)，可見A組尿瘺患兒瘺口更小，呈隧道樣，周圍組織厚；而B組尿瘺瘺口呈喇叭狀，瘺口周圍組織相對較薄，A組在尿瘺修補術(shù)中具有一定的優(yōu)勢。解剖Buck筋膜，保留Buck筋膜與尿道板的天然連接，血供連續(xù)可靠，更易于存活，覆蓋的組織與新尿道更好長成一體，減少新尿道扭曲變形可能。再者Buck筋膜有一定的抗拉強度和張力，環(huán)繞新尿道可防止其松弛擴張，起到適當束縛加壓的效果，減少新尿道膨出、尿道憩室的形成，本研究中72例患兒均一期完成尿道成形術(shù)，未見尿道憩室發(fā)生。Retik等首次描述利用背側(cè)包皮筋膜組織瓣的方式，這已被當成標準的預(yù)防尿瘺的措施[14]。Khairul-Asri等在一個大型多中心系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，在遠段型尿道下裂中采用單層肉膜瓣結(jié)合TIP 手術(shù)的尿瘺發(fā)生率為5.1%，而采用雙層肉膜瓣的尿瘺發(fā)生率為0.6%[19]。取自包皮下的肉膜瓣取材方便，來源充足，便于裁剪，以近端淺筋膜為蒂，血供豐富，帶蒂轉(zhuǎn)移至腹側(cè)中線，可以保證其完整的血供。遠段型尿道下裂采用包皮下的肉膜筋膜，無需過度解剖，可以保護陰莖皮膚的血供不受影響。

正常尿道的尿道海綿體周圍環(huán)繞著的是Buck筋膜。在尿道下裂者中，將Buck筋膜游離覆蓋新尿道，殘存的發(fā)育不良的尿道海綿體亦可隨之游離包繞在新尿道和Buck筋膜之間。一方面去掉牽拉陰莖腹側(cè)的纖維條索的束縛，松解陰莖腹側(cè)的牽拉組織，另一方面發(fā)育不良的尿道海綿體呈“Y”字型分布于尿道板兩側(cè)，將其充分解剖游離出來，在中線處對攏縫合，分離的尿道海綿體被集中在中線處，又可相對延長其垂直長度，進一步矯正陰莖下彎[20-21]。Hayashi等在TIP聯(lián)合尿道海綿體成形術(shù)修復尿道下裂的研究中發(fā)現(xiàn)，尿道海綿體成形術(shù)能減少陰莖下彎的程度，使超過一半的中度陰莖下彎患者避免白膜折疊[22]。A組72例患兒均通過陰莖皮膚脫套、剪除牽拉陰莖腹側(cè)的纖維組織，游離兩側(cè)Buck筋膜，向中線處合攏，陰莖下彎得到矯正，勃起試驗后有28例仍有輕度陰莖下彎，行背側(cè)白膜折疊后陰莖伸直滿意。正常陰莖和尿道下裂陰莖的陰莖背側(cè)神經(jīng)的走形主要在Buck筋膜和白膜之間的潛在間隙，主要分布于11點和1點之間，其分支潛行于Buck筋膜下并在5點和7點處穿過Buck筋膜進入尿道海綿體，改良TIP術(shù)在游離Buck筋膜時一般不需要超過9點和3點之間的陰莖背側(cè)部分，可以良好地保護陰莖神經(jīng)[15]。因為Buck筋膜和白膜之間的潛在間隙有血管、神經(jīng)走行，在解剖時應(yīng)格外小心，避免出血和神經(jīng)損傷[23]。

A組中3例患兒出現(xiàn)拔除尿管后短期內(nèi)排尿稍費力，考慮手術(shù)后組織水腫、尿道相對狹窄導致。本研究組的經(jīng)驗處理措施為：(1)出院后2周、1月、3月予擴張尿道。(2)陰莖腹側(cè)切口段使用抑制疤痕增生藥物，早期術(shù)后1月起使用糠酸莫米松，此后使用2～3月肝素鈉尿囊素軟膏和積雪苷霜軟膏抑制疤痕，有助于恢復排尿通暢。術(shù)后通過檢測最大尿流率評估尿道通暢程度，判斷是否有尿道狹窄，這是一個客觀、可重復、無創(chuàng)的檢查[24]。但是該參數(shù)受年齡、體質(zhì)量等影響。據(jù)研究，最大尿流率會隨年齡增長(尤其青春期)而改善[25]，術(shù)后最大尿流率減低情況下，可以考慮尿道擴張或同時加用激素類藥物涂抹新尿道等保守治療，多數(shù)可獲得滿意的效果，待患者進入青春期再進行評估。

雙層中間層組織的BC-P-TIP改良手術(shù)能有效減少尿瘺的發(fā)生，術(shù)后外觀滿意、排尿功能良好，手術(shù)操作簡單易學，取材方便、解剖損傷小，并且接近正常尿道的解剖結(jié)構(gòu)，值得進一步探討及推廣。但本研究采用回顧性研究，病例數(shù)不夠多，缺少隨機前瞻性研究。此外，本研究對尿道狹窄的評價客觀性不足，且未考慮到術(shù)者學習曲線對手術(shù)結(jié)果的影響，這些均需在今后的研究中加以改進，并尋求更客觀的評價方法。