李紅星

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院感染疾病科 301900

根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染及下呼吸道感染的反復(fù)發(fā)作，并且超過(guò)一定的次數(shù)，具有這一特點(diǎn)的臨床綜合癥狀稱為反復(fù)呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infection，RRTI)，簡(jiǎn)稱復(fù)感兒，是兒科臨床常見(jiàn)的疾病之一。報(bào)道顯示，在我國(guó)約80%的門(mén)診小兒患者是呼吸道感染，其中RRTI 患兒約占30%，發(fā)病多見(jiàn)于6個(gè)月～6歲患兒，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅了兒童時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育，現(xiàn)在對(duì)它的預(yù)防及治療工作仍然處于研究階段[1-2]。

1 RRTI的臨床特點(diǎn)

RRTI的臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)為上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等，小兒常常舊病初愈，新病又起，不斷地患感冒、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等，每次上呼吸道感染可達(dá)10d以上，下呼吸道感染可達(dá)3周以上，發(fā)作癥狀或輕或重、病程較長(zhǎng)、纏綿難愈，需要長(zhǎng)期接受藥物治療，若治療失當(dāng)，可變成咳喘、水腫諸疾，增加了患者出現(xiàn)慢性肺部疾病的概率，從而損害其生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重威脅患兒健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，同時(shí)呼吸道感染反復(fù)發(fā)生，易誘生他病，又易致慢性消耗，損及其他系統(tǒng)功能，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育與身心健康[3]。

2 RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在診斷RRTI的標(biāo)準(zhǔn)主要有以下兩種途徑：(1)不同年齡階段的患兒是否達(dá)到每年呼吸道感染的最低次數(shù)來(lái)進(jìn)行診斷；(2)近半年內(nèi)患兒發(fā)生呼吸道感染的總次數(shù)是否符合公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷。如近半年內(nèi)患兒的呼吸道感染次數(shù)要>6次，其中下呼吸道感染次數(shù)要>3次 (其中肺炎可≥1次)[4]。中醫(yī)、西醫(yī)在診斷RRTI的標(biāo)準(zhǔn)上基本一致， 通常會(huì)要求對(duì)患兒病程進(jìn)行連續(xù)觀察，時(shí)間在6個(gè)月～1年以上或更長(zhǎng)。根據(jù)患兒的年齡不同，診斷RRTI時(shí)對(duì)呼吸道感染次數(shù)的要求也不同，隨著年齡的增加，下呼吸道感染次數(shù)要求幾乎沒(méi)有變化，但是上呼吸道感染次數(shù)要求可以有所減少，可見(jiàn)在感染部位上，下呼吸道感染是確診的重要指標(biāo)。

3 RRTI的發(fā)病病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為導(dǎo)致RRTI的原因相對(duì)復(fù)雜，主要為先天性因素，更多是多方面因素共同作用導(dǎo)致，包括如營(yíng)養(yǎng)、飲食、年齡、氣候、環(huán)境污染、居住環(huán)境、免疫功能、遺傳傾向、營(yíng)養(yǎng)紊亂、維生素A缺乏及微量元素變化等。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)，明確了絕大多數(shù)小兒反復(fù)呼吸道感染的病因，其中包括慢性扁桃體炎、先天性心臟病、佝僂病、哮喘等[5]。王海燕等[6]共選取了200例患兒分析RRTI的發(fā)病病因，她們發(fā)現(xiàn)在全部患兒中所占比例均超過(guò)10%的為慢性扁桃體炎、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、佝僂病、維生素A缺乏，其中維生素A缺乏是發(fā)生率最高的病因。

由于小兒本身的抵抗力較差，尤其是3歲以下，本身免疫系統(tǒng)就不夠完善，同時(shí)又降低了機(jī)體免疫功能，所以病毒、細(xì)菌、支原體等侵染機(jī)體的可能性顯著增加，導(dǎo)致發(fā)病率更高[7]。而由于近年來(lái)抗生素在社會(huì)上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌感染性疾病已得到了有效的控制，而由病毒感染引起的RRTI尚缺乏有效的方法。患兒免疫力低下或缺陷作為主要致病因素已得到公認(rèn)，包括非特異性免疫、細(xì)胞免疫和體液免疫等關(guān)聯(lián)較大，免疫球蛋白的消耗增多，導(dǎo)致形成惡性循環(huán)。目前的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，小兒RRTI的反復(fù)發(fā)作與血清中鋅、硒等多種微量元素的低下或缺乏有關(guān)。鋅元素是人體重要的微量元素之一，主要功能是維持免疫功能，若人體內(nèi)缺鋅即鋅的濃度低下時(shí)則會(huì)阻礙T、B細(xì)胞的增殖分化，尤其損害了輔助性T細(xì)胞的功能，機(jī)體免疫功能降低，甚至導(dǎo)致上呼吸道上皮細(xì)胞的不完整，繼而引起患兒呼吸道感染的反復(fù)發(fā)作，因此提高和改善患兒的機(jī)體免疫功能低下或缺乏的現(xiàn)象，需要注重補(bǔ)鋅治療[8]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)于RRTI并沒(méi)有具體命名，只是根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬在“感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“哮喘”等肺系疾病中。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)決定了其發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)。而主要的病機(jī)為虛實(shí)兩端而導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染，虛為正氣虛弱，衛(wèi)表不固，實(shí)為邪熱內(nèi)伏，遇感乃發(fā)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是患兒本身血?dú)饽廴酰又笃谖桂B(yǎng)不當(dāng)、病后失調(diào)，造成正氣不足，衛(wèi)外不固，無(wú)力抗邪，造成屢感外邪，邪毒久戀，稍愈又作[9]。宋師根據(jù)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的理論，認(rèn)為呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，易耗傷正氣，腠理不密，時(shí)邪易襲，更易感冒，形成惡性循環(huán)[10]。經(jīng)過(guò)臨床學(xué)者多年的觀察，認(rèn)為目前RRTI的發(fā)病病因與以前不同，過(guò)去的病因以虛為主，現(xiàn)在則以實(shí)為主，且多是食積內(nèi)熱誘發(fā)外感[11]。食積內(nèi)熱，即導(dǎo)致衛(wèi)表不固，是引起反復(fù)呼吸道感染的主要原因?；诖死碚?，故治療上應(yīng)遵循“脾宜升則健，胃宜降則和”的原則。

4 RRTI的中西醫(yī)結(jié)合治療

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在RRTI的發(fā)病病因上觀點(diǎn)大概一致，均認(rèn)為是由于小兒的自身免疫低下，造成的反復(fù)呼吸道感染發(fā)作現(xiàn)象。病因相同但治療手段卻天差地別，各有利弊?，F(xiàn)代西醫(yī)在治療上強(qiáng)調(diào)即時(shí)治療效果，雖然短期內(nèi)見(jiàn)效顯著，但長(zhǎng)期的弊端是防治效果差。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更多采用中藥材慢調(diào)，雖短期內(nèi)見(jiàn)效沒(méi)有西醫(yī)顯著，但是在患兒的長(zhǎng)期保健方面具有良好的效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要是藥物治療，其藥物大致可分為兩種：口服藥和注射用藥。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療手段主要包括藥物治療和外治法兩種，其中外治法包括針灸、推拿、穴位貼敷、拔火罐、刮痧、穴位注射、中藥離子泵導(dǎo)入等，主要以艾灸療法和穴位敷貼兩種應(yīng)用最為廣泛。因此，對(duì)于RRTI的治療更加推崇中西醫(yī)結(jié)合治療，聯(lián)合用藥，以求達(dá)到防治效果顯著，不良反應(yīng)少。

劉成全等人[12]選取患兒的雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞，先取艾條用溫和灸(每穴灸10～15min)，至皮膚紅暈，再予藥物敷貼。本法在灸療溫?zé)岬淖饔猛ㄟ^(guò)擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加快局部的血液循環(huán)，進(jìn)而在相應(yīng)穴位下藥物的有效成分可以最大限度滲透到位，這種方式可以將藥物沿經(jīng)絡(luò)循行至病灶，從而提高治療的療效。其中敷貼藥物采用白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、肉桂各等份研細(xì)末加入凡士林調(diào)成膏狀，制成藥餅，作用于所選穴位上。將治療效率從76.67%提高至91.67%，顯著提高了患兒的治愈情況，且操作簡(jiǎn)單，易于接受。灸法古稱“灸焫”，又稱艾灸。指以天然的艾葉為主要材料，點(diǎn)燃后直接或間接作用體表局部穴位的一種治療方法。也可在艾絨中摻入少量辛溫香燥的藥末，以加強(qiáng)治療作用，是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用于臟腑，調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)，達(dá)到行氣活血，溫散寒邪，消淤散結(jié)，回陽(yáng)救逆，以及防病保健的功效。另外張冬梅[13]對(duì)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染的療效研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)包括穴位按壓、按摩等，這些都能夠小幅度緩解患兒的病情，由此可見(jiàn)，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患兒的反復(fù)呼吸道感染疾病具有較好的輔助護(hù)理效果，可在治療過(guò)程中搭配使用。

郭曉敏[14]在研究柴黃顆粒聯(lián)合泛福舒對(duì)RRTI的療效影響中發(fā)現(xiàn)，選取醫(yī)院兩組患兒對(duì)癥治療，早晨空腹口服泛福舒膠囊，觀察組患兒加用柴黃顆粒口服，結(jié)果顯示觀察組的效率顯著高于對(duì)照組的87.27%，達(dá)到了98.18%。泛福舒是多種常見(jiàn)細(xì)菌的凍干溶解物，是一種常見(jiàn)的西醫(yī)口服藥，可介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫，改善機(jī)體免疫功能[15]。在臨床動(dòng)物試驗(yàn)中，該藥顯示能夠增強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)感染的抵抗力，刺激巨噬細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，增加呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌的作用。柴黃顆粒主要由柴胡及黃芩組成，是常見(jiàn)的清熱解毒，用于上呼吸道感染，感冒發(fā)熱的中藥。

鄭冬雅等[16]在維生素A和玉屏風(fēng)散加味治療小兒反復(fù)呼吸道感染的療效觀察中，選取56例反復(fù)呼吸道感染患兒并將分為兩組，治療組使用維生素A和玉屏風(fēng)散加味(組方：黃芪、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣各15g，防風(fēng)、貝母、白術(shù)、前胡各10g，山楂12g，陳皮5g，甘草3g)聯(lián)合治療并進(jìn)行隨訪，對(duì)照組則使用核酪口服液治療。結(jié)果表明，當(dāng)維生素A聯(lián)合了玉屏風(fēng)散加味治療RRTI時(shí)，其療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用核酪口服液，總有效率顯著高于對(duì)照組，從69%提高至87%；且總體上看治療結(jié)束后，聯(lián)合用藥組的RRTI發(fā)作次數(shù)較治療前有所減少，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)的癥狀也有一定程度的減輕。維生素A是一種輔酶，可參與糖蛋白的合成，對(duì)于上皮的正常形成、發(fā)育與維護(hù)皮膚黏膜的完整性具有重要作用。維生素A缺乏可導(dǎo)致糖蛋白合成中間體的異常，低分子量的多糖—脂的堆積，引起呼吸道黏膜干燥，纖毛減少，局部防御功能下降且易發(fā)生呼吸道感染[17]。玉屏風(fēng)散藥物味數(shù)少，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，方中用黃芪補(bǔ)氣固表，白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，配以防風(fēng)走表，且防風(fēng)與黃芪相配，相反相成，祛御風(fēng)邪。三藥合用實(shí)為益氣固表，相輔相成，隨證加減，標(biāo)本同治[18]。另外在注重補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上，調(diào)整脾胃功能，配以山楂、 陳皮消積助運(yùn)；前胡、貝母化痰止咳；龍骨、牡蠣補(bǔ)腎氣；甘草調(diào)和諸藥。

李濤等人[19]在童康片聯(lián)合細(xì)菌溶解產(chǎn)物治療小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床分析中表明，實(shí)驗(yàn)選取反復(fù)呼吸道感染患兒94例，分為觀察組及對(duì)照組各一半。對(duì)照組患兒給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上疊加使用童康片與細(xì)菌溶解產(chǎn)物共同治療，對(duì)比兩組治療效果。觀察組治療總有效率將對(duì)照組的80.85%提高至96.74%，療效顯著提高。與蘭常肇等[20]報(bào)道的研究結(jié)果相一致。童康片為一種包括有黃芪、白術(shù)、山藥、陳皮、防風(fēng)以及牡蠣的中藥復(fù)方制劑，具有補(bǔ)肺固表、益氣健脾、提高機(jī)體免疫功能。用于體虛多汗、易患感冒、倦怠乏力、食欲不振的治療。而細(xì)菌溶解產(chǎn)物屬免疫調(diào)節(jié)制劑，可預(yù)防呼吸道的反復(fù)感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作，在服用后可促進(jìn)患兒機(jī)體產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)反應(yīng)并增強(qiáng)其抗病毒的活動(dòng)，同時(shí)提高患兒唾液中分泌型免疫球蛋白(SIgA)的分泌，并通過(guò)激活黏膜源性淋巴細(xì)胞的活性，促進(jìn)補(bǔ)體以及其他免疫功能蛋白的生成，提高混合的異源淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，最終達(dá)到增強(qiáng)患兒免疫力的作用。此可有效激活患兒的細(xì)胞免疫功能以及體液免疫功能，通過(guò)促進(jìn)機(jī)體IgA的分泌以加強(qiáng)非特異性免疫功能[21]。

柴黃顆粒聯(lián)合泛福舒對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染的療效顯著，維生素A聯(lián)合玉屏風(fēng)散加味治療小兒反復(fù)呼吸道感染臨床作用顯著，童康片聯(lián)合細(xì)菌溶解產(chǎn)物治療小兒反復(fù)呼吸道感染效果明顯，這些結(jié)果充分說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合用藥使用上療效更顯著，更加安全可靠，值得臨床推廣。

5 討論

綜合目前的研究可知，呼吸道感染病毒有約130多個(gè)類(lèi)別，同時(shí)具有多種變異情況，人體免疫力不能持久抵抗，血清抗體也無(wú)法達(dá)到防止感染的發(fā)生，而中醫(yī)在扶正祛邪、增強(qiáng)抗病能力、改善體質(zhì)方面具有不可忽視的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)的治療首先會(huì)對(duì)患兒進(jìn)行對(duì)癥治療，其次通過(guò)配合使用常見(jiàn)的免疫調(diào)節(jié)劑或者補(bǔ)充微量元素和維生素以達(dá)到治療RRTI的目的。短期內(nèi)這種治療方式具有一定療效，但由于這種方式無(wú)法對(duì)全身機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)整，患兒在治療后往往容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染需要綜合應(yīng)用多味藥材才能夠增強(qiáng)免疫能力和抗病能力。如果采用中西醫(yī)結(jié)合治療方式， 既能夠治標(biāo)固本，有效增強(qiáng)身體素質(zhì)，還能改善癥狀，提高治療效果。RRTI在治療上可采用諸藥合用，達(dá)到食積得消，可通過(guò)補(bǔ)益肺、 脾、腎，來(lái)扶正固本，使脾胃功能得復(fù)，易感情況即可隨之治愈或得到明顯改善；在預(yù)防上父母應(yīng)合理喂養(yǎng)，兒童吃的食物忌寒忌熱，多吃蔬菜使飲食多樣化， 適量加強(qiáng)室外鍛煉，起居有常，提高小兒抗病能力，才能從根本上有效地預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染。