叢慧芳，劉彤彤，張?zhí)鞁取?/p>

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期女性中的發(fā)病率為6%～10%，子宮內(nèi)膜異位癥患者中可有高達50%的患者發(fā)生不孕，是正常人群的20倍[1]；而不孕癥婦女患子宮內(nèi)膜異位癥的概率為20%～50%，是有正常生育能力婦女的6～8倍[2]。目前對子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的發(fā)病機制有以下幾種認識：盆腔內(nèi)組織粘連引起排卵障礙，影響輸卵管運送卵子進而影響受精過程；腹腔液中炎性細胞因子導致精子功能受損，并且影響其受精；子宮內(nèi)膜異位癥患者的內(nèi)分泌異?？捎绊懧涯讣毎芭咛ベ|(zhì)量；子宮內(nèi)膜異位癥可影響卵巢功能；子宮內(nèi)膜異位癥在位內(nèi)膜的種植相關因子異常。對于子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療,西醫(yī)主要為期待治療、藥物治療、手術治療、藥物聯(lián)合手術治療，此外還有超排卵及人工授精、輔助生殖技術等助孕治療。祖國醫(yī)學對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療主要分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法如辨證論治法、周期療法、專方治療等，外治法如中藥保留灌腸、外敷法、針灸療法等[3]。此外，還有中西醫(yī)結合治療等綜合療法?，F(xiàn)就子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的中西醫(yī)治療進展進行綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1期待治療 子宮內(nèi)膜異位癥患者的病變輕重不一，病情輕者可以自然受孕，患者每月的受孕概率為14%～45%[4]。隨著疾病的加重、高齡以及不孕時間的延長，自然妊娠的概率明顯下降[3]。故輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者可選擇期待療法，如1年仍未受孕需采取其他治療方法。有研究表明，重型子宮內(nèi)膜異位癥患者自然妊娠率接近零，因此對于重度者應個體化治療[5]。湯麗榮等[6]對184例腹腔鏡術后的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者1、2、3年的期待治療進行研究，結果受孕率分別為33.34%、11.7%、3.8%。可見，輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者短期期待治療后仍未成功受孕者應選擇其他治療方案。楊麗娟[7]通過研究分析子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的原因及對策，認為期待療法可以增加妊娠率，對于輕型子宮內(nèi)膜異位癥增加體育鍛煉聯(lián)合期待療法，對于重型子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡聯(lián)合期待療法。

1.2藥物治療

1.2.1假孕療法 口服高孕激素使子宮內(nèi)膜異位癥患者處于類似受孕狀態(tài)，臨床應用甲羥孕酮片、炔諾酮及口服避孕藥等，不良反應較多，如陰道不規(guī)則流血、代謝率低、肝腎功能障礙、胃腸道反應惡心嘔吐，故其應用率不斷降低。吳鶯等[8]臨床研究結果顯示腹腔鏡聯(lián)合避孕藥在治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕中療效顯著。de Ziegler等[9]研究發(fā)現(xiàn)輔助生殖助孕前6～8周的口服避孕藥也能提高輔助生殖技術的妊娠率。

1.2.2假絕經(jīng)療法 使用藥物抑制性腺軸從而拮抗性激素，使機體處于假絕經(jīng)，常用藥物如米非司酮、達那唑、孕三烯酮膠囊及促性腺激素釋放激素激動劑。臨床研究證明米非司酮治療本病的療效確切[10]。達那唑作為高雄激素，可緩解盆腔疼痛，但降低生育力，目前不推薦單獨使用，通常采用與手術結合的方法[11]。一項關于3個隨機對照試驗的Cochrane系統(tǒng)評價表明子宮內(nèi)膜異位癥患者在體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射前使用3個月到半年的促性腺激素釋放激素激動劑可以顯著提高臨床妊娠率[12]。然而，有研究顯示輔助生殖技術前給予促性腺激素釋放激素激動劑在提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床妊娠率方面并不明顯，但可使卵巢反應性提高、成熟卵母細胞數(shù)增多[13]。

1.2.3促排卵治療 促排卵治療中，常用藥物如來曲唑、氯米芬、促性腺激素等，子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者腹腔鏡手術聯(lián)合該類藥物可提高臨床妊娠率。張璇等[14]研究輕中度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者的妊娠率，結果顯示，使用6個月的氯米芬和使用該藥1年比期待組及促性腺激素釋放激素激動劑組療效好。但是該類藥物的不足在于多個卵泡同時發(fā)育，雌二醇增多，內(nèi)膜提前發(fā)育，導致容受性下降，提前結束著床窗口期[15]。

1.2.4免疫治療 對于免疫性疾病導致子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的患者，可以采取免疫、細胞因子調(diào)節(jié)劑等。然而目前此類藥物尚未大量應用于臨床,還需大量的臨床研究。李苗等[16]通過研究自身抗體對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕影響的分析顯示，抗絨毛膜促性腺激素抗體、抗卵巢抗體、抗精子抗體等免疫異常均會影響受孕率，但是尚未提出具體免疫治療方案。有文獻報道，中藥可改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的體液免疫，機體內(nèi)環(huán)境得到改善，可能提高受孕率[17]。

1.2.5其他藥物治療 近年來，新藥物被不斷研發(fā)，如激素類藥物有選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑，非激素類藥物有他汀類藥物、血管內(nèi)皮生長因子受體拮抗劑和免疫偶聯(lián)劑[18]。此外，有研究表明環(huán)加氧酶2抑制劑、ω-3脂肪酸、大麻素受體激動劑等可改善在位子宮內(nèi)膜[19]。但這些藥物均是動物實驗研究的結果，需大量臨床研究證明其安全性和有效性。

1.3手術治療

1.3.1開腹手術 有研究表明，輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕經(jīng)腹腔鏡手術可提高妊娠率[20]，然而重型是否受益目前仍存在爭議，因此有學者主張采取開腹手術[21]。開腹手術可以徹底切除深部和大塊病灶，又可以較好地防止重要結構的損傷。但同時由于出血量多，容易殘留隱匿的、微小的和不典型的病灶，術后易復發(fā)，加之開腹本身容易再次出現(xiàn)盆腹腔粘連，從而嚴重影響術后生育能力的恢復。辛慧靜和馬春芹[22]通過比較腹腔鏡和開腹手術對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響，結果顯示，腹腔鏡可改善妊娠情況，并且創(chuàng)面小，認為腹腔鏡是首選方法。王彧和范可心[23]回顧性分析142例子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者，研究結果為開腹手術組在妊娠率方面低于腹腔鏡手術組，故認為在子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療方面不再提倡開腹手術。

1.3.2囊腫穿刺術 當異位內(nèi)膜侵犯卵巢皮質(zhì)，隨著激素變化出現(xiàn)周期性出血，導致組織增生，囊腫形成。因囊腫內(nèi)為巧克力樣陳舊液體，故稱為巧囊。無論開腹手術還是腹腔鏡手術都會殘留部分病灶，導致反復發(fā)作，易形成組織粘連、瘢痕，影響受孕。而經(jīng)超聲引導穿刺治療，治療方法簡單，消除可見囊腫對正常卵巢組織的毒副作用，防止術后盆腔粘連以及對卵巢血運的影響，故對卵巢儲備功能影響小[24]。較開放性手術安全，切口小，副損傷少，術時不必麻醉，故費用低，同時療效可靠，該技術多用于巧囊的治療[25]。有研究表明，超聲引導穿刺可重復，可以保留患者生育功能[26]。

1.3.3腹腔鏡手術 子宮內(nèi)膜異位癥由于病變引起盆腔結構改變，組織粘連，輸卵管扭曲，輸卵管堵塞而致不孕，此時首選腹腔鏡手術治療，恢復解剖結構，改善組織粘連，從而提高妊娠率。一項關于腹腔鏡手術治療早期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的Meta分析顯示，腹腔鏡手術可以改善患者的生育率(OR=1.66,95%CI1.09～2.51)[27]。對于重度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者也建議腹腔鏡治療，但應注意避免影響患者的卵巢儲備功能。2014年歐洲人類生殖及胚胎學會關于治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的指南[28]指出美國生殖醫(yī)學會子宮內(nèi)膜異位分級Ⅰ/Ⅱ級合并不孕的患者行腹腔鏡手術有利于生育，但Ⅲ/Ⅳ級合并不孕的患者腹腔鏡下手術治療與期待治療相比可增加自發(fā)妊娠率。有研究表明，腹腔鏡手術在子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療中優(yōu)于開腹手術，可提高妊娠率[29]。方淑芬和萬玉珍[30]研究了腹腔鏡術后子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者的自然妊娠及妊娠結局的影響因素，結果顯示腹腔鏡可以提高自然妊娠率，腹腔鏡手術后1年內(nèi)進行妊娠是最佳選擇。

1.4手術聯(lián)合藥物 子宮內(nèi)膜異位癥導致不孕的原因較多，可能是病灶引起的盆腔解剖結構改變，如盆腔粘連而致輸卵管堵塞，精子和卵子不能結合；盆腔內(nèi)環(huán)境改變，子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔積液中有大量的炎性因子、巨噬細胞、生長因子等，從而導致不孕；異位病灶影響卵巢功能，進而影響受孕[31]。因此，治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，多采用手術聯(lián)合藥物，手術去除病灶，改善盆腔結構，藥物改善盆腔內(nèi)環(huán)境及卵巢功能。陳彩江[32]和周明等[33]的研究表明，對于子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療藥物聯(lián)合手術效果較好，可提高妊娠率、降低復發(fā)率。但有研究表明雖然手術前使用促性腺激素釋放激素激動劑可減小病變范圍從而有利于手術的進行，但并沒有足夠的證據(jù)能夠說明其可以提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育力[4]。同時，一項Cochrane研究了16項關于術前和術后使用激素藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的病例，沒有充分的證據(jù)證實該藥物可以提高生育力[34]。

1.5輔助生殖技術 體外受精-胚胎移植以及人工授精等均屬于輔助生殖技術，已經(jīng)成為目前治療不孕癥的主要手段。子宮內(nèi)膜異位癥患者因影響卵巢儲備功能、卵子發(fā)育及卵子質(zhì)量、影響卵巢局部免疫功能，此外還會影響卵子與精子結合，中重度子宮內(nèi)膜異位癥異位內(nèi)膜引起輸卵管阻塞、僵硬、蠕動受阻，進而影響受精卵結合，故影響受孕。目前輔助生殖技術并不能作為子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的主要治療方法，但是因為子宮內(nèi)膜異位癥的復發(fā)率高，所以在臨床中子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療上應積極采用有效的輔助生殖技術。然而有研究發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術并不會改變子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結局[35]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)藥對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療有一定優(yōu)勢，并在現(xiàn)代輔助生殖技術中發(fā)揮重要作用。通過改善子宮內(nèi)膜容受性及排卵功能、降低抗內(nèi)膜抗體等以提高妊娠率[36]。

2.1內(nèi)治法

2.1.1辨證論治 中醫(yī)并無子宮內(nèi)膜異位癥性不孕這一病名，該病屬于中醫(yī)不孕癥范疇，其分型主要有氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱灼瘀阻、痰瘀互結、氣虛血瘀以及腎虛血瘀型。女子以肝為先天，肝失疏泄，日久氣滯血瘀，影響沖任氣血、胞宮的生理功能，故影響受孕。肝郁克脾，肝為經(jīng)血之源，然五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝，肝脾互相為用，共同作用于胞宮，行使孕育功能，治療氣滯血瘀型，徐冰[37]以金鈴子散合四逆散加減，疏肝泄熱理脾，活血止痛；李艷青等[38]認為離經(jīng)之血便是瘀，瘀血阻滯胞宮、胞脈是本病的病機關鍵，以莪術消癥丸去其內(nèi)阻之瘀血；李小平和林靚[39]以木達湯，疏肝理氣活血，使胞脈暢、沖任氣血調(diào)達，故能受孕。寒凝血瘀型：潘芳等[40]自擬溫腎活血方，溫通并用，以防活血化瘀消癥所致的卵巢功能低下，從而提高妊娠率；劉勇等[41]通過用溫經(jīng)和營方提高卵子質(zhì)量，增加成熟卵泡數(shù)量，減少卵泡未破裂黃素化綜合征的發(fā)生，因而提高妊娠率。熱灼瘀阻型：王成榮認為內(nèi)生火熱是發(fā)病的始動因素，致火熱傷及經(jīng)絡，經(jīng)絡瘀血不去，治以“白蓮散結湯”[42]。痰濕阻塞氣機，日久必夾瘀血，致痰瘀互結于沖任、胞宮胞脈，不能攝精成孕，故對于痰瘀互結型,姚佳[43]以處方藥物異位散來化痰消瘀。手術損傷或素體虛弱導致氣虛，氣行則血行，氣虛則血運無力，故日久必致血瘀，沈萍等[44]自擬益氣化瘀方治療氣虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥取得很好的療效。腎虛血瘀型：腎主生殖，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，然血瘀則胞脈不暢，故不能攝精成孕，王欣[45]自擬復方莪術散用于74例腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療，總有效率為94.59%；楊琪[46]采用溫腎化瘀法治療30例子宮內(nèi)膜異位癥，以溫腎化瘀中藥方為主方，總有效率為90.0%。

2.1.2周期療法 子宮內(nèi)膜異位癥往往引起月經(jīng)異常，如月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、排卵期出血、排卵障礙、排卵期腹痛等。子宮內(nèi)膜異位癥因引起卵巢功能紊亂、盆腔環(huán)境改變而引起不孕。因此，調(diào)整月經(jīng)周期，恢復正常排卵對于提高妊娠率至關重要。夏桂成[47]指出治療子宮內(nèi)膜異位癥應使用補腎調(diào)周法：女子經(jīng)期治以活血化瘀，后半期則應使用滋陰養(yǎng)血藥物，排卵期應促進卵子的排出，使用補腎調(diào)氣血藥物，前半期治以補腎助陽為主，同時辨證酌加消癥化瘀藥物。張娟和趙瑞華[48]用周期療法治療55例患者，即用活血補腎法于排卵前使用，丹赤飲加減變化；排卵后則治以補腎益精，予壽胎丸加減，妊娠率為40%。劉海燕等[49]用補腎祛瘀法分期用于170例子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者,治療6個月，隨訪3年妊娠率為49.41%。

2.2外治法 對于子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的患者，中藥灌腸可以使藥液直接通過直腸皮膚黏膜的吸收直達病所。保留灌腸的優(yōu)點在于藥物價格低廉、使用方便，同時避免了內(nèi)服藥的肝首過效應，減輕了內(nèi)服藥的胃腸負擔。張澎等[50]整理總結了中藥灌腸在子宮內(nèi)膜異位癥中的應用，結果表明保留灌腸對改善子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥引起的月經(jīng)不調(diào)等作用顯著，在復發(fā)率方面，聯(lián)合灌腸其復發(fā)率明顯降低。徐云香[51]用少腹逐瘀湯加減熬成湯劑200 mL，每天保留灌腸2 h，持續(xù)3個月，總有效率高達95.7%(22/23)。吳紅野[52]研究了33例腹腔鏡術配合中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的病例，妊娠率較對照組顯著提高，且無不良反應。

2.3針灸 在子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的助孕治療中，針灸通過調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌等作用，調(diào)經(jīng)、促排卵，改善子宮及卵巢血液循環(huán),從而有助于人工輔助生殖。但是單一應用針灸治療的較少，往往作為輔助治療配合其他藥物等。沈群和陸菁[53]用針刺治療子宮內(nèi)膜異位癥，具體取穴：關元、中極、子宮穴、三陰交、行間等，結果顯示針灸組患者盆腔包塊及復發(fā)率明顯降低。

3 中西醫(yī)結合治療

中醫(yī)療法與西醫(yī)療法互相結合可以取長補短，明顯提高療效。

3.1中藥聯(lián)合保守性手術 目前為止，腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法，其通過清除子宮內(nèi)膜異位癥異位病灶、分離粘連以恢復其正常解剖結構，但手術過程中往往會損傷卵巢功能，影響盆腔及卵巢內(nèi)環(huán)境，且術后復發(fā)率高，妊娠率低，因此手術切除病灶后多配合中藥治療，可調(diào)節(jié)其腹腔液成分，抑制炎性細胞因子，從而改善盆腹腔內(nèi)微環(huán)境，中藥的活血化瘀作用還可促進盆腔血液循環(huán)，且有些中藥具有激素樣作用，調(diào)節(jié)性腺軸，促進卵泡發(fā)育，均有利于妊娠[54]。陳小平等[55]研究丹術消異方聯(lián)合腹腔鏡手術治療輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結果顯示該療法可改善妊娠結局，降低復發(fā)，同時可降低血清單核細胞趨化蛋白1及調(diào)節(jié)T細胞正常表達和分泌的細胞因子水平。吳琳和魏棟輝[56]采用腹腔鏡配合中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕臨床研究，發(fā)現(xiàn)其治療效果顯著，可提高妊娠率。

3.2中藥聯(lián)合西藥 子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)腹腔鏡確診后，多采用手術治療，同時結合藥物，以縮小病灶，有利于手術的順利進行，但復發(fā)率高，妊娠率低，故同時應用中藥，可提高妊娠率，改善妊娠結局。西醫(yī)改善局部癥狀，中藥改善整體的癥狀，中西醫(yī)結合治療往往收效良好。付蒙和呂曉杰[57]研究結果顯示，地屈孕酮片聯(lián)合中藥人工周期治療方案在改善子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者卵巢功能方面效果顯著，因此該方案可提高受孕率。周曉紅等[58]在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面提出雷公藤多苷聯(lián)合孕三烯酮的方案，結果顯示觀察組總有效率為89.71%(61/68)，而對照組為74.63%(50/67)。

3.3中藥聯(lián)合輔助生殖技術 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術后的妊娠率仍不樂觀，術后易復發(fā)，故應用中醫(yī)中藥配合輔助生殖技術對術后患者進行治療，可加快吸收殘余病灶，同時減少復發(fā)，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，提高臨床受孕率，改善妊娠結局。侯常等[59]將50例子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術后患者隨機分成兩組,對照組患者腹腔鏡術后使用戈舍瑞林緩釋植入劑進行治療，治療組術后口服中藥、中藥保留灌腸、中藥下腹局部外敷，連續(xù)治療3個月。兩組患者經(jīng)上述治療后再進行人工授精。結果顯示，中醫(yī)綜合療法配合西醫(yī)輔助生殖技術對子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術后患者的臨床妊娠率有顯著提高，此外在改善臨床癥狀方面療效顯著。

4 小 結

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期婦女中發(fā)病率呈升高趨勢，引起痛經(jīng)、性交痛、不孕，其導致的不孕嚴重影響著廣大婦女的生活質(zhì)量，因此尋求安全、有效的治療方法尤為重要。但其發(fā)病機制復雜，治療方法多樣，西醫(yī)主要采取手術方式清除異位病灶，恢復正常的解剖結構，中醫(yī)主要從整體出發(fā)，改善機體內(nèi)環(huán)境，增加受孕率。但無論西醫(yī)還是中醫(yī)單獨應用于子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療均有其局限性，因此探索中西醫(yī)結合治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的方法，為患者提供個體化治療具有重要意義。