鮑金雷， 孫博倫， 孫淑清， 熊桂華

隨著醫(yī)療水平的提高，居民對醫(yī)療服務(wù)需求越來越高，與此同時，護(hù)士遭遇工作場所暴力的事件也愈發(fā)頻繁。ICU護(hù)士是一個特殊的群體，與患者接觸較多，但是和家屬的接觸卻非常少，意味著發(fā)生工作場所暴力事件的機(jī)會非常少，一旦發(fā)生，ICU護(hù)士更缺乏處理的經(jīng)驗。與此同時，ICU患者家屬由于很少接觸患者，內(nèi)心的焦慮和擔(dān)心更增加了暴力事件發(fā)生的概率。WHO將工作場所暴力(workplace violence， WPV)定義為衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害，分為身體暴力和心理暴力[1]。近年來電視、報紙等媒體常有報道，ICU護(hù)士在工作場所遭遇暴力的事件不斷發(fā)生。有研究顯示[2-3]，ICU護(hù)士遭遇暴力事件后勢必會出現(xiàn)應(yīng)激障礙。本文通過閱讀文獻(xiàn)，綜述ICU護(hù)士遭遇工作場所暴力后應(yīng)激障礙發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，為護(hù)理管理者制定預(yù)防措施提供理論依據(jù)。

1 ICU護(hù)士遭遇工作場所暴力后的應(yīng)激障礙種類

1.1 生理應(yīng)激障礙

WPV發(fā)生后，ICU護(hù)士會產(chǎn)生一系列的生理障礙，如：血壓升高、脈搏增快、呼吸急促、瞳孔擴(kuò)大、渾身發(fā)抖、大汗淋漓等癥狀[4]。WPV發(fā)生一段時間以后，護(hù)士會產(chǎn)生腰酸背痛、胃腸道反應(yīng)、腹瀉等癥狀。與此同時，更有研究指出，經(jīng)歷過暴力事件的護(hù)理人員睡眠質(zhì)量會嚴(yán)重低于其他護(hù)士，后期更會導(dǎo)致經(jīng)常做夢，入睡困難，甚至出現(xiàn)生理和心理疾病，也會導(dǎo)致ICU護(hù)士的工作效率降低等[5]。

1.2 心理應(yīng)激障礙

1.2.1 意志改變 WPV會使ICU護(hù)士的意志發(fā)生改變，意志改變主要包括消極、逃避、極端與猶疑、情感麻痹。WPV發(fā)生后，不同程度的護(hù)士會經(jīng)歷前面五個不同的意志改變，這些都會給當(dāng)事人造成不同的心理障礙，從而影響護(hù)理人員的生活和工作狀態(tài)[6]。隨著積極心理學(xué)的開展，有人發(fā)現(xiàn)，WPV發(fā)生后也會給部分護(hù)理人員帶來意想不到的正面影響，比如：護(hù)士以此為鑒，反省自己，避免類似事件的發(fā)生，更能培養(yǎng)護(hù)理人員堅韌的意志力[6-8]。

1.2.2 情緒改變 ICU護(hù)士遭遇工作場所暴力以后，在較短時間內(nèi)，會使護(hù)士對此事件產(chǎn)生憎恨、憤怒和委屈。在以后的時間里，抑郁和懈怠的產(chǎn)生也是護(hù)士很常見的心理障礙。對于目擊WPV事件發(fā)生的護(hù)士，也會由于此事件聯(lián)想到自己，從而在今后的工作中躡手躡腳，嚴(yán)重影響正常工作的開展。有研究顯示，WPV事件發(fā)生時，急診科護(hù)理人員由于沒有任何防備之心，會產(chǎn)生擔(dān)心、害怕，甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮[7]。

1.2.3 認(rèn)識改變 WPV發(fā)生后，會使當(dāng)事護(hù)士對自己的工作能力產(chǎn)生懷疑，在和同事交流中缺乏自信，不自信的產(chǎn)生會使護(hù)理人員的工作效率下降，嚴(yán)重影響護(hù)士的心理健康。

2 ICU護(hù)士遭遇工作場所暴力后出現(xiàn)應(yīng)激障礙的影響因素

2.1 個人因素

2.1.1 性別 有研究指出，ICU男護(hù)士比女護(hù)士更容易遭遇WPV,原因在于ICU男護(hù)士相對于女護(hù)士更缺乏細(xì)心和耐心，男性與生俱來的沖動也是更容易遭遇WPV的主要原因[8]。當(dāng)然，女護(hù)士會更容易產(chǎn)生應(yīng)激障礙，男護(hù)士更能從中找出自己的不足，進(jìn)行自我提升[9]。

2.1.2 年齡和職稱 研究發(fā)現(xiàn)，低年資和低職稱的ICU護(hù)士在遭遇WPV以后更容易產(chǎn)生心理變化，有的低年資和低職稱護(hù)士更容易選擇離職或者產(chǎn)生落差感和心理壓力[10]。高年資和高職稱的ICU護(hù)士心理防御能力比較成熟，并且經(jīng)歷的事情多了，所以也就能很好地應(yīng)對WPV事件的發(fā)生。

2.2 社會因素

WPV發(fā)生后，社會支持能夠直接影響到ICU護(hù)士負(fù)性情緒的排解[11]。在遭遇WPV時，護(hù)士個人的力量是很微小的，如果患者和家屬給予一定的理解，領(lǐng)導(dǎo)和同事給予當(dāng)事人幫助，家人給予一定的關(guān)心，社會人員再給予話語支持，會大大減少當(dāng)事人的心理壓力，也能幫助當(dāng)事人更好地投入到工作當(dāng)中。

2.3 暴力因素

2.3.1 暴力種類 暴力分為身體暴力和心理暴力。身體暴力包括打、踢、拍等暴力行為，心理暴力包括口頭辱罵、侮辱、威脅、攻擊、折磨和言語的騷擾等。研究表明，身體暴力對ICU護(hù)士產(chǎn)生的不良影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心理暴力所產(chǎn)生的影響[12]。與此同時，若同事和領(lǐng)導(dǎo)給予當(dāng)事人無形的橫向暴力更能使當(dāng)事人產(chǎn)生心理防線崩潰。

2.3.2 暴力頻率和程度 研究顯示，ICU護(hù)士WPV事件遭遇的頻率越高，程度越深，將會對當(dāng)事人產(chǎn)生更加嚴(yán)重的后果[13]。比如，工作滿意度會降低，職業(yè)倦怠感更強(qiáng)，與此同時，護(hù)士更容易發(fā)生委屈、憤怒、工作熱情下降等應(yīng)激障礙。

2.4 組織管理因素

作為醫(yī)院和科室的管理者，應(yīng)該加強(qiáng)風(fēng)險管理和識別意識，指導(dǎo)低年資護(hù)士避開風(fēng)險因素。同時，建立ICU科室WPV應(yīng)急預(yù)案，以達(dá)到在第一時間控制事態(tài)、降低護(hù)士應(yīng)激障礙的發(fā)生。WPV事件發(fā)生后，積極為當(dāng)事人提供有效的心理干預(yù)，避免ICU護(hù)士心理應(yīng)激障礙的產(chǎn)生。有研究顯示，對當(dāng)事護(hù)士進(jìn)行為期4周的短期書寫表達(dá)干預(yù)，能誘發(fā)其積極情緒，改善應(yīng)激障礙[14]。

3 針對WPV事件提出的干預(yù)措施

3.1 提升ICU護(hù)士的專業(yè)技能和個人素質(zhì)，加強(qiáng)語言溝通技巧

國內(nèi)研究顯示，醫(yī)療暴力事件的主要原因之一就是醫(yī)患溝通欠佳[15]。由于急診工作量大，對患者的搶救是醫(yī)生和護(hù)理人員的工作重心，而對患者及家屬的有效溝通往往被忽視。此外，個別醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識較差，導(dǎo)致患者及家屬的不滿情緒，從而誘發(fā)了暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。良好的語言可以產(chǎn)生積極作用，能使人獲得心理滿足，有利于促進(jìn)人們身心健康。因此，護(hù)理管理者應(yīng)該加強(qiáng)對ICU護(hù)士的語言溝通技巧和專業(yè)技能的培訓(xùn)[16]。

3.2 加強(qiáng)文化宣傳，取得社會各界的支持

對暴力傷醫(yī)采用“零容忍”態(tài)度已經(jīng)是國際共識，如何在本國推廣這個理念是目前各級政府所面臨的問題。在西班牙，4月20日是“反暴力傷醫(yī)國家日”，用來紀(jì)念2009年1名被患者謀殺的家庭醫(yī)生。西班牙學(xué)者認(rèn)為通過該節(jié)日可以推進(jìn)社會對暴力傷醫(yī)的認(rèn)識，鼓勵專業(yè)人士同暴力傷醫(yī)現(xiàn)象作斗爭[17]。在我國更應(yīng)該加大文化宣傳，從患者及家屬、同事和領(lǐng)導(dǎo)、家人和朋友，甚至從社會各界那里取得理解和支持是十分有必要的。

3.3 制定相關(guān)法律法規(guī)

建立前置性司法醫(yī)療糾紛仲裁制度。目前，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)已經(jīng)趨于完善，在各省市已經(jīng)開始實施，但是大部分患者就其存在的價值仍保持質(zhì)疑的態(tài)度[18]。他們一直認(rèn)為第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)無論在強(qiáng)制性方面還是權(quán)威性方面都不如政府機(jī)構(gòu)，因此其依舊選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏。因此，對前置性司法醫(yī)療糾紛仲裁制度的大力建設(shè)也將成為政府機(jī)構(gòu)日后工作的重點(diǎn)，這不僅可以將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)院引出，還可以將醫(yī)患之間的直接沖突降低。

3.4 建立應(yīng)急處理危機(jī)事件機(jī)制

有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多突發(fā)的醫(yī)療糾紛事件，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時處理，從而使其不斷惡化，發(fā)展到不能控制的局面，負(fù)面影響極其惡劣[19]。在此背景下，建立應(yīng)急處理危機(jī)事件機(jī)制，依法處理暴力傷醫(yī)事件，應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府相關(guān)部門工作的重心。政府也應(yīng)重視保護(hù)被傷害醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。

3.5 對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，強(qiáng)調(diào)對施暴者的研究

暴力傷醫(yī)的施暴者往往是患方，通過對患方進(jìn)行風(fēng)險評估，有助于發(fā)現(xiàn)暴力傷醫(yī)行為的先兆從而減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。澳大利亞Austinu醫(yī)學(xué)中心根據(jù)處理暴力傷醫(yī)事件的經(jīng)驗，開發(fā)“暴力傷醫(yī)風(fēng)險評估和管理工具”，由各科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)[20]。美國也采用類似的評估和管理工具，如敵意暴力清單、暴力風(fēng)險分類等[21]。在這方面，我國的相關(guān)研究很少，實踐中也缺乏相關(guān)做法。對此，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對前來住院治療的患者及家屬進(jìn)行風(fēng)險評估和相關(guān)研究。

綜上所述，ICU護(hù)士遭遇工作場所暴力后，會產(chǎn)生生理應(yīng)激障礙和心理應(yīng)激障礙，影響因素包括個人因素、社會因素和暴力因素等方面。相關(guān)護(hù)理管理者和部門應(yīng)該根據(jù)影響因素制定并頒布相關(guān)的預(yù)防措施，以此來保護(hù)廣大護(hù)理人員，并為遭遇工作場所暴力人員提供切實可行的管理辦法。只有這樣，才能為ICU護(hù)理人員提供更好的工作生活環(huán)境，從而更好地服務(wù)患者，造福社會。