李春朋， 武文靜

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的住院患者是壓力性損傷(pressure injury，PI)發(fā)生的高危群體，重癥醫(yī)學(xué)科PI現(xiàn)患率為18%～39%[1]，發(fā)生率為3%～53%[2]。而有創(chuàng)機(jī)械通氣患者由于病情危重，可使PI風(fēng)險(xiǎn)上升1.97倍[3]。需要機(jī)械通氣的患者長時間處于被動臥位，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，大多數(shù)患者存在血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、氧合受損、感染、水腫、代謝功能紊亂、意識障礙及大小便失禁，住院期間PI危險(xiǎn)增高[4-5]。因此，認(rèn)識有創(chuàng)機(jī)械通氣患者PI發(fā)生的高危因素，預(yù)防住院期間PI的發(fā)生是臨床工作者應(yīng)重視的問題。Cubbin & jackson量表是針對重癥患者制定的皮膚壓力性損傷專用評估工具。本研究以有創(chuàng)機(jī)械通氣患者為研究對象，驗(yàn)證Cubbin & Jackson量表在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者PI危險(xiǎn)評估的有效性，以及為該量表在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2018年12月山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的157例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對象，其中男98例，女59例，年齡19～91歲，平均年齡(54.85±18.72)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。③ICU住院時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚病影響觀察的患者。②受壓部位存在皮膚破損。③院外帶入的壓力性損傷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)表 根據(jù)臨床研究的目的和需求設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：①社會人口學(xué)資料：患者性別、年齡、身高、體重。②疾病相關(guān)信息：臨床診斷、既往病史、住院時長、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時長、發(fā)生PI的分期。

1.2.2 皮膚壓力性損傷評估量表 應(yīng)用Cubbin & Jackson量表評估并預(yù)測PI風(fēng)險(xiǎn)程度。Cubbin & Jackson量表內(nèi)容包括年齡、體重狀況、既往病史、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活動力、血流動力學(xué)狀態(tài)、呼吸、氧需求狀況、營養(yǎng)、失禁、個人衛(wèi)生自理能力12個方面[6]。每個方面又分為4個條目，分別由1分(最高風(fēng)險(xiǎn))到4分(最低風(fēng)險(xiǎn))。另外，該量表附加的條目還包括：48 h內(nèi)有手術(shù)或外出掃描檢查減1分；需輸血或血制品減1分；低體溫減1分。

Cubbin & Jackson量表總分在9～48分之間，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)隨著評分的降低而升高。韓國國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)界值為26時的整體有效性最好，與Braden量表、Douglas量表相比是ICU最有效的壓力性損傷評估工具[7]。而一項(xiàng)葡萄牙臨床研究顯示，當(dāng)界值為30時，該量表能表達(dá)出更高的評估有效性[8]。陳潔等[9]在對休克患者的評估中，當(dāng)界值為29時表現(xiàn)出最好的臨床效果。我們以總分≤29判為PI風(fēng)險(xiǎn)極高。

1.2.3 皮膚壓力性損傷分期評定 以2014年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)共同制定的《壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》為基礎(chǔ)，結(jié)合美國壓瘡咨詢委員會2016年對“壓力性損傷”術(shù)語的更正以及對其分期的修訂[10]，進(jìn)行壓力性損傷分期判定。

1.2.4 評估 從重癥醫(yī)學(xué)科中的4個護(hù)理小組中分別選出兩位高年資的護(hù)士組成評估小組，由此兩名護(hù)士在同一時間應(yīng)用Cubbin & Jackson量表對患者實(shí)施PI風(fēng)險(xiǎn)評估。護(hù)士需要根據(jù)重癥護(hù)理記錄單、患者病情對患者進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評分。由于Cubbin & Jackson量表在國內(nèi)未廣泛應(yīng)用，因此醫(yī)院壓瘡小組成員首先制訂Cubbin & Jackson量表的評分標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用真實(shí)案例對評估小組成員進(jìn)行評估培訓(xùn)。最終經(jīng)過測評，評估小組整體準(zhǔn)確率在95.83%以上。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 量表評分≤29分 分值越低，發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)越高。主要實(shí)施的護(hù)理干預(yù)措施包括：①針對機(jī)械通氣患者PI高發(fā)部位加強(qiáng)觀察頻率，如骶尾部、踝部、足跟、枕部等部位，在骨隆突處使用泡沫敷料，分散局部壓力，定期取下敷料觀察[11]。同時避免床單、敷料褶皺擠壓皮膚。②針對俯臥位機(jī)械通氣患者，加強(qiáng)面部皮膚觀察，適當(dāng)抬高床頭[12]。③機(jī)械通氣患者床頭抬高控制在30°～45°，避免身體下移，保持肢體舒展[13]。④針對譫妄煩躁患者，在進(jìn)行約束時，應(yīng)注意保持約束帶干燥無褶皺，柔軟平滑，不宜過緊。⑤營養(yǎng)支持。

1.3.2 評分>29分 分值較高，發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)較低。預(yù)防的主要護(hù)理措施包括：①實(shí)施常規(guī)預(yù)防PI的護(hù)理措施。②骨隆突處使用軟枕、敷料襯墊或使用懸空法[14]。③常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，每天4～6次；及時清理口腔分泌物。④加強(qiáng)管路、護(hù)理用物的整理；清潔床單位，有效襯墊，定時翻身，預(yù)防器械性壓力損傷。⑤針對評分過高的患者，由科室小組成員根據(jù)實(shí)際病情及皮膚狀況，針對性提出問題，給予正確、有效、全面的處理措施。

2 結(jié)果

157例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者BMI 16.65～31.22，平均BMI為24.53±3.32。Cubbin & Jackson量表評分17～38分，平均(31.01±3.91)分。發(fā)展為PI的患者13例，PI發(fā)生率為8.28%，Cubbin & Jackson量表評分為(22.08±2.30)分，均在29分以下。在發(fā)生PI的患者中，4例發(fā)生在面部，7例骶尾部，2例足跟部。

3 討論

3.1 ICU機(jī)械通氣患者皮膚壓力性損傷的高危因素

2016年美國壓瘡咨詢委員會出版的最新壓瘡指南指出，壓力是引起PI最主要的危險(xiǎn)因素[15]。隨著皮膚受壓時間的推移，PI發(fā)生的危險(xiǎn)不斷升高。有研究表明，ICU患者在機(jī)械通氣過程中，需要將床頭抬高來預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，但床頭抬高的同時，患者骶尾部壓力、剪切力增加，皮膚溫度升高，導(dǎo)致患者PI風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。機(jī)械通氣患者在住院期間通常會出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低氧合、大小便失禁、營養(yǎng)不良等狀況，導(dǎo)致住院期間的PI危險(xiǎn)增加[17]。重癥患者病情變化迅速，低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，也是PI危險(xiǎn)因素之一。機(jī)械通氣患者長期臥床，導(dǎo)致血液回流減少，血壓降低，組織灌注不足，導(dǎo)致組織缺血壞死，加上營養(yǎng)攝入不足，血清蛋白降低也會增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.2 Cubbin & Jackson量表在機(jī)械通氣患者皮膚壓力性損傷預(yù)防中的作用

皮膚壓力性損傷的管理一直是各臨床科室的難點(diǎn)，更是危重癥醫(yī)學(xué)科室的重點(diǎn)。應(yīng)用PI危險(xiǎn)因素評估量表對患者的整體狀況進(jìn)行評估，是預(yù)防PI的關(guān)鍵[19]。通過使用評估表對機(jī)械通氣患者PI危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，預(yù)測機(jī)械通氣患者住院期間PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在量表評估的基礎(chǔ)上有針對性的采取護(hù)理措施，保證預(yù)防措施準(zhǔn)確有效。本研究結(jié)果顯示， Cubbin & Jackson量表評分﹥29分的患者均未發(fā)生PI，評分≤29分的患者有13例發(fā)生PI，說明可以依據(jù)Cubbin & Jackson量表評分指導(dǎo)臨床對機(jī)械通氣患者采取針對性的護(hù)理預(yù)防措施，對預(yù)防PI有積極作用，Cubbin & Jackson量表是一種較好的篩選工具。

3.3 Cubbin & Jackson量表對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者皮膚壓力性損傷評估具有針對性

相對Braden量表和Waterlow量表，Cubbin & Jackson量表增加了既往病史、血流動力學(xué)狀態(tài)、呼吸、氧需求狀況因素，包含重癥相關(guān)因素較為全面，能夠從更多方面反映出患者的機(jī)體狀況，從而更準(zhǔn)確的預(yù)測PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。灌注減少導(dǎo)致皮膚對壓力和剪切力的耐受能力下降，氧合不足導(dǎo)致的組織缺氧、壞死均會增加PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。而在Cubbin & Jackson量表中會有針對血流動力學(xué)狀態(tài)、氧合情況、組織灌注專項(xiàng)評分，在評估結(jié)果中更具有針對性。

綜上所述，Cubbin & Jackson量表能夠有效預(yù)測有創(chuàng)機(jī)械通氣患者PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)臨床工作者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際工作中，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括護(hù)士、醫(yī)生、治療師、營養(yǎng)師共同協(xié)作，降低PI發(fā)生率。