方新文 劉虹伯 孫士江

醫(yī)學何以從古到今聚攏了一只長長的醫(yī)者隊伍樂此不疲地伴隨人類前行的腳步？也許我們僅從“救死扶傷”的剛性需求去回答略顯簡單和草率。醫(yī)學與其實踐者具有深切的同一性，用后現(xiàn)代倫理學的語言來說，“規(guī)范性特點和個人的特性共同構(gòu)成了在世界上的行為基礎(chǔ)”[1]137。醫(yī)者生動、具體的個體人生成就了一個擁有莊嚴歷史和顯著道德傳統(tǒng)的醫(yī)學領(lǐng)域，但醫(yī)者絕非僅作為達到醫(yī)學目標的工具和手段,必是在時時依據(jù)自己的愿望、目的、意義和價值創(chuàng)造著自己，那醫(yī)學中恰也蘊含對實踐者的精神感召與滋養(yǎng)，具備使他們有尊嚴的幸福生活得以達成的必要條件。法國思想家涂爾干[2]13專門以《社會分工論》探討勞動分工問題，他提醒我們：分工產(chǎn)生的道德影響遠比它的經(jīng)濟作用更重要，“誰想要了解勞動分工的功能，就必須去考察與其相應(yīng)的需要”。首先，此“功能”不是事先設(shè)定的目標、目的或意圖，而是分工本身“這些運動與有機體的某種需要之間相應(yīng)的關(guān)系”所產(chǎn)生的道德影響。其次，“需要”不是增加生產(chǎn)能力和工人技藝，而是指個性中純粹的需要傾向：情感或價值態(tài)度。不言而喻，醫(yī)者是醫(yī)學功能的體驗者，醫(yī)學的功能在向外擴散為一種社會現(xiàn)象之前一定在實踐者身上最早被感知。所以，去揭示醫(yī)學與醫(yī)生幸福人生的相關(guān)性線索，有望為問題答案補充更為清晰和貼切的部分。

1 醫(yī)療職業(yè)的享用功能的緣由

我們處在一個專業(yè)化和崇尚專門知識技能的時代，專業(yè)分工越來越細，“職業(yè)”一詞所涵蓋的內(nèi)容極廣而且不斷有新成員加入。在人類事務(wù)日益廣闊的領(lǐng)域中，職業(yè)歸屬僅被視作個體的實際自我和社會關(guān)系的一個讀數(shù)[3]217，標識其在社會分工體系中履行的職能和所處的位置。在我國歷史上，“先生”是尊稱，代表一種修為，醫(yī)生是少有的幾個獲此稱謂的職業(yè)群體之一；在西方，傳統(tǒng)意義上“職業(yè)”的門檻極高，唯致力于實現(xiàn)他人利益和抵制拜金主義者方能登堂入室[4]266。也可以說，職業(yè)即志業(yè)或事業(yè)，在莊重的職業(yè)清單里成員了了，僅有神學、法律和醫(yī)學三者相互顧盼便不足為奇。近代以降，人們把絕大部分精力投入到了工商業(yè)領(lǐng)域，社會呈現(xiàn)“職業(yè)”資格不斷放寬的歷史節(jié)奏，以往的職業(yè)輪廓正在消失，各種獨立的職業(yè)之間的鴻溝正在被填平[2]97，但醫(yī)學以其穩(wěn)定的精神氣質(zhì)——利他主義、無私忘我以及自我犧牲等卓爾不群?？鞓分罒o他，在于獻身于一份能夠讓心靈滿足的工作[5]。僅僅從貨幣的角度來考慮“報酬”、從謀生的角度“靠醫(yī)學生存”(醫(yī)學被限定在單純的物質(zhì)利用的范圍里)去歸結(jié)醫(yī)者的工作動機與心理期待，不免有低估和簡單化之嫌。

首先，從人性的角度看，個體的需求有物質(zhì)與精神或曰高低之分，保持持久活動的最可靠的動力無疑是精神需求。按照美國思想家大衛(wèi)·格里芬[1]223的觀點，驅(qū)動人類的各種價值分為三個方面：接受性價值、成就價值或自我實現(xiàn)和奉獻價值。接受性價值即從他人那里接受創(chuàng)造性奉獻，但從根本意義上講，人是創(chuàng)造性的存在物，需要實現(xiàn)自己的潛能，依靠自己的實踐去獲得某些東西(成就價值)，更進一步說，需要對他人做出貢獻，即奉獻價值。接受性需要、成就需要和奉獻需要共同構(gòu)成人性，而后兩者則為人性中最為根本的部分。心理學家的實證研究恰與倫理學的總結(jié)相互印證：人有一種“似本能的”的高級本性，包括對工作意義的需要，對于責任的需要，對于創(chuàng)造的需要，以及對于做好工作的渴望等。高級需要的滿足能引起更合意的主觀效果，即更深刻的幸福感、寧靜感，以及內(nèi)心生活的豐富感[6]。

其次，醫(yī)學之為醫(yī)學，最重要的不是其實踐者的數(shù)量，也不是其組織結(jié)構(gòu)和手段，而是“一組獨特的精神系統(tǒng)在空間和時間中的表現(xiàn)”[3]190，保持著持續(xù)的自我認同的存在的性質(zhì)。名定而實辯，道行而志通。柏拉圖曾斷言，醫(yī)學具備讓專業(yè)工作者從勞動必需性中擺脫出來的技藝[7]。用今天的語言表述，這個特殊的“技藝”無他，即謙遜、誠實、正直、同情和自我犧牲等在世界醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)被推崇備至的高貴美德[8]。于是，醫(yī)生按與職業(yè)成員資格相符的“身分”行事，一方面，是接受來自醫(yī)學精神系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、保持獨特的選擇性偏向以表達醫(yī)學整體的性質(zhì)，況且追根溯源，諸多規(guī)章是從人們共同具有的道德情感中產(chǎn)生的；另一方面，區(qū)別于順從或自私的意向，驅(qū)使醫(yī)者表現(xiàn)出持久性與堅定性的是其內(nèi)在的生動意志。正如鮑?？壬鶾3]226所言，當一個體系在某一點上影響到我們存在的較深刻的可能性時，我們的注意力就變得活躍起來，并積極認真地維護我們的地位。所以，我們可以合理地假設(shè)，醫(yī)學本身邏輯具備吸引和鼓勵醫(yī)者“為醫(yī)學而生存”、與其精神需要相契合的一面，暫且稱之為“醫(yī)療職業(yè)的享用功能”。

2 醫(yī)療職業(yè)的享用功能的具體細節(jié)

2.1 醫(yī)學：解放心智的力量

首先，選擇了醫(yī)學，也就是選擇了一種生活方式，選擇了一種自我實現(xiàn)的標準和路徑。醫(yī)學最初是人類的，其后才是專業(yè)的，它當屬于塑造人類本質(zhì)、體現(xiàn)人類創(chuàng)造性的“勞作”(work)(卡西爾語)。從人類學角度來說，疾病屬于整個生命世界，但病痛僅屬于人類。醫(yī)學是基于病痛發(fā)生的領(lǐng)域，它把一個人掙扎在不想要的狀態(tài)中的無助模樣演繹成一個個幫助與受助的暖心故事，知識和道德不分主次地共同在場。無論在哪里發(fā)祥，也不論治病救人運用的知識和采取的路徑多么異彩紛呈，慰藉和施善與對技藝的熱愛都不約而同地共同構(gòu)成醫(yī)學的理想，照亮醫(yī)者形象的既有生命、疾病疑團被澄清和應(yīng)對的技藝細節(jié)，也有標示他們愛人類、愛病人的生活細節(jié)，這就是醫(yī)者與其他職業(yè)身份相區(qū)別的雙重忠誠。且不說在醫(yī)學的初級階段的醫(yī)巫不分，到后來公眾和專門的醫(yī)者群體都篤信不疑“才不近仙，心不近佛者，斷不可作醫(yī)以誤世”，即使今天醫(yī)者有了特殊的裝束——白衣來標識他的角色，代表科學引導的智慧在今天的醫(yī)學中發(fā)揮越來越重要的作用，但好醫(yī)生身上的超自然光環(huán)仍清晰可見：白衣天使，兼具仁慈的內(nèi)心與化腐朽為神奇的過人之處?；颊邔︶t(yī)者的依賴是經(jīng)常性的，身處疾痛時的自由缺失、無法憑借一己之力奪路而逃的無奈使他們寧愿相信醫(yī)生就是天使。如果我們在“權(quán)力”即確保獲得結(jié)果的“能力”[9]這個層面上使用權(quán)力這個概念，那么醫(yī)者的權(quán)力無疑是患者的希望，這個權(quán)力越充分越好。因而，從醫(yī)學自身的邏輯看，它能盡人具備之性，將醫(yī)者的知識理性、實踐理性之潛能不偏不倚地充分挖掘出來。清儒戴震在《原善》中提到：“人之不盡其材，患二：曰私，曰蔽。”拜醫(yī)學邏輯所賜，醫(yī)者最有可能兼具度德量力之功，生活最有條件穩(wěn)健而充分。

2.2 從醫(yī)：人性的自由

與其他領(lǐng)域相比，醫(yī)者的職業(yè)選擇體現(xiàn)出更充分的自主性，享有自我發(fā)展和自我創(chuàng)造的自由。選擇從醫(yī)的人更有可能受大家公認的職業(yè)典范的鼓舞而把他當作自己最想成為的樣子。他們剛?cè)胄袝r想的都是如何治愈患者和服務(wù)他人，這個目標巨大的吸引力可以讓很多經(jīng)濟前途光明的職業(yè)黯然失色。對他們來說，當個“好醫(yī)生”是一件貼近其價值、情感需要的“好事情”，而與借職業(yè)獲取如發(fā)家致富之類的任何工具性“有利”大異其趣，所以他們往往最忌諱被人認為自己從醫(yī)是為了世俗的目的。據(jù)觀察，較之其他職業(yè)，醫(yī)學生往往表現(xiàn)出對導師更多的服從[4]268，因為在他們看來，導師真正知道什么是最好的，最能幫助“長大后我就成了你”盡早實現(xiàn)。

選擇同時就是創(chuàng)造。當一個人斷言他喜歡從醫(yī)而不是其他職業(yè)，這是自愿承擔某種責任的開端?！叭耍钪匾?，我希望能夠意識到自己是一個有思想、有意志而積極的人，是一個能夠為我自己的選擇負起責任的人?！盵10]自主選擇當醫(yī)生就是在認可、接受、履行一種責任中自主地塑造自己的生活。由于認清了職業(yè)的價值，他們的意志和存在圍繞著病患的需要積極運行起來，盡力地讓自己更接近入職時心中暗自崇敬的職業(yè)榜樣。杜威[11]將這種職業(yè)專注的狀態(tài)稱為“興趣”：“它所代表的事實是，一個行動過程、一項工作或職業(yè)能徹底地吸引一個人的能力，行動著的人發(fā)現(xiàn)他自己的福利已經(jīng)與一個對象發(fā)展的結(jié)局緊緊地聯(lián)結(jié)在一起?！边@是一個自己構(gòu)建的生存狀態(tài)，一個能證實并發(fā)展自身的世界，對自己的價值感到自信，對內(nèi)心深處的自我與存在持肯定態(tài)度，傾心履行情愿參與其中的社會行動系統(tǒng)分配的責任，體驗精神的自由與充盈：成就感、自豪感、榮譽感、幸福感等，不一而足，這些力量足以消解工作中負面因素的影響。

2.3 為患者服務(wù):幸福的源頭

醫(yī)學是為患者利益采取行動的過程[12]147，“患者至上”即使在醫(yī)學商業(yè)化的氛圍中偶爾被疏離但絕不會被吞噬。哪怕再多的行業(yè)認定“時間就是金錢”，都不影響醫(yī)學篤信“時間就是生命”。在“專門利人”的職業(yè)生涯中，醫(yī)者是否在“毫不利己”中一無所獲？“人是目的”中的“人”如果僅是患者，那么作為醫(yī)者的“人”又在何處安放呢？

第一， 醫(yī)生絕非單方面給予，會從患者一方獲益良多。從根本上來說，醫(yī)患屬于關(guān)系范疇[12]173，在任何一方身上發(fā)生的事情均與對方當事人高度相關(guān)，但人們歷來比較習慣側(cè)重于醫(yī)者一方關(guān)注、界定醫(yī)學實踐中的授與受：患者是求助者，醫(yī)生有能力施以援手而不需要獲得他的幫助，只要醫(yī)生在盡心盡力地為患者服務(wù)，他就是一個好醫(yī)生。事實上，道德本身是一種關(guān)系，關(guān)系各方角色不同因而對關(guān)系的貢獻也有所不同。力量有單邊力量和關(guān)系力量之分，單邊力量突出控制、居高臨下的特點，關(guān)系力量則在于通過受影響的方式來影響他人[13]。當醫(yī)生僅在技術(shù)層面上確認和滿足患者的需要，沒有意識到患者也有做貢獻的能力，實際上是自恃專長行使一種單邊力量，把患者貶為一個道德人的“客體”，從而痛失進一步從患者一方獲得幫助的機會。事實上，單邊力量也無法徹底消解關(guān)系力量。僅就關(guān)于疾病與健康的醫(yī)學知識技能而言，醫(yī)患之間體現(xiàn)專家與外行的落差，這是患者信任、托付的重要依據(jù)，但并不意味著患者是一個關(guān)系層面上絕對的弱者。信任在先，托付在后，郎景和大夫說過，“再年輕的醫(yī)生，在病人眼里也是長者，他可以向你傾訴一切；再無能的醫(yī)生，在病人眼里也是圣賢，他認為你可以解決一切”，可堪此番期待的遠非確定性的知識與技能所能勝任。醫(yī)者的價值感、神圣感產(chǎn)生之時，這無疑是在接收來自患者方面的影響。從另一角度講，醫(yī)患是共同體，醫(yī)生的診斷、決策和治療需要患者的實質(zhì)性參與?；疾〉慕?jīng)驗、判斷最早屬于患者，他是醫(yī)患交往的發(fā)起人。醫(yī)生的專業(yè)觀察固然為患者所不及，而發(fā)生在患者身上的體驗又恰恰是醫(yī)者觀察的盲區(qū)。確切地說，完整的疾病經(jīng)驗包括“患者正在經(jīng)歷什么”與“醫(yī)者看到了什么”，沒有充分利用患者經(jīng)驗的醫(yī)者經(jīng)驗是狹隘的、不全面的。當然，患者才是醫(yī)療效果的體驗者，醫(yī)生不僅要依靠患者判斷出了什么問題，還應(yīng)依靠患者判斷治療方案是否已經(jīng)起效[14]。由此看來，患者的需要是醫(yī)生成長的基石，患者的參與是醫(yī)者成就的條件，一個好的醫(yī)生一定是善于在保持對患者的開放、有效接受患者影響中積淀服務(wù)患者的能力。

第二，醫(yī)者在給予患者時必然收獲幸福。生活中的確存在著將“成人”與“成己”分割開來的二元論：要么犧牲自己去做有益于別人的事，要么犧牲別人以求達到自己的目的。從倫理學角度講，這屬于人我關(guān)系的不對稱：當強調(diào)道德行為的為他性時，自我必然遭遇被限制乃至被否定的命運[15]。顯然，好醫(yī)生勢必會付出更多，遠不止“好人”的平均值，但他們的實踐確是消解此二元論的最好素材。對醫(yī)生來說，“修己”與“安人”是其行為的一體兩面。在醫(yī)患交往過程中有所收獲的絕非僅患者一方，醫(yī)生的獲得感有其正當性與必然性。“人不僅要求被滿足，還要求能夠滿足別人。不僅需要擁有所需要的東西，而且要求自己成為一種需要。”[16]對患者而言，醫(yī)生的存在本身就是一種安慰甚至不失為一種治療，用郎景和大夫的話來說，給患者的第一味藥就是醫(yī)生自己。做醫(yī)生絕無可能中立地“做”，時刻感到被患者需要和期待，人性中最細膩、最有溫度的部分——愛心、同情心、責任心、耐心、寬容心(因為患者有時是不講理的)等被觸動或曰被激發(fā)，伴隨著力所能及的技術(shù)性幫助提供給患者。主體德性是享用美好世界的器官，醫(yī)生幸福的敏感性會隨著對病患的專注而保持在較高的水平。和患者一起親歷如抽絲般的康復過程，醫(yī)生在捕捉一切積極變化的蛛絲馬跡中收獲自信與欣喜；能夠看到一個患者重返社會，成就感、滿足感、榮譽感會不請自來。那么如何解釋醫(yī)生群體中幸福感平平或欠缺的現(xiàn)象呢？拋開國家政策、社會風氣等對醫(yī)者幸福感的消解外，僅就醫(yī)者個人層面尋找原因，杜威先生[17]的話也許幫助我們尋得原委：無論何人，如果不知道他所造成的對別人有價值的東西只是有內(nèi)在價值的經(jīng)驗過程的副產(chǎn)品，他就沒有領(lǐng)會他的職業(yè)。平心而論，在體認“給予即收獲”的真誠行動方式中定能收獲持久的幸福，而“給予然后收獲”屬于有條件的道德行為方式，醫(yī)生是“靠醫(yī)學而生存”，醫(yī)學是工具或手段，醫(yī)學邏輯自帶的條件將黯然失色，幸福會成為稀缺資源，有的只是暫時的快樂與不斷降低的痛苦的閾值。

醫(yī)生的存在大部分是在工作中實現(xiàn)的，醫(yī)療職業(yè)的享用功能是醫(yī)生存在質(zhì)量的先在條件與保證。雖然醫(yī)生的生存質(zhì)量不完全取決于醫(yī)學本身，但認清醫(yī)學的邏輯對醫(yī)生來說確是一種“自知之明”。而對其他人來說，會多一些對醫(yī)學、醫(yī)生的理解和敬意，至于在政策制定者身上產(chǎn)生的效應(yīng)會更值得期待。