周利娟 張 嵐

現(xiàn)如今，隨著人口老齡化的發(fā)展，疾病也表現(xiàn)得更為復(fù)雜，多學(xué)科合作成為醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展方向。近年來，國內(nèi)學(xué)者也報(bào)道了不少關(guān)于醫(yī)護(hù)合作查房方面的研究，但相比國外，我國的發(fā)展還是相對(duì)欠缺，因此，本文在國內(nèi)醫(yī)護(hù)合作查房現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，詳細(xì)闡述國外多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR)的組織優(yōu)化策略，意在使國內(nèi)醫(yī)院管理者借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展適合國內(nèi)的系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科合作查房體系。

1 國外SIBR

1.1 國外SIBR現(xiàn)狀

美國佐治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)的Stein 等[1]在原有醫(yī)護(hù)合作研究的基礎(chǔ)上提出了SIBR，并已成為注冊(cè)商標(biāo)。SIBR是以患者和患者家庭為核心，團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，將醫(yī)生、護(hù)士和(或)其他醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合，在患者床旁用簡(jiǎn)明的結(jié)構(gòu)化清單進(jìn)行交流，并鼓勵(lì)患者及其家屬參與，最終制定當(dāng)天明確的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃[1]。Stein等[1]在2010年時(shí)就提出了該組織模式，2015年時(shí)報(bào)告了其多年的經(jīng)驗(yàn)，他提到有效臨床系統(tǒng)的特點(diǎn)之一就是SIBR的組織模式，其認(rèn)為21世紀(jì)的現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)具有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理模式，該模式是使一線的醫(yī)護(hù)人員以團(tuán)隊(duì)形式存在，協(xié)調(diào)共同推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。之后，Stein等[2]還在美國其他州，加拿大、澳大利亞等地指導(dǎo)應(yīng)用該組織模式，總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)。SIBR也正體現(xiàn)了該組織模式的三大要素：第一，多學(xué)科合作；第二，結(jié)構(gòu)化，使用結(jié)構(gòu)化清單；第三，床旁查房[3]。該模式在澳大利亞新南威爾士州的公立醫(yī)院已被廣泛推薦使用，可見SIBR的有益之處已被認(rèn)可，尤其SIBR促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的有效溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作[3]。早有文獻(xiàn)報(bào)道，由于溝通不良造成的醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致每年費(fèi)用在170億美元～290億美元，每年造成44 000例～98 000例本可預(yù)防的患者死亡，可見醫(yī)護(hù)間的有效溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作的重要性[4]；同時(shí)，如果護(hù)士處于一個(gè)出錯(cuò)率高的環(huán)境，也會(huì)促成其形成職業(yè)倦怠，進(jìn)一步說明實(shí)施SIBR的必要性。類似地，英國有學(xué)者應(yīng)用“周末檢查清單”，這是由于周末醫(yī)務(wù)人員較少而工作量大，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件和死亡率比工作日更高，因此，制定此清單確保一些必要的工作在周五前完成，自使用清單后，患者的安全更有保障，減少了在周末給醫(yī)生打電話詢問醫(yī)囑的頻次(電話溝通也是醫(yī)療出錯(cuò)的因素之一)，如果將該表應(yīng)用到全院，估計(jì)每年會(huì)節(jié)約成本317 136英鎊[5]。而且使用結(jié)構(gòu)化查房或交班模式，使護(hù)士對(duì)當(dāng)天護(hù)理目標(biāo)的知曉率由不到10%增長(zhǎng)到超過95%[6]，護(hù)士在交班時(shí)也更有自信，不會(huì)擔(dān)心遺漏信息，改善其在下班后仍有“待命的感覺”狀態(tài)[7]。在實(shí)施SIBR后，患者及家屬也更了解病情和治療方案，改善了住院患者的不安、消極甚至抑郁狀態(tài)(因患者不知道自己病情，醫(yī)護(hù)人員與自己交流少，感覺沒有人尊重、重視自己)，而更積極地配合治療，護(hù)士也表示患者比實(shí)施SIBR前更好管理，呼叫鈴聲明顯減少，也更信任自己，減少了彼此間不必要的誤解，使護(hù)士工作更加主動(dòng)積極[3,8]。

關(guān)于實(shí)施SIBR后患者的結(jié)局指標(biāo)，有些研究顯示患者結(jié)局明顯改善[9]，而有些研究卻顯示患者結(jié)局指標(biāo)變化并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，針對(duì)此，有學(xué)者提出傳統(tǒng)的質(zhì)量衡量指標(biāo)，如患者住院時(shí)間、死亡率、再入院率等，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高以及特定的查房是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)沒有直接的反饋?zhàn)饔?，并且這些患者的結(jié)局指標(biāo)受許多變量影響，如果不故意扭曲對(duì)患者的護(hù)理過程，在短時(shí)間內(nèi)就不可能找到明顯的可靠的反饋患者結(jié)局的指標(biāo)，反饋項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是把握基于證據(jù)的實(shí)施過程，而不是測(cè)量結(jié)果[11]。筆者認(rèn)為，首先，一些衡量指標(biāo)并不敏感，在實(shí)施項(xiàng)目的短時(shí)間內(nèi)也確實(shí)很難發(fā)現(xiàn)指標(biāo)反饋的差異。其次，各研究是在不同的臨床環(huán)境中實(shí)施的，其基線水平也各不相同；而且一項(xiàng)新組織模式的實(shí)施往往是對(duì)傳統(tǒng)組織模式的挑戰(zhàn)，新模式實(shí)施時(shí)也往往需要一段較長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)期。最后，在新的組織模式實(shí)施后，有學(xué)者運(yùn)用民族志的研究方法，歷時(shí)一年，深入實(shí)地觀察SIBR的實(shí)施過程并對(duì)護(hù)士進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在此過程中參與和決策的機(jī)會(huì)有限，醫(yī)生們也只管根據(jù)自己的意愿對(duì)患者做出決策，忽視了護(hù)士的作用，護(hù)士有時(shí)也并不參加查房，他們覺得自己對(duì)患者的觀察結(jié)果和建議對(duì)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并無意義[12]。還有研究顯示，有時(shí)候護(hù)士正忙于自己的工作，沒有時(shí)間參與查房，這也是實(shí)施SIBR的主要障礙[13]。因此，實(shí)施新的組織模式需要得到領(lǐng)導(dǎo)層的支持，并且將其制度化、標(biāo)準(zhǔn)化[14]。

1.2 實(shí)施SIBR的六個(gè)階段

Stein 博士授權(quán)澳大利亞新南威爾士州的臨床委員會(huì)(Clinical Excellence Commission,CEC)，發(fā)布了實(shí)施SIBR的六個(gè)階段[15]。

第一階段：確定關(guān)鍵人物，形成領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)共同領(lǐng)導(dǎo)，并包含每個(gè)學(xué)科的一名代表人，特別強(qiáng)調(diào)包含患者或(和)患者照顧者在內(nèi)。由團(tuán)隊(duì)共同制定相關(guān)的管理安排，如會(huì)議、報(bào)告和交流程序等。

第二階段：評(píng)估目前單位具體情況，確定目標(biāo)。 實(shí)施SIBR前，評(píng)估目前單位的“10大功能”、患者住院體驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員滿意度以及團(tuán)隊(duì)合作情況。

第三階段：籌備資源和工具，實(shí)施員工培訓(xùn)和教育。發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，制定適合科室的結(jié)構(gòu)化清單以及團(tuán)隊(duì)本身的基本規(guī)則；制訂包括相關(guān)實(shí)施流程和模擬訓(xùn)練在內(nèi)的教育培訓(xùn)策略。

第四階段：建立評(píng)估項(xiàng)目，反饋實(shí)施SIBR后效果。應(yīng)用第二階段提到的三個(gè)表，分別是患者住院體驗(yàn)問卷、醫(yī)務(wù)人員滿意度問卷以及團(tuán)隊(duì)合作情況問卷。

第五階段：試行SIBR，一個(gè)月后評(píng)估對(duì)現(xiàn)有的成就給予肯定，并解決存在的問題，且按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)的意見做出調(diào)整 。

第六階段：持續(xù)評(píng)估改進(jìn)項(xiàng)目，促進(jìn)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。

實(shí)施SIBR遵循以下必要原則：(1)必須有醫(yī)生和護(hù)士參與；(2)鼓勵(lì)患者及家屬參與，并且有機(jī)會(huì)提問；(3)各團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)明確；(4)結(jié)構(gòu)化交流，不遺漏重要信息，結(jié)構(gòu)化清單的制作可根據(jù)科室需要作出調(diào)整，并可遵循循證醫(yī)學(xué)實(shí)時(shí)更新內(nèi)容；(5)團(tuán)隊(duì)成員，包括患者及家屬在內(nèi)，共享信息，以患者為中心共同決策；(6)制定出患者當(dāng)天的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃才是查房的結(jié)束，并且每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都理解醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，特別強(qiáng)調(diào)用通俗的語言使患者及家屬也理解；(7)小范圍內(nèi)試行，發(fā)現(xiàn)問題，不斷評(píng)估改進(jìn)。

實(shí)施SIBR能加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與交流，提高醫(yī)療效率，改善患者安全，提升醫(yī)、護(hù)、患三方滿意度。毋庸置疑，SIBR的益處也被英國認(rèn)可，2012年，英國皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)(Royal College of Physicians,RCP)和皇家護(hù)理協(xié)會(huì)(Royal College of Nursing，RCN)也聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)學(xué)查房：最佳實(shí)踐原則》(Wardroundsinmedicine:Principlesforbestpractice)[16]，再次強(qiáng)調(diào)了SIBR的三要素和實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)。

2 國內(nèi)多學(xué)科合作查房現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)不少學(xué)者報(bào)道了醫(yī)護(hù)合作查房(又稱醫(yī)護(hù)一體化工作模式、醫(yī)護(hù)同組工作模式)的應(yīng)用效果，其本質(zhì)仍是多學(xué)科合作查房的形式之一，而國外報(bào)道的SIBR中除了最常見的醫(yī)護(hù)合作查房外，還有的是在必要的情況下，藥劑師、醫(yī)技師等也參加查房，尤其是在用藥較復(fù)雜的內(nèi)科病房，藥劑師參加查房的情況較多，但國內(nèi)由于醫(yī)院人力資源配置相對(duì)不足，因此我國報(bào)道的多學(xué)科合作查房形式仍然以醫(yī)護(hù)合作查房為主。但是不管是從醫(yī)護(hù)角度還是從患者角度，我國報(bào)道的醫(yī)護(hù)合作查房均取得一定成效，例如，提升了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)可度，降低了護(hù)士離職率[17]；改善了醫(yī)護(hù)合作關(guān)系[18]；提高了患者滿意度[19]。但是，目前國內(nèi)已發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)此組織形式缺乏深度研究，各個(gè)學(xué)者對(duì)醫(yī)護(hù)合作查房的理解不同，從而使報(bào)道的醫(yī)護(hù)合作查房的組織形式多樣，也缺乏對(duì)該組織形式效果的直接監(jiān)測(cè)和評(píng)估，多用一些間接衡量指標(biāo)，也沒有深入剖析該組織形式的實(shí)施環(huán)節(jié)要素和各人員職責(zé)，沒有形成成熟的可持續(xù)發(fā)展的管理模式[14]。尤其護(hù)理人員在此中承擔(dān)的角色和任務(wù)，護(hù)士的價(jià)值又如何體現(xiàn)，仍然值得思考。

3 國外SIBR對(duì)我國多學(xué)科合作查房的啟發(fā)

總得來說，相比國外SIBR的發(fā)展，我國關(guān)于SIBR的報(bào)道缺乏深度和系統(tǒng)性，沒有形成結(jié)構(gòu)化可持續(xù)發(fā)展的管理模式。第一，從組織形式上說，國外已有成文的完整結(jié)構(gòu)體系，從具體實(shí)施步驟或階段到遵循的基本原則再到明確的各人員職責(zé)，甚至每個(gè)成員在查房過程中的站位都有明確規(guī)定。第二，從遵循的管理理念來說，SIBR特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃應(yīng)結(jié)合患者或家屬的意愿，特別注重與患者或家屬的交流，促進(jìn)患者的健康自我管理能力，讓醫(yī)療效果更持久；SIBR特別強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須參與到查房過程中，發(fā)揮其獨(dú)特作用；SIBR也強(qiáng)調(diào)應(yīng)實(shí)時(shí)更新，并應(yīng)適宜實(shí)際情況，適時(shí)變通，使其本地化。第三，從實(shí)施的評(píng)價(jià)體系來說，國外提倡不再使用間接的衡量指標(biāo)，如患者住院時(shí)間、死亡率、再入院率等，也不將醫(yī)、護(hù)、患三方對(duì)醫(yī)護(hù)合作的態(tài)度或滿意度作為衡量指標(biāo)，而是將基于證據(jù)的實(shí)施過程作為直接衡量指標(biāo)，這樣的評(píng)價(jià)體系更有針對(duì)性、指導(dǎo)性。第四，從實(shí)施SIBR達(dá)到的效果來說，SIBR注重結(jié)合患者或家屬的意愿，使“以病人為中心”的理念落到實(shí)處，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系；同時(shí)也采納了護(hù)士的意見，使醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃更完善，也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的合作與交流，使醫(yī)護(hù)以一個(gè)真正團(tuán)結(jié)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)存在，特別是促進(jìn)了護(hù)士的成長(zhǎng)，明確的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃使其工作更有積極主動(dòng)性，熟知患者的病情狀況，也更能贏得患者的尊敬，同時(shí)使醫(yī)生工作起來也更得心應(yīng)手；國外將這樣的查房模式也作為臨床教學(xué)實(shí)踐。因此，SIBR能打造醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)“以人為本”的高質(zhì)量、安全的服務(wù)，我國應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，形成適合國內(nèi)的查房體系，尤其在未來的發(fā)展中，我國也應(yīng)擴(kuò)充醫(yī)院人力資源，使藥劑師、醫(yī)技師等在必要情況下也參加查房，真正做到多學(xué)科合作查房。

4 挑戰(zhàn)與建議

正如以往研究所提到的，實(shí)施SIBR面臨的問題是護(hù)士的實(shí)質(zhì)參與度和時(shí)間安排問題[12-13]。針對(duì)此類問題，一方面，管理者要制定相應(yīng)的制度，明確各人員職責(zé)，從組織形式上做出硬性要求，保證參與度；同時(shí)在現(xiàn)有的人員配置下，合理利用人力資源，并逐漸優(yōu)化擴(kuò)充組織機(jī)構(gòu)護(hù)士的人員配置，使之不存在因時(shí)間問題而導(dǎo)致查房缺席。另一方面，強(qiáng)化“軟文化”管理，現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理人員高學(xué)歷人才越來越多，尤其在各三甲醫(yī)院中，本科生已占相當(dāng)比例，研究生也不在少數(shù)，要求碩士生學(xué)歷的人才更是近幾年的招聘趨勢(shì)，因此，應(yīng)盡可能最大化地體現(xiàn)高學(xué)歷護(hù)士的價(jià)值，使其在實(shí)踐中真正地把自己的專業(yè)知識(shí)應(yīng)用到臨床中，以護(hù)理學(xué)科特有的角度為患者健康出謀劃策，真正參與到查房中，而不是做一個(gè)“聆聽者”，因此，管理者應(yīng)積極鼓勵(lì)護(hù)士，使他們相信自己的能力，鼓勵(lì)他們與醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)交流，也不斷夯實(shí)自己的專業(yè)知識(shí)，真正做到多學(xué)科合作。護(hù)士用知識(shí)提升武裝自己，這也會(huì)逐漸得到患者真正的認(rèn)可，得到社會(huì)的認(rèn)可，體現(xiàn)護(hù)士的價(jià)值，降低護(hù)士的離職率，這也不浪費(fèi)國家對(duì)護(hù)士教育資源的投入。

5 結(jié)語

本文基于國內(nèi)多學(xué)科合作查房，引進(jìn)國外SIBR，并根據(jù)相對(duì)成熟的國外研究來看，該組織策略有益于醫(yī)、護(hù)、患三方，更是優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系，符合21世紀(jì)現(xiàn)代化醫(yī)院的改革發(fā)展方向[10]。未來，可借助醫(yī)療信息系統(tǒng)，使該組織策略的實(shí)施更加高效便捷。本文旨在啟發(fā)國內(nèi)醫(yī)院管理者應(yīng)借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，將國內(nèi)多學(xué)科合作查房的策略系統(tǒng)化、深化，如有可能，應(yīng)到國外實(shí)施SIBR的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察學(xué)習(xí)，以加深對(duì)SIBR的理解與應(yīng)用。