□沈佳燕 SHEN Jia-yan 羅震宇 LUO Zhen-yu 余旭奔 YU Xu-ben ②

2009 年4 月正式發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》揭開了新一輪醫(yī)改的帷幕，藥品加成政策因助長以藥養(yǎng)醫(yī)，損害公立醫(yī)院公益性等原因成為此輪醫(yī)改的重點(diǎn)，取消藥品加成也成為我國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的核心。根據(jù)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，國家于2017 年9 月開始推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成(中藥飲片除外)。藥品加成作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利來源的支柱地位正式終結(jié)，醫(yī)院通過藥品渠道獲得的經(jīng)濟(jì)收益空間被抹平。而醫(yī)院藥學(xué)部門也因此由原來的盈利部門變?yōu)槌杀静块T，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地位也將發(fā)生變化，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式勢必要進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需求。本文就全面取消藥品加成對(duì)醫(yī)院藥房的影響以及醫(yī)院藥學(xué)在新形勢下應(yīng)該如何轉(zhuǎn)型進(jìn)行探討。

藥品加成政策的弊端及實(shí)施概況

1.藥品加成政策的弊端。藥品加成政策是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的主要原因。20 世紀(jì)80 年代以來，國家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入比重逐漸降低，加之公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，使得醫(yī)院單靠醫(yī)療服務(wù)收入難以維持正常運(yùn)營，進(jìn)而尋求加大藥品加成以增加醫(yī)院營收，導(dǎo)致藥占比逐步增加。2010 年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年全國公立醫(yī)院的藥品收入與醫(yī)療服務(wù)收入幾乎相等，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的尷尬局面。

醫(yī)藥衛(wèi)生市場是一個(gè)信息高度不對(duì)稱的特殊市場，若單憑市場調(diào)節(jié)，易誘導(dǎo)過度消費(fèi)和費(fèi)用上漲?！敖Y(jié)余留用”的政策將醫(yī)院營收與醫(yī)護(hù)人員的收入直接掛鉤，而藥品加成使得“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策進(jìn)一步加劇了醫(yī)院、醫(yī)生使用高價(jià)藥增加藥品差價(jià)，多開藥增加收入的扭曲行為，一來損害了患者利益，使醫(yī)患關(guān)系緊張；二來造成的藥品市場不正當(dāng)競爭使得一些療效好價(jià)格低的藥物失去市場，最終因銷量低且利潤少而停止供應(yīng)。新藥研發(fā)也趨于生產(chǎn)低成本的仿制藥而缺乏創(chuàng)新性，這些弊端使得藥品加成政策成為醫(yī)改的關(guān)注重點(diǎn)。

2.取消藥品加成政策及實(shí)施情況。2009 年4 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出要推行“醫(yī)藥分開”，從體制上切斷醫(yī)院營收和藥品銷售的利益鏈。2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出廢除縣級(jí)公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)行藥品零差率銷售。2012年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》通知中申明公立醫(yī)院改革取消藥品加成[1]。

2015 年1 月，江蘇、安徽、福建、青海四省率先啟動(dòng)省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)，全面取消藥品加成。2016 年5 月，新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七個(gè)省市啟動(dòng)綜合醫(yī)改試點(diǎn)。2017 年4 月，根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成。伴隨著公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的逐步推進(jìn)，至2017 年9 月，全國已全面推開了涵蓋取消藥品加成政策的公立醫(yī)院綜合改革。

取消藥品加成對(duì)醫(yī)院藥房的影響

長期以來，藥品加成是公立醫(yī)院收入的重要來源，占很大比例。醫(yī)院收取的15%藥品加成一部分用于支付醫(yī)院藥房的人力資源成本及藥劑科的各項(xiàng)損耗[2]。彼時(shí)醫(yī)院藥房作為公立醫(yī)院的重要?jiǎng)?chuàng)收科室，是醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來源，但其工作內(nèi)容主要還是技術(shù)含量較低的藥品保障性工作，大多數(shù)醫(yī)院藥房仍然停留在傳統(tǒng)的被動(dòng)服務(wù)模式上。近年來提出的臨床合理用藥并未深入醫(yī)院藥房，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)人員不足，調(diào)劑藥師兼職臨床藥師應(yīng)付檢查的比比皆是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至沒有專門從事臨床藥學(xué)工作的人員[3]。臨床藥學(xué)開展工作內(nèi)容有限，處方點(diǎn)評(píng)和藥物不良反應(yīng)上報(bào)流于形式，未能滿足和引導(dǎo)臨床合理用藥。

伴隨著國家醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深化，各試點(diǎn)醫(yī)院藥房在取消藥品加成后均受到影響[4]。取消藥品加成后，政府希望從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府財(cái)政補(bǔ)助、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理三個(gè)方面來補(bǔ)償醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入。而對(duì)于醫(yī)院藥房，沒有做出實(shí)質(zhì)性的政策安排。藥品加成取消后，醫(yī)院藥房不僅喪失了對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的支撐作用，同時(shí)因?yàn)樗幤饭?yīng)與藥學(xué)服務(wù)人力資源成本占用較大的醫(yī)院資源，藥劑科由原來的創(chuàng)收科室轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本科室。

在新一輪醫(yī)改中，加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥是重要內(nèi)容之一，醫(yī)院藥學(xué)人員是達(dá)到合理用藥這一目標(biāo)不可或缺的重要參與者[5]。藥師直接參與臨床用藥決策與處方點(diǎn)評(píng)在降低用藥成本和減少用藥安全隱患中發(fā)揮重要作用，而體現(xiàn)藥師這一價(jià)值的藥事服務(wù)費(fèi)卻遲遲沒有在新醫(yī)改中落實(shí)。藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)難以落實(shí)的背后是各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化缺失。2016 年發(fā)布的《中國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)專家共識(shí)》指出，國內(nèi)藥師調(diào)劑工作雖有相應(yīng)的藥品調(diào)劑規(guī)范予以指導(dǎo)，但是規(guī)范中未體現(xiàn)合理用藥開展的模式以及相關(guān)工作缺乏明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是這些工作沒有收取相應(yīng)的費(fèi)用，這嚴(yán)重制約了臨床藥學(xué)服務(wù)的開展。雖然部分新醫(yī)改文件中鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)，但也因?yàn)檫@些規(guī)范和量化標(biāo)準(zhǔn)的缺失，藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)未能開展。

近年來，為了節(jié)約藥品保障工作成本，部分醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院通過藥房托管的形式將藥劑科藥品保障工作全權(quán)委托給藥品供應(yīng)商，盡管藥房托管有助于減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，降低虛高藥價(jià)，提高藥房管理效率，但在制度不健全、監(jiān)督主體不明確的情況下，依然存在難以扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，增加患者用藥安全隱患，弱化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)等問題[6]。一些試點(diǎn)醫(yī)院藥房托管后，醫(yī)院藥學(xué)部門更是遭遇了身份和定位的尷尬，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)讓藥房經(jīng)營權(quán)、出租人力資源等形式，造成醫(yī)院高素質(zhì)藥師的逃離，弱化了醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，加大了用藥不合理與不安全的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

總而言之，取消藥品加成后，出現(xiàn)藥劑科在醫(yī)院地位降低的情況，加之開展藥學(xué)服務(wù)未引起醫(yī)院的足夠重視，以及藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策未落實(shí)，公立醫(yī)院藥劑科面臨著巨大的轉(zhuǎn)型壓力。

取消藥品加成的新形勢下醫(yī)院藥房的轉(zhuǎn)型

藥學(xué)人員是龐大的醫(yī)療技術(shù)人員群體，對(duì)維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)營、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、合理用藥具有不可替代的作用。面對(duì)藥事管理成本和藥事服務(wù)收費(fèi)缺失面臨的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院早已開始布局謀劃，通過強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，提高創(chuàng)新能力，使醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員走上服務(wù)轉(zhuǎn)型和人員轉(zhuǎn)型的正軌。

1.強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，加大政策扶持。取消藥品加成的形勢下公立醫(yī)院以及藥房的轉(zhuǎn)型需要強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)。中國亟待建立一套完善的藥學(xué)服務(wù)管理制度和評(píng)價(jià)體系，以規(guī)范藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這也是合理收取藥事服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。借鑒歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要注重高級(jí)藥學(xué)人才的引進(jìn)，又要完善和加強(qiáng)現(xiàn)有藥學(xué)人員的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，拓展職能，提高服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將藥學(xué)部的工作重點(diǎn)由原先的藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)移到臨床用藥分析、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)預(yù)警、合理用藥等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)上，開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促使“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技輔醫(yī)”。

取消藥品加成和“兩票制”政策是公立醫(yī)院藥品供應(yīng)和藥品流通領(lǐng)域供給側(cè)改革的核心，政府的經(jīng)濟(jì)投入是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)與政府的投入密不可分，因此，加大政府投入是公立醫(yī)院改革順利開展的重要保障。

2.探索藥品供應(yīng)新模式，創(chuàng)新藥品信息化管理。醫(yī)院藥房要在管理上高度信息化和精細(xì)化。當(dāng)前，許多醫(yī)院藥房的職能僅僅停留在藥品供應(yīng)保障，包括進(jìn)貨、分貨、管理、發(fā)放藥品、結(jié)賬，使得藥房無形中變成了一家“準(zhǔn)物流公司”，醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)功能未能充分體現(xiàn)。此外，這種粗放式的管理模式，也造成了藥品、空間、人力的巨大浪費(fèi)。在新形勢下，探索高效率的藥品供應(yīng)模式，創(chuàng)新藥品信息化管理，通過降低藥品供應(yīng)成本、提高藥品流通效率和安全性、減少藥品儲(chǔ)存空間、優(yōu)化資金結(jié)算方式、轉(zhuǎn)移人力資源成本以提升專業(yè)技能，專注于提高藥學(xué)服務(wù)水平。一些醫(yī)院積極探索藥品供應(yīng)新模式，建設(shè)藥品物流智能一體化系統(tǒng)，很多醫(yī)院在藥庫、門診藥房、病區(qū)藥房實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化和信息化，藥品調(diào)劑效率大大提升。如上海市第一人民醫(yī)院開始推行SPD(supply processing distribution)供應(yīng)鏈新模式，由醫(yī)院制定藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護(hù)與藥品用藥后結(jié)算等任務(wù)外包給專業(yè)的藥品流通企業(yè)。部分試點(diǎn)醫(yī)院積極引入信息化設(shè)備，如門診藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、病區(qū)藥房自動(dòng)包藥機(jī)、靜配藥物配置中心自動(dòng)貼簽機(jī)，最重要的是結(jié)合自身特點(diǎn)，優(yōu)化與創(chuàng)新信息管理系統(tǒng)，改進(jìn)藥品供應(yīng)流程，讓機(jī)器和信息多跑路。

3.拓展藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，提高藥學(xué)服務(wù)專業(yè)技能。面對(duì)當(dāng)前形勢，醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念、樹立危機(jī)意識(shí)，取消藥品加成是正確體現(xiàn)醫(yī)院藥師價(jià)值的機(jī)遇，同時(shí)也是醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型的重大挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥房要拓寬服務(wù)思路，積極探索藥學(xué)服務(wù)范圍。一些醫(yī)院積極創(chuàng)新管理模式，促使藥劑師為臨床服務(wù)，同時(shí)培養(yǎng)人才隊(duì)伍梯隊(duì)，形成專職臨床藥師參與藥物治療和合理用藥工作。藥學(xué)服務(wù)在國內(nèi)是一個(gè)全新的服務(wù)理念，許多醫(yī)生和患者還未接受這一理念，需要我們在工作中不斷提高專業(yè)技術(shù)水平、深入臨床學(xué)習(xí)。目前，一些醫(yī)院藥房形成了普通藥師、通科臨床藥師、專科藥師、科研藥師等人才隊(duì)伍，開展藥學(xué)查房、藥學(xué)會(huì)診、專病藥學(xué)門診、藥物治療方案制定與調(diào)整、不良反應(yīng)預(yù)警、治療藥物監(jiān)測、藥物代謝基因檢測、患者個(gè)體化用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，得到醫(yī)院與患者的積極響應(yīng)，并取得了良好效果。此外，部分醫(yī)院積極探索利用信息化手段提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，通過臨床藥學(xué)制度改革，構(gòu)建各類藥物服務(wù)平臺(tái)，如基于藥學(xué)信息服務(wù)的合理用藥處方事前點(diǎn)評(píng)平臺(tái)、基于精準(zhǔn)醫(yī)療的治療藥物監(jiān)測和藥物代謝基因檢測平臺(tái)、基于臨床重點(diǎn)病種的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)、基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)平臺(tái)。這些研究平臺(tái)，無疑對(duì)推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型提供了重要參考。

結(jié)語

取消藥品加成是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的重要一步，這迫使醫(yī)院藥房從單一的“藥品保障”功能向提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。醫(yī)院要抓住這次轉(zhuǎn)型機(jī)遇，提高藥品供應(yīng)效率，不斷強(qiáng)化臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高藥學(xué)隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)，拓展藥學(xué)專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)，發(fā)展學(xué)科優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上，建立藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院藥房從取消藥品加成后的成本部門轉(zhuǎn)為收益部門。此外，政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，醫(yī)院要擯棄“重醫(yī)輕藥”的理念，對(duì)醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型予以引導(dǎo)和支持，使醫(yī)院藥學(xué)朝著專業(yè)化服務(wù)方向發(fā)展，提升其社會(huì)服務(wù)價(jià)值。