劉 博，戚思華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150001)

床旁超聲作為一種功能強(qiáng)大的新型診療工具，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急診室、危重癥監(jiān)護(hù)室及麻醉手術(shù)室等臨床相關(guān)科室，其圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注。目前，除神經(jīng)區(qū)域阻滯和外周血管定位外，圍手術(shù)期超聲技術(shù)的應(yīng)用范圍還涉及其他麻醉領(lǐng)域。呼吸道管理作為臨床麻醉實(shí)踐的必備技能一直受到美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的重視，呼吸道管理的范圍逐漸擴(kuò)大，而管理不當(dāng)可能造成嚴(yán)重后果[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，各種新興超聲技術(shù)不斷應(yīng)用于圍手術(shù)期呼吸道管理，對(duì)提高患者的安全轉(zhuǎn)歸起到重要作用。2015年復(fù)蘇指南指出，應(yīng)用氣道超聲更有益于呼吸道的相關(guān)管理[3]。超聲技術(shù)作為觀察評(píng)估呼吸道功能的輔助篩查手段，可實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期呼吸道管理目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)的可視化，更清晰地了解呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，并提供相關(guān)臨床參數(shù)，從而改善患者預(yù)后[2]?，F(xiàn)就圍手術(shù)期超聲技術(shù)在舌咽部、氣管、肺部、膈肌及其他呼吸道相關(guān)部位的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 舌咽部超聲在圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用

困難氣道是造成麻醉相關(guān)不可逆損傷甚至死亡的主要原因之一，故術(shù)前有效準(zhǔn)確地評(píng)估困難氣道并制訂最佳的氣道管理方案至關(guān)重要。目前，氣道評(píng)估及管理策略仍處于完善更新中。麻醉醫(yī)師通常憑借既往史和相關(guān)體格檢查進(jìn)行簡(jiǎn)單的主觀判斷，一項(xiàng)薈萃分析顯示，應(yīng)用Mallampati分級(jí)、甲頦間距及張口度等預(yù)測(cè)困難氣道的臨床價(jià)值較有限[4]。應(yīng)用超聲技術(shù)可客觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示氣道圖像，運(yùn)用不同位置的超聲探頭測(cè)定目標(biāo)區(qū)域的解剖量化指標(biāo)，完善圍手術(shù)期的評(píng)估。

Petrisor等[5]研究顯示，超聲引導(dǎo)下舌頦距(最大過(guò)伸位與中立位)的預(yù)測(cè)閾值為1.24。采用超聲技術(shù)測(cè)量頸前不同位置軟組織厚度的研究發(fā)現(xiàn)，插管困難患者的平均軟組織厚度大于正常范圍，其中甲狀舌骨膜水平、聲帶水平以及舌骨水平軟組織厚度閾值分別為1.9、0.23、1.28 cm，且超聲測(cè)定舌骨肌長(zhǎng)度<3.88 cm與喉鏡暴露困難存在相關(guān)性[6-7]。舌下超聲無(wú)法觀察到舌骨顯影，但可用于預(yù)測(cè)困難氣道[6]。由此可見(jiàn)，術(shù)前床旁超聲氣道評(píng)估可提供許多相關(guān)解剖信息，其衍生參數(shù)均可作為困難氣道篩查的指標(biāo)。

喉罩技術(shù)作為聲門上通氣的手段，具有無(wú)創(chuàng)且易于實(shí)施的特點(diǎn)，但常因位置不當(dāng)而導(dǎo)致通氣障礙。聲門下通氣常為有創(chuàng)操作，如清醒纖支鏡插管、環(huán)甲膜穿刺以及氣管切開(kāi)等，有創(chuàng)操作的成功實(shí)施依賴于體表解剖標(biāo)志的準(zhǔn)確定位，但存在困難氣道解剖學(xué)特征(如肥胖、頸部短小、皮下氣腫、頸部囊腫腫瘤、既往頸部手術(shù)史或燒傷史等)的患者往往難以依靠觸診定位，且觸診時(shí)極易增加患者不適感，甚至產(chǎn)生致死風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用可視喉鏡插管的成功率高于纖維支氣管鏡氣管插管和光棒引導(dǎo)下氣管插管等技術(shù)，但并不能完全解決困難插管。清醒纖維支氣管鏡氣管插管是困難氣道的常用插管方法之一，充分地表面麻醉是插管成功的前提條件。超聲技術(shù)易于分辨舌骨、甲狀舌骨膜、喉上動(dòng)脈、喉上神經(jīng)及環(huán)甲膜等結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯不僅可降低氣管血管等的穿透風(fēng)險(xiǎn)，還可減少局部麻醉藥物的用量，降低局部麻醉藥物的中毒風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床通常首選橫向入路，可用于燒傷、阻滯部位神經(jīng)細(xì)微等縱向入路實(shí)施困難的情況。

環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)術(shù)是困難氣道應(yīng)對(duì)方案之一。超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜定位技術(shù)提高了頸部解剖結(jié)構(gòu)異?；颊叨ㄎ坏臏?zhǔn)確性和安全性[9]。環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，超聲圖像常表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的白線[10-11]。研究證明，超聲技術(shù)是一種快捷、安全、精準(zhǔn)的氣道管理方式，能夠顯著減少重癥肥胖患者的穿刺次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、合理評(píng)估氣管造口位置和造口管型號(hào)[12]。

2 氣管超聲在圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用

呼氣末二氧化碳波形是確認(rèn)氣管內(nèi)插管的金標(biāo)準(zhǔn)。在心肺復(fù)蘇或通氣血流比值失衡時(shí)，呼氣末二氧化碳波形可發(fā)生變化甚至消失，但不能完全據(jù)此判斷氣管導(dǎo)管位置，可能導(dǎo)致因誤判而中斷胸外按壓。氣管超聲是便捷實(shí)用的非侵入性的快速評(píng)估氣管導(dǎo)管及喉罩型號(hào)及定位的輔助手段[13]。

采用高頻線性探頭測(cè)量的環(huán)狀軟骨水平橫向氣體柱直徑常被認(rèn)為是氣管導(dǎo)管的最佳直徑[14]。通常氣管導(dǎo)管尖端位于距隆突3～7 cm處(即T3～4水平)時(shí)，導(dǎo)管套囊恰好位于胸骨上切跡水平[15]。Tessaro等[16]研究證實(shí)，在胸骨上切跡水平進(jìn)行超聲檢查是快速確定氣管導(dǎo)管深度的方法之一。Hoffmann等[17]研究認(rèn)為，床旁超聲可在緊急情況下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，當(dāng)導(dǎo)管誤入食管時(shí)，超聲圖像呈“雙氣管征”，其靈敏度為100%，特異度為91%。在麻醉蘇醒期，經(jīng)咽喉部超聲測(cè)量氣管導(dǎo)管套囊與聲帶間空氣偽影的寬度可成功預(yù)測(cè)拔管期喘鳴的發(fā)生，其陽(yáng)性率與氣囊漏氣試驗(yàn)相似。

與氣管插管相比，喉罩技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用。但喉罩的密閉性較差，處理不當(dāng)常易導(dǎo)致通氣障礙、氣道損傷等。實(shí)時(shí)超聲技術(shù)便于觀察喉罩所處咽喉部位的各切面，可降低對(duì)位不良的發(fā)生率[18]。將高頻線性超聲探頭置于甲狀軟骨水平，聲門兩側(cè)超聲圖像可見(jiàn)套囊邊緣呈對(duì)稱分布；而置于胸骨上切跡側(cè)面，喉罩尖端則呈低回聲圓形袖口影[19]。

3 肺部超聲在圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用

圍手術(shù)期患者的急性肺部病變常可造成呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，僅依據(jù)現(xiàn)有的癥狀及體征進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷可能導(dǎo)致誤診、漏診，造成不可逆損傷，甚至出現(xiàn)呼吸停止和心臟停搏。圍手術(shù)期肺部超聲既可用于評(píng)估肺部原發(fā)疾病，也可用于識(shí)別早期相關(guān)并發(fā)癥。超聲對(duì)圍手術(shù)期機(jī)械通氣患者的診斷和監(jiān)測(cè)優(yōu)于胸部X線片[20]。

與圍手術(shù)期相關(guān)的肺部疾病主要包括氣胸、肺水腫及肺不張等。肺部超聲下胸膜滑動(dòng)征、肺部脈搏和B線3種超聲信號(hào)同時(shí)消失可用于診斷氣胸，但肺點(diǎn)征(即此處正常肺部超聲圖像和游離氣體圖像隨呼吸運(yùn)動(dòng)交替出現(xiàn))對(duì)確診氣胸具有高度特異性。肺水腫的超聲表現(xiàn)為3條或3條以上的合并 B線，B線比動(dòng)脈血氧分壓更敏感，但缺乏特異性[21]。肺不張常伴支氣管充氣征[22]。急性呼吸窘迫綜合征患者表現(xiàn)為不規(guī)則胸膜線、肺滑動(dòng)減少、胸膜下實(shí)變及B線的不均勻分布[21]。Bernardi等[23]研究表明，超聲是可行且可靠的監(jiān)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者內(nèi)源性呼氣末正壓的方式。

近10年來(lái)，圍手術(shù)期相關(guān)心臟和肺部超聲的臨床應(yīng)用在很大程度上提高了圍手術(shù)期危重癥診斷的準(zhǔn)確性。目前，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖已成為一種有效且準(zhǔn)確的目標(biāo)導(dǎo)向性診斷工具，可快速、無(wú)創(chuàng)、即時(shí)地評(píng)估心室功能，瓣膜完整性，容量狀態(tài)以及液體反應(yīng)性，此外，還有助于識(shí)別術(shù)前未明確的收縮期雜音，尋找原因不明低血壓和心力衰竭的潛在病因，并評(píng)估血管活性藥物和容量復(fù)蘇等干預(yù)性治療的反應(yīng)性[24]。超聲心動(dòng)圖顯示舒張末期左心室內(nèi)徑降低，表明存在血容量不足，而收縮末期左心室內(nèi)徑降低則表明外周血管阻力下降、心肌收縮力增強(qiáng)或心室充盈量減少等；當(dāng)血容量不足時(shí)，通常舒張末期左心室內(nèi)徑和收縮末期左心室內(nèi)徑均降低；而外周血管阻力下降時(shí)，舒張末期左心室內(nèi)徑正常，僅收縮末期左心室內(nèi)徑降低[25]。應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量不同部位血管直徑或血管直徑比值也是評(píng)價(jià)機(jī)體血容量的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)(如頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈及頸總動(dòng)脈等)。在行機(jī)械通氣時(shí)，血管張力與胸腹內(nèi)壓力的相互作用可能會(huì)影響超聲的測(cè)量結(jié)果，應(yīng)結(jié)合其他容量指標(biāo)共同評(píng)估。

在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)下，當(dāng)體外膜肺氧合的灌注流量降低50%，且血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定(通常主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分>10 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)>20%～25%)患者可撤機(jī)[26]。此外，肺部超聲也可通過(guò)觀察胸膜滑動(dòng)、膈肌運(yùn)動(dòng)和肺搏動(dòng)評(píng)估肺部隔離情況，以確認(rèn)雙腔管的準(zhǔn)確位置[27]。

4 膈肌超聲在圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用

膈肌運(yùn)動(dòng)由兩側(cè)膈神經(jīng)支配，在吸氣過(guò)程中起主要作用，約占呼吸肌功能的70%[28]。在超聲圖像中，膈肌是位于兩條強(qiáng)回聲線(胸膜線和腹膜線)之間的低回聲層。超聲評(píng)價(jià)膈肌功能可用于預(yù)測(cè)麻醉蘇醒期的拔管結(jié)果、診斷膈肌麻痹或膈神經(jīng)損傷、確定氣管導(dǎo)管位置、評(píng)價(jià)呼吸功能以及尋找呼吸困難原因等[28]。由于左側(cè)膈肌易受周圍毗鄰組織臟器的干擾，故通常首選右側(cè)膈肌進(jìn)行超聲測(cè)量評(píng)估。

有文獻(xiàn)報(bào)道，膈肌增厚分?jǐn)?shù)[即(吸氣末厚度-呼氣末厚度)/呼氣末厚度]與肺容量之間呈線性相關(guān)[28]。在自主呼吸測(cè)試期間，當(dāng)膈肌增厚分?jǐn)?shù)>30%～36%時(shí)，拔管成功的可能性增加，因此膈肌增厚分?jǐn)?shù)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)膈肌收縮功能的可靠指標(biāo)[29]。臂叢神經(jīng)阻滯或心臟手術(shù)術(shù)中可能損傷膈神經(jīng)，繼而出現(xiàn)同側(cè)膈肌麻痹，且已存在呼吸系統(tǒng)疾病或肥胖患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性增加[30]。有研究認(rèn)為，超聲測(cè)量的膈肌厚度指數(shù)(吸氣末厚度/呼氣末厚度)<1.2似乎可用于診斷與肌間溝臂叢阻滯相關(guān)的急性膈肌癱瘓，且不需要基線預(yù)評(píng)估[31]。

研究證實(shí)，由于呼吸肌無(wú)力和胸壁運(yùn)動(dòng)改變，缺血性或出血性腦卒中患者常出現(xiàn)限制性肺容量減少?；颊叩暮粑δ芘c超聲評(píng)估麻痹側(cè)的膈肌厚度以及膈肌偏移存在顯著相關(guān)性[32]。但肌萎縮側(cè)索硬化癥患者超聲下所測(cè)量的膈肌厚度變化并不明顯[33]。膈肌超聲還是高效、可重復(fù)性高的確定氣管導(dǎo)管位置的方法。在超聲引導(dǎo)下，氣管導(dǎo)管通氣可促進(jìn)雙側(cè)膈肌向尾側(cè)運(yùn)動(dòng)；支氣管導(dǎo)管通氣可產(chǎn)生同側(cè)膈肌向尾側(cè)運(yùn)動(dòng)；當(dāng)氣管導(dǎo)管置于食管時(shí)，因無(wú)法通氣而出現(xiàn)膈肌向頭側(cè)運(yùn)動(dòng)或無(wú)膈肌運(yùn)動(dòng)[34]。

5 超聲技術(shù)在圍手術(shù)期呼吸道管理中的其他應(yīng)用

除上述與呼吸系統(tǒng)直接相關(guān)的超聲技術(shù)外，圍手術(shù)期呼吸道管理策略還包括某些與呼吸系統(tǒng)間接相關(guān)解剖部位的超聲技術(shù)。目前，外科手術(shù)時(shí)機(jī)和氣道管理的決策主要基于患者的飽胃狀態(tài)。然而，不同疾病狀態(tài)下的胃排空時(shí)間差異較大。即時(shí)胃超聲是一種簡(jiǎn)單評(píng)估胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)的診斷工具。胃部超聲可用于提供胃內(nèi)容物的定性定量信息。不同性狀胃內(nèi)容物的超聲圖像存在差異，空腹時(shí)，胃竇扁平且胃壁相互貼近；清涼液體表現(xiàn)為低回聲影，濃稠液體多為高回聲；此外，固體食物呈“磨玻璃樣改變”。有研究顯示，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的胃容量閾值為1.5 mL/kg[35]。此外，超聲測(cè)量胃竇橫截面積可在緊急氣道管理前評(píng)估胃內(nèi)狀態(tài)，且胃竇橫截面積與胃容量呈正相關(guān)。Kaydu和Gokcek[36]研究顯示，易致反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的胃竇面積閾值為3.4 cm2。

超聲評(píng)估胃內(nèi)物仍可廣泛應(yīng)用于某些特殊人群。Bataille等[37]通過(guò)在無(wú)痛分娩期間采用超聲實(shí)時(shí)測(cè)量胃竇橫截面積發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉并不影響胃腸道動(dòng)力，故應(yīng)注意隨時(shí)評(píng)估孕產(chǎn)婦的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Song等[38]研究發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)前2 h患兒攝入適量碳水化合物流體，胃內(nèi)容量的增加并不引起嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥，反而可能降低全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，減少術(shù)后胰島素抵抗，加速術(shù)后康復(fù)。Mirbagheri等[39]認(rèn)為，超聲估計(jì)的胃排空時(shí)間可作為評(píng)估結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后胃腸功能的替代性指標(biāo)，可用于指導(dǎo)患者術(shù)后安全進(jìn)食，加速康復(fù)。胃管誤置于氣管并進(jìn)行鼻飼可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性肺炎，因此，在胃管置入后的準(zhǔn)確定位尤為重要，超聲可用于判斷胃管的放置位置[40]。

6 小 結(jié)

技術(shù)化革新和便攜性改進(jìn)使超聲的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。以往床旁超聲主要用于指導(dǎo)臨床操作，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)和穿刺針的可視化，而目前超聲除涉及呼吸道管理、胃內(nèi)容物分析、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓預(yù)估及腹腔游離液體檢測(cè)等領(lǐng)域外，還可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)心肺功能，并逐漸引起人們的廣泛關(guān)注，但相關(guān)研究尚不成熟。目前，圍手術(shù)期呼吸道管理中超聲技術(shù)的應(yīng)用仍處于探索、完善、更新階段。超聲技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于肺部病變的鑒別診斷、胸腔積液的定位和引流。暗場(chǎng)顯微成像技術(shù)證實(shí)，舌下區(qū)域微循環(huán)狀況可以作為體外膜肺氧合循環(huán)輔助成功脫機(jī)的參考指標(biāo)[41]?？梢?jiàn)，超聲技術(shù)在呼吸道管理中的應(yīng)用具有很大的發(fā)展空間，仍需要深入地發(fā)掘，以便于更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。