李建麗，陳警之，季耘含，方文巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300000)

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要內(nèi)容之一，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早散見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，初步記載了絡(luò)脈的定義、循行、生理病理以及絡(luò)病病證及其診斷治療?！鹅`樞·百病始生》有云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深……留而不去，傳舍于經(jīng)?！闭撌隽司貌∪虢j(luò)原因，并敘述了疾病可通過(guò)絡(luò)脈到達(dá)全身，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。東漢時(shí)期張仲景《金匱要略》論述了肝著、黃疸、水腫、痹證、虛勞等絡(luò)脈病證的發(fā)生與絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)有關(guān)，首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法，推動(dòng)了絡(luò)病理論的發(fā)展[2]。至清代達(dá)到鼎盛，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，并強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為絡(luò)病分虛實(shí)，以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，并創(chuàng)立了辛味通絡(luò)諸法，善用蟲(chóng)蟻搜剔，從而形成了較系統(tǒng)的絡(luò)病理論[3]。肝癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，起病隱匿、發(fā)展迅速，發(fā)病率和病死率均較高，中醫(yī)治療肝癌有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足。臨床上多種內(nèi)科疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸均與久病入絡(luò)有諸多相通之處，將絡(luò)病理論應(yīng)用于肝癌的診治為疾病的治療提供了新的診療思路與方法，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特的指導(dǎo)意義。

1 絡(luò)脈及絡(luò)病理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次明確提出“絡(luò)”的概念，“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”[4]。絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)之義，是經(jīng)脈的細(xì)小分支，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等。絡(luò)脈的分布是以經(jīng)脈為紀(jì)，支橫別出，呈網(wǎng)狀分布于臟腑組織，形成貫徹全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。由于絡(luò)脈形細(xì)迂曲，分布廣泛，決定了絡(luò)脈有津血互滲、灌注氣血、通融營(yíng)衛(wèi)氣血、溝通表里經(jīng)絡(luò)、助經(jīng)環(huán)流，表里互通、氣血互換，即絡(luò)脈在人體的氣血津液的輸布環(huán)流中起著重要的樞紐作用[5]。絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行之通道，亦是病邪傳變之通道。絡(luò)脈的生理功能為聚、流、通、化，即絡(luò)脈乃氣血匯聚之處，氣血運(yùn)行之道，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、滲透津血、互化津血、廢物代謝的功能，是內(nèi)外溝通的橋梁[6]。葉天士首創(chuàng)絡(luò)病理論“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”，并指出“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò)，久病氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[7]。明·喻嘉言在《醫(yī)門法律》中云：十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)。又云：至絡(luò)中邪盛，則入于營(yíng)矣，故曰絡(luò)盛則入于經(jīng)……經(jīng)盛入絡(luò), 絡(luò)盛返經(jīng)……絡(luò)病，即致病因素作用于機(jī)體，氣血運(yùn)行受阻，絡(luò)脈不暢，損傷絡(luò)脈，氣血運(yùn)行輸布失常，絡(luò)脈失榮，絡(luò)脈功能失調(diào)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，以致痰凝血瘀，久積成疾，以致絡(luò)病[8]。

2 絡(luò)病理論對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝藏血，貯藏血液并調(diào)節(jié)人體的血量，以供機(jī)體的需要，發(fā)揮其濡養(yǎng)臟腑組織、維持臟腑功能的作用；肝主疏泄，調(diào)暢人體全身的氣機(jī)，以調(diào)暢氣血的運(yùn)行、調(diào)節(jié)水液的代謝、調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降并調(diào)節(jié)生殖功能。肝與肝絡(luò)關(guān)系密切，肝絡(luò)滲灌氣血，絡(luò)脈通過(guò)經(jīng)脈循行與肝相連接，肝絡(luò)氣血源于肝臟，以充養(yǎng)肝絡(luò)；肝臟的氣血依賴于肝絡(luò)的輸布，以濡養(yǎng)全身臟腑組織。肝主疏泄，肝絡(luò)暢則肝氣條達(dá)。肝臟可調(diào)節(jié)人體氣血，絡(luò)脈乃運(yùn)行氣血之通道，兩者相輔相成[9]。肝病可累及肝絡(luò)，肝絡(luò)不暢則肝臟藏血疏泄功能失常。

2.1病因病機(jī) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則傳入于經(jīng)脈。”《靈樞·百病始生》指出“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉”。癌病為患，必夾毒傷人，“癌毒”多因正氣不足，內(nèi)生痰瘀毒之邪，長(zhǎng)期蓄積，伺機(jī)而發(fā)，不僅具有伏毒的特性，且癌毒必夾有痰濕瘀之邪[10]。宋代《圣濟(jì)總錄》云：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消?！倍夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“氣有氣管，血有血管，氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也……豎血管凝結(jié)成豎條，橫血管凝結(jié)成橫條，橫豎血管皆凝結(jié)，必接連成片，片凝日久，厚而成塊”。肝癌的形成與絡(luò)脈密不可分。吳瑭教授認(rèn)為“久病痼結(jié)，尤其如積聚、痹證等，常從治絡(luò)入手；對(duì)肝病而言，認(rèn)為肝主血，絡(luò)亦主血……，肝郁久則血瘀，瘀者必通絡(luò)，提出治肝必治絡(luò)的主張”[11]。人體正氣虧虛，若感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年老體弱等因素長(zhǎng)期作用于肝臟，以致肝臟疏泄、藏血功能異常，邪氣循經(jīng)入絡(luò)，肝絡(luò)不暢，阻塞絡(luò)道，正氣虧虛無(wú)以祛邪外出，邪滯肝臟，病久入絡(luò)，由臟及絡(luò)，影響氣血的運(yùn)行輸布，痰凝血瘀，而成絡(luò)病[12]。久病入絡(luò)，絡(luò)脈損傷，津液的輸布以及絡(luò)脈的滲灌功能失調(diào)，以致津血痰濕瘀阻于脈絡(luò)，絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)，沿絡(luò)脈流動(dòng)灌注，并在五行生克制化、氣血經(jīng)絡(luò)循行、臟腑功能不同等情況影響下，稽留絡(luò)脈，不斷增殖，日久絡(luò)虛不榮，虛實(shí)夾雜，互為因果，從而加重絡(luò)脈的損傷，絡(luò)脈受損，絡(luò)中之血滲出脈外，留而為瘀，絡(luò)外之津亦不能入絡(luò)脈化血，凝而為痰，絡(luò)內(nèi)絡(luò)外皆為痰濁瘀血所阻，痰凝血瘀日久形成肝癌[13]。

2.2病機(jī)特點(diǎn) 由于絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)，其形細(xì)迂曲，分布廣泛，遍及全身，氣血運(yùn)行緩慢，故絡(luò)病多“虛”“瘀”，肝絡(luò)病病機(jī)涉及由氣及血、痰瘀癌毒郁積絡(luò)脈以及由淺入深的全過(guò)程，基本病機(jī)為肝絡(luò)不暢，病機(jī)特點(diǎn)多為虛實(shí)兩端，且多虛實(shí)夾雜，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。肝絡(luò)病的病機(jī)形成原因主要有：①邪阻絡(luò)脈，外感六淫，邪入絡(luò)脈，氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，氣血不行，陽(yáng)氣不布，津液停聚，絡(luò)脈阻塞不通；②絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)，飲食不節(jié)，脾胃受損，失于運(yùn)化，水濕停聚，阻塞絡(luò)脈，積久成毒；③絡(luò)虛瘀阻，即“邪之所湊，其氣必虛”，絡(luò)脈虧虛，氣血津液無(wú)以濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行及代謝失常，從而出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝、濕阻于絡(luò)脈，因虛致實(shí)；④絡(luò)脈受損，因外傷及病理產(chǎn)物，導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，絡(luò)損毒瘀，久積致病[14-17]。

2.3臨床表現(xiàn) 肝癌起病隱匿，病程纏綿難愈，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》中有云：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！薄睹}經(jīng)·平五臟積聚脈證》曰：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛……身無(wú)膏澤……爪甲枯黑?！必赎幗j(luò)脈布脅肋，肝絡(luò)不暢，絡(luò)脈氣血津液痹阻不通，不通則痛，故而出現(xiàn)脅痛甚至周身疼痛；肝絡(luò)不暢，久則氣滯、痰濕、血瘀，痰瘀之毒蘊(yùn)積絡(luò)脈，影響絡(luò)脈功能的實(shí)現(xiàn)，且直接損傷絡(luò)脈，日久絡(luò)脈不榮或絡(luò)脈不暢，出現(xiàn)脅下積塊，腹脹、痞滿，黃疸，鼓脹；肝絡(luò)不暢，日久氣血虧虛，氣不攝血，出血，肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑、皮膚青筋暴露，血縷赤痕等，可見(jiàn)絡(luò)脈遍布全身，故絡(luò)脈受損，病變部位廣泛，臨床表現(xiàn)多種多樣[18-19]。

3 絡(luò)病理論指導(dǎo)肝癌治療

《素問(wèn)·三部九候論篇》曰“血病身有痛者，治其經(jīng)絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“絡(luò)虛則痛，有年色脈衰奪，原非香蔻劫散可效。醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”[20-21]。絡(luò)病證候復(fù)雜，且多虛實(shí)夾雜，若絡(luò)脈為病，應(yīng)以通絡(luò)為大法，具體治療應(yīng)分清虛、實(shí)、寒、熱。清代著名溫病學(xué)家吳鞠通對(duì)絡(luò)病治療亦有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，他曾提出溫絡(luò)、清絡(luò)、宣絡(luò)、活絡(luò)、補(bǔ)絡(luò)、搜絡(luò)、透絡(luò)7種治法[22]。葉天士提出“通字須究氣血陰陽(yáng)”，虛者補(bǔ)之，實(shí)者泄之，寒者熱之，熱者寒之，具體應(yīng)整體調(diào)節(jié)，辨證論治，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本兼治，“通”補(bǔ)兼施，同時(shí)應(yīng)結(jié)合肝喜條達(dá)而惡抑郁的生理特性、五臟生克制化的特點(diǎn)以及疾病的不同發(fā)展階段，審證求因，辨證施治，在很大程度上豐富了絡(luò)病的治療方法[23-24]。

3.1隨證施治 肝癌之病，邪實(shí)為標(biāo)，正虛為本。肝癌治療宜明辨邪實(shí)虛損及疾病變化趨勢(shì)，隨證用藥，扶正通絡(luò)原則貫穿始終[25-26]。肝癌初期，各種病理因素作用，機(jī)體正氣尚足，邪毒壅盛，應(yīng)攻毒抗癌以清除癌毒，活血通絡(luò)以暢肝絡(luò)。若寒凝絡(luò)脈而致痹阻，治以辛溫通絡(luò)法；若絡(luò)脈氣機(jī)不暢，治以辛香通絡(luò)法；若淤阻脈絡(luò)，治以活血通絡(luò)法等，雖治療上常攻邪，但宜緩攻，防止過(guò)伐傷正，加重病情。肝癌中期，癌毒內(nèi)阻，久成癥積，癌毒肆虐，正氣不足以抗邪，應(yīng)攻補(bǔ)兼施、扶正解毒通絡(luò)以暢肝絡(luò)。結(jié)合肝臟氣血陰陽(yáng)及五行生克制化特點(diǎn)，在肝癌治療過(guò)程中應(yīng)法隨證變，緊扣病機(jī)，動(dòng)態(tài)辨治，合理用藥，扶正通絡(luò)，治病求本[27]。若肝血虛以養(yǎng)血補(bǔ)肝，肝陰虛以滋陰柔肝，兼有脾虛者健脾益氣，兼有腎虛者，滋補(bǔ)肝腎等。肝癌晚期，癌毒兼夾痰、瘀、風(fēng)、毒等病理因素侵襲整個(gè)脈絡(luò)系統(tǒng)，病變常累及其他臟腑組織器官，正氣虧虛，癌毒泛濫，應(yīng)以扶正固本為主，兼以暢通肝絡(luò)。陽(yáng)氣虛者當(dāng)以溫陽(yáng)為主；陰虛者當(dāng)以養(yǎng)陰為主；氣虛者當(dāng)以益氣為主；血虛者當(dāng)以養(yǎng)血為主。

3.2重視“通絡(luò)”總原則 肝癌當(dāng)屬絡(luò)病，治療應(yīng)以絡(luò)病理論為指導(dǎo)?！鹅`樞十二原》有云：“宛陳則除之”。根據(jù)絡(luò)脈具有絡(luò)體迂曲細(xì)窄、氣血運(yùn)行緩慢等生理特點(diǎn)，決定了絡(luò)脈“易虛”“易瘀”的病理特點(diǎn)，絡(luò)以通為常，在臨證遣方用藥方面，應(yīng)遵循“通絡(luò)”的總原則。

3.2.1通絡(luò)藥物 葉天士認(rèn)為“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，并提出“絡(luò)以通為用”“絡(luò)病須治血”的治療法則。絡(luò)病實(shí)證多以辛味通絡(luò)、藤類通絡(luò)及蟲(chóng)類通絡(luò)為主，絡(luò)病虛證則以補(bǔ)虛通絡(luò)為大法[28]。①應(yīng)用辛味通絡(luò)藥物，如薄荷、柴胡、桔梗等藥物。葉天士強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”[29]。取其借助辛味藥物“能散、能行”的特性，以助宣通經(jīng)絡(luò)，疏通瘀滯，宣通痹阻，達(dá)到治療的目的，且辛能透達(dá)，可引藥入絡(luò)，并能透邪于外；據(jù)其藥性又有辛溫、辛潤(rùn)等的不同。辛溫藥如干姜、吳茱萸、肉桂等；辛潤(rùn)藥如薤白、瓜蔞、杏仁等。②采用祛風(fēng)通絡(luò)的藤莖類藥，如雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等通絡(luò)藥物，取其善走經(jīng)脈、利血絡(luò)之意[30]。如《本草便讀》言：“凡藤類之屬, 皆可通經(jīng)入絡(luò)”。藤莖類藥物纏繞蔓延，形如脈絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，取類比象以通經(jīng)活絡(luò)。肝癌一病，乃肝絡(luò)不暢所致，加用藤莖類藥物以活血通絡(luò)、理氣散結(jié)，以暢通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到祛邪目的。③配用搜風(fēng)通絡(luò)的蟲(chóng)蟻類藥物，如全蝎、水蛭、鱉甲、蟄蟲(chóng)等藥物，借其蠕動(dòng)之性及啖血之義，攻竄通絡(luò)，搜剔絡(luò)中沉疴之痰瘀癌毒；蟲(chóng)類藥多入肝經(jīng)，偏咸辛，辛能入絡(luò)，咸可軟堅(jiān)[31-32]。具“深搜細(xì)剔”之性，以“追拔沉混氣血之邪”，如葉天士所謂“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲(chóng)類”，故可“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐, 以攻通邪結(jié)”，以達(dá)通絡(luò)逐邪之功[29]。蟲(chóng)蟻類藥物雖為動(dòng)物類藥物，但多有動(dòng)躍攻沖之性，體陰用陽(yáng)，行走脈絡(luò)之間，其性走竄，故可攻毒祛邪。

3.2.2治宜緩圖 通絡(luò)藥物有攻邪走竄之性，易傷及胃氣，且癌癥患者多伴正氣虧虛，故使用通絡(luò)之法時(shí)，應(yīng)酌情配合健脾養(yǎng)胃，扶正固本之品，以免傷及胃氣；還應(yīng)注意用量宜輕，宜從小劑量用起，以防攻伐太過(guò)傷正，加重疾病進(jìn)展；肝癌病程纏綿，治療上宜徐徐圖之，臨床可選用丸劑、膠囊劑，輕劑緩圖，且肝病肝臟疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，應(yīng)酌情應(yīng)用疏肝柔肝之品[33-35]。葉天士認(rèn)為“大凡絡(luò)病，通補(bǔ)最宜”。病久入絡(luò)，絡(luò)虛不暢，且結(jié)合患者病程、全身狀況調(diào)節(jié)“正”與“邪”，“通”與“補(bǔ)”的關(guān)系[36]。肝癌的中醫(yī)治療講究理法方藥貫穿始終，宜辨證論治，不同病機(jī)采取相應(yīng)治法，依據(jù)絡(luò)病特點(diǎn)靈活運(yùn)用“扶正祛邪”之通補(bǔ)絡(luò)脈諸法，以獲得良好臨床療效。

4 小 結(jié)

絡(luò)病既是一種病理狀態(tài)，又可成為新的致病因素，是多種疑難雜病的發(fā)病環(huán)節(jié)，也可導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。隨著中醫(yī)學(xué)理論對(duì)絡(luò)病學(xué)說(shuō)的不斷深入研究，絡(luò)病的病因病機(jī)特點(diǎn)決定了辨證論治、扶正祛邪為其根本治療，以通絡(luò)為總原則。肝癌治療應(yīng)標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，注重扶正、祛瘀、通絡(luò)聯(lián)合應(yīng)用，主以通補(bǔ)絡(luò)虛藥物扶正，辨證佐以辛味、蟲(chóng)類、藤類等藥物搜剔祛邪。進(jìn)一步深入研究絡(luò)病理論在肝癌治療中的應(yīng)用，有助于對(duì)肝癌本質(zhì)的探尋以及對(duì)肝癌病因病機(jī)的深層剖析，豐富肝癌的辨證理論體系，指導(dǎo)臨床治療并提高療效。近年來(lái)，隨著科研技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大量現(xiàn)代理論研究對(duì)絡(luò)病理論的不斷充實(shí)以及認(rèn)識(shí)的不斷豐富，有助于肝癌的宏觀和微觀認(rèn)識(shí)，對(duì)肝癌的辨證論治起重要作用。