宋 丹

廣西柳州市人民醫(yī)院 545006

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種以外分泌腺病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性自身免疫病，該病以淋巴細胞和漿細胞對以唾液腺和淚腺為主的外分泌腺的進行性破壞為特點，以口腔、呼吸道、胃腸道和生殖器黏膜以及眼結膜的干燥，腮腺腫大、關節(jié)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)[1]，尚可影響如心臟、肺臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等其他臟器及系統(tǒng)。原發(fā)性干燥綜合征血管栓塞及血栓發(fā)生率較低，現(xiàn)將干燥綜合征合并下肢動脈栓塞病例報道如下。

1 病例資料

患者女，48歲，因“反復口眼干燥1年余”于2011年11月30日入我院?；颊哂?010年開始無明顯誘因出現(xiàn)眼干無淚、口干，后逐漸發(fā)展至進食干性食物需水送服，伴齲齒，無口腔潰瘍、發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、雷諾現(xiàn)象等。輔助檢查：抗核抗體ANA(+)，抗 SSA 抗體(+)，抗 SSB 抗體(+)。抗ds-DNA抗體(-)，抗心磷脂抗體(-)，CRP 8.14mg/L，ESR 77.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)。Schirmer試驗(雙眼)<5mm/min。腺唇活檢病理可見灶性淋巴細胞浸潤。結合2002 干燥綜合征國際分類標準[1]，診斷為干燥綜合征。給予潑尼松、羥氯喹、人工淚液治療，患者口干、眼干癥狀緩解。

患者因“右下肢麻木、疼痛6個月余”于2017年5月6日再次入我院?；颊哂蚁轮弁匆孕⊥燃白愕酌黠@，得溫痛減，遇寒加重，伴麻木，間歇性跛行，右小腿局部壓痛，右足背動脈搏動減弱。輔助檢查：D二聚體>20μg/ml，CRP 37.84mg/L，ESR 50.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)，抗心磷脂抗體(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(cANCA)(-)，抗髓過氧化物酶抗體IgG(-)，抗蛋白酶3抗體IgG(-)。雙下肢血管彩超提示：右側脛后及脛前動脈栓塞，雙側股、腘及左側脛后及脛前動脈未見異常，雙下肢深淺靜脈未見異常。雙下肢動脈CTA提示：右下肢動脈栓塞—右側股淺動脈下段、腘動脈全段、脛前動脈全段、脛后動脈全段及腓動脈近端閉塞。于2017年5月15日行右下肢動脈造影+置管溶栓術，術后給予低分子肝素鈣抗凝，罌粟堿抗血管痙攣，輔以改善循環(huán)藥物。術后給予潑尼松、嗎替麥考酚酯控制干燥綜合征病情。術后1周復查：D二聚體0.81μg/ml，CRP 1.75mg/L，ESR 23mm/h。

2 討論

目前多數(shù)研究認為，抗磷脂抗體(aCL)與多種結締組織病伴發(fā)的血栓事件有關，原發(fā)性干燥綜合征aCL主要為lgA型，而與血栓有關的aCL主要是lgG型[2]。丹麥[3]有研究通過隨訪90例原發(fā)性干燥綜合征患者，4～6年后發(fā)現(xiàn)有7例發(fā)生血栓事件。其中僅1例抗磷脂抗體(aCL)、IgG(+)、IgM(+)外，其余6例aCL、IgG、IgA、IgM、狼瘡抗凝物均為陰性。本例患者aCL為陰性，因此原發(fā)性干燥綜合征血栓事件可能還存在其他發(fā)病機制。

SS 患者存在機體細胞及體液免疫功能異常，體內(nèi)Th細胞的失衡，表現(xiàn)為促炎因子的升高和抑炎因子的降低，從而導致炎癥的發(fā)生[4]。炎癥會導致凝血功能的異常，而凝血功能的異常又會加重炎癥反應，二者互為因果，因此，細胞因子是聯(lián)系炎癥反應和凝血反應的橋梁。隨著 SS 病程進展，多種炎性細胞及炎性因子的相互作用，可加速血管壁損傷。有研究表明，IL-1β能下調(diào)蛋白 C 途徑，誘導組織因子表達增多，導致血栓形成[5]。丹麥報道[3]的90例SS患者7例血栓事件中3例存在APC抵抗。由此推測，SS存在細胞因子調(diào)控失衡，促炎因子升高，出現(xiàn)APC抵抗時，機體處于高凝狀態(tài)導致栓塞及血栓形成。但由于本病例缺乏相關檢查，尚不清楚是否因存在活APC抵抗導致下肢動脈栓塞。

本病例在疾病診斷初期就給予激素及免疫調(diào)節(jié)劑治療，早期患者臨床癥狀得到改善，但并未能預知及阻止血管栓塞事件的發(fā)生。由此觀之，SS即使在疾病早期或規(guī)范藥物治療疾病穩(wěn)定期也可能突然出現(xiàn)血栓栓塞的嚴重后果。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，SS 患者的頸動脈、股動脈內(nèi)膜中層增厚，其厚度與血液循環(huán)中的抗SSA抗體滴度呈正相關。因此，對于SS患者早期可行頸部血管超聲、下肢動脈超聲評估血管條件，檢測活化蛋白C等了解有無易栓癥，行自身抗體、抗磷脂抗體、免疫球蛋白、血液流變學、炎性標志物等檢測綜合評估有無發(fā)生血栓事件的風險。由于目前原發(fā)性干燥綜合征發(fā)生血栓栓塞的原因不十分清楚，筆者認為，對于早期檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征有血栓傾向的患者,治療上可考慮早期使用DMARDs藥物或生物制劑抑制炎癥反應及血管損傷，必要時早期、長期使用抗凝、改善微循環(huán)藥物。