楊 旭 李召兵

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院肛腸二科 277100

肛腸學(xué)科[1]是一門(mén)與民眾健康有密切聯(lián)系的、帶有顯著的中西醫(yī)結(jié)合特色的臨床學(xué)科。因肛腸疾病發(fā)病率高，臨床各科室都有相應(yīng)疾病的出現(xiàn)，非本專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師對(duì)肛腸學(xué)科知識(shí)的掌握參差不齊，在患者疾病的發(fā)生、診斷、治療方面出現(xiàn)很多不規(guī)范操作，甚至失治誤治，導(dǎo)致患者病情惡化，增加患者痛苦，究其根源，是臨床實(shí)踐教學(xué)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，針對(duì)這一現(xiàn)狀，采用“互動(dòng)”教學(xué)模式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，以增加學(xué)生對(duì)肛腸疾病的充分認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生的臨床操作水平。

1 教學(xué)現(xiàn)狀

現(xiàn)在大多數(shù)臨床實(shí)踐教學(xué)中仍然使用著傳統(tǒng)的教學(xué)模式，所謂傳統(tǒng)教學(xué)模式即要求在臨床實(shí)習(xí)中以相同的教學(xué)方式對(duì)待每一個(gè)學(xué)生, 學(xué)習(xí)相同的內(nèi)容然后以相同的測(cè)驗(yàn)接受統(tǒng)一的評(píng)價(jià)[2]。這種枯燥的教學(xué)模式一是不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，自主學(xué)習(xí)能力得不到提升，二是這種教學(xué)無(wú)法給學(xué)生帶來(lái)深刻印象，考試過(guò)后知識(shí)很快被遺忘，三是師生交流不夠，臨床經(jīng)驗(yàn)得不到有效的傳遞。介于傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點(diǎn)及實(shí)習(xí)工作的重要性，急需新的教學(xué)模式融入來(lái)緩解上述缺點(diǎn)帶來(lái)的弊端。

2 肛腸學(xué)科特點(diǎn)

目前肛腸學(xué)科分廣義和狹義兩個(gè)部分,廣義的肛腸即結(jié)直腸肛門(mén)外科,狹義的肛腸即肛門(mén)直腸，也是指消化道末端，匯聚中醫(yī)特色最為廣泛的是肛門(mén)直腸這個(gè)解剖區(qū)域，中醫(yī)外治法作用于此也取得了很好的療效。就肛門(mén)直腸這一位置而言，涵蓋內(nèi)容就比較廣泛，就解剖結(jié)構(gòu)而言，這一區(qū)域臨近盆隔，肌肉、血管、神經(jīng)相對(duì)復(fù)雜、精細(xì)；就疾病而言有痔、瘺、裂、腺瘤、息肉、惡性腫瘤、便秘、腸炎等等；就疾病癥狀而言，僅大便帶血這一癥狀，就涵蓋痔、裂、腸道炎癥、惡性腫瘤等疾??；就手術(shù)方式而言，僅痔就有外剝內(nèi)扎、消痔靈注射、PPH術(shù)式、CRP術(shù)式、銅離子療法等等；就中醫(yī)外治方法而言，中藥熏洗坐浴、中藥涂擦、栓劑納肛、掛線(xiàn)療法等等。現(xiàn)代肛腸學(xué)科已經(jīng)形成完整體系，并且在不斷創(chuàng)新，這一體系的建立為專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)提供了平臺(tái)，為全科醫(yī)師的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)，但是肛腸學(xué)科自身的特點(diǎn)又給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)諸多困難，它對(duì)帶教師生的要求相對(duì)較高，顯然，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不適用于現(xiàn)代的臨床實(shí)踐教學(xué)。

3 “互動(dòng)”教學(xué)模式

“互動(dòng)”教學(xué)模式顧名思義是師生間的互動(dòng)，是知識(shí)的交流與碰撞，肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式，是基于臨床教學(xué)理念、教學(xué)現(xiàn)狀、臨床教學(xué)特殊性的啟示和對(duì)教學(xué)模式的研究,在總結(jié)多年的臨床教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上嘗試建構(gòu)的。此模式將“PBL”(以問(wèn)題為導(dǎo)向)教學(xué)方法與“雙主體”模式結(jié)合在一起，PBL教學(xué)法即“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法”，以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)的討論式教學(xué)模式是其核心理念[3],“雙主體”指的是教師和學(xué)生兩個(gè)主體，其中教師是教學(xué)過(guò)程中“教”的主體，學(xué)生是教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中“學(xué)”的主體。“互動(dòng)”指的是講授知識(shí)時(shí)以教師為主體，學(xué)習(xí)時(shí)以學(xué)生為主體，兩個(gè)主體隨著教學(xué)過(guò)程的推進(jìn)交互作為主體出現(xiàn)，同時(shí)在討論問(wèn)題時(shí)兩個(gè)主體互動(dòng)出現(xiàn)[4]。

近年來(lái)，在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，諸多學(xué)科對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行了新的試探，對(duì)“PBL”教學(xué)模式的探究也是層出不窮。黃玉華等[5]將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于泌尿外科的臨床實(shí)踐教學(xué)研究中，認(rèn)為PBL模式不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，與LBL模式相比較，還能為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生能夠充分發(fā)揮想像，暢所欲言，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的整體把握和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。張小寶等[6]將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于麻醉科的臨床教學(xué)中，認(rèn)為單純地依靠PBL進(jìn)行教學(xué)尚存在一定困難，目前應(yīng)將傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL相結(jié)合，在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上，有效地使用PBL教學(xué)方法來(lái)滿(mǎn)足當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的需求，提高醫(yī)學(xué)生的業(yè)務(wù)水平，從而更好地服務(wù)于患者。呼吸內(nèi)科醫(yī)生劉霖[7]在臨床教學(xué)中使用了PBL教學(xué)模式，認(rèn)為PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、提升學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。李志等[8]將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于肛腸學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中，認(rèn)為肛腸學(xué)科由于涉及到私密處,患者通常會(huì)表現(xiàn)出較差的依從性。對(duì)于肛腸外科實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)講,由于缺乏一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),所以對(duì)于提升其專(zhuān)業(yè)能力以及分析和實(shí)踐的能力均提出較高的要求。應(yīng)用PBL教學(xué)模式能夠獲得良好的教學(xué)效果，并且可以培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力,同時(shí)獲得較高的滿(mǎn)意度。

結(jié)合上述眾多實(shí)踐的結(jié)論，制定了“互動(dòng)”教學(xué)模式的基本步驟。首先是圍繞要獲取的知識(shí)點(diǎn)，確定一個(gè)導(dǎo)向問(wèn)題,圍繞“導(dǎo)向問(wèn)題”設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程。教學(xué)實(shí)施之前必須調(diào)查、了解學(xué)生的基礎(chǔ)及認(rèn)知水平。通過(guò)一系列的合理調(diào)查,充分了解學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況和自學(xué)水準(zhǔn)的高低。根據(jù)調(diào)查的結(jié)果來(lái)確定導(dǎo)向問(wèn)題。教學(xué)實(shí)施過(guò)程中帶教老師要有計(jì)劃、有組織、有目的地引導(dǎo)學(xué)生,課程主題提前告知學(xué)生,留有充足的時(shí)間讓學(xué)生通過(guò)各種途徑和形式去搜集相應(yīng)的文獻(xiàn)資料或相關(guān)的知識(shí),對(duì)搜集的資料進(jìn)行辨別、組合，從而形成各自的方案。教學(xué)過(guò)程即為討論過(guò)程，在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，由學(xué)生充當(dāng)主體來(lái)講解自己的方案，并相互交流、探討，帶教老師在此過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和糾正,引導(dǎo)學(xué)生向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行。

肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式以某一疾病的關(guān)鍵點(diǎn)為導(dǎo)向，通過(guò)臨床觀摩，引發(fā)學(xué)生思維，通過(guò)特色講座、教學(xué)查房、跟診、實(shí)踐操作等教學(xué)過(guò)程加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床操作的印象，并通過(guò)師生互換主體來(lái)促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)積極性。以混合痔臨床實(shí)踐教學(xué)為例，第一步，學(xué)生入科，帶教秘書(shū)對(duì)學(xué)生及帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一安排，并做統(tǒng)一入科教育，并簽署入科教育知情書(shū)；第二步，根據(jù)臨床帶教常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解每位學(xué)生對(duì)肛腸科常見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)程度；第三步，臨床觀摩，主要包括早交班、接診病人、專(zhuān)科檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)觀摩、術(shù)后換藥及一些護(hù)理日常宣教等；第四步，提出導(dǎo)向問(wèn)題：“混合痔為什么會(huì)出現(xiàn)”“便血”“脫出”；第五步，特色講座：肛門(mén)直腸周?chē)植拷馄?、混合痔的定義及發(fā)病機(jī)制、混合痔的治療方案及預(yù)防措施、混合痔的專(zhuān)科檢查及術(shù)后換藥，講座過(guò)程進(jìn)行積極互動(dòng)，部分內(nèi)容讓學(xué)生充當(dāng)講解主體，不足之處由帶教老師予以補(bǔ)充，反之亦然，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，加強(qiáng)學(xué)習(xí)深度；第六步，根據(jù)講座內(nèi)容安排教學(xué)查房，在跟診及臨床實(shí)踐中充分體驗(yàn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容；第七步，根據(jù)學(xué)生入科觀摩后提出的問(wèn)題，組織一次問(wèn)題探討，師生共同參與，并作出反饋；第八步，考核：主要包括基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)科檢查、換藥；第九步，對(duì)帶教過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。

4 結(jié)語(yǔ)

肛腸學(xué)科互動(dòng)教學(xué)模式試圖將互動(dòng)教學(xué)與互動(dòng)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái),是對(duì)已有的教學(xué)模式的綜合與發(fā)展,對(duì)于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,加深學(xué)生對(duì)肛腸基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，從根本上緩解肛腸教學(xué)理論與實(shí)踐脫軌的現(xiàn)狀有積極意義，是對(duì)臨床教育模式的積極探索。