辛立敏 陳林 楊甫德 顏峰 王剛 方貽儒 陸錚 楊海晨 胡建 陳致宇黃頤 孫靜 王小平 李惠春 張晉碚 司天梅

根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ），伴憂郁特征抑郁癥是抑郁癥的一個(gè)亞型疾病單元[1]，占抑郁癥患者的16%～53%[2]。與其它亞型比較，伴憂郁特征抑郁癥更為嚴(yán)重，患者認(rèn)知功能損害更多，自殺風(fēng)險(xiǎn)更高，且治療效果較差[3-5]。故該亞型患者更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前國內(nèi)對(duì)于該亞型患者自殺未遂的研究較少。本研究以伴憂郁特征的抑郁癥患者為研究對(duì)象，分析該亞型抑郁癥自殺未遂的危險(xiǎn)因素，以期能幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，有針對(duì)性地給予治療及干預(yù)，從而降低總體自殺率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究數(shù)據(jù)來源于由中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的中國雙相障礙患者診斷評(píng)估服務(wù)（The Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China，DASP）研究項(xiàng)目。該項(xiàng)目于2010年9月1日至2011年2月28日進(jìn)行，共有13家精神衛(wèi)生專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科參與，并獲得各中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

該項(xiàng)目對(duì)各研究中心在研究期間按抑郁癥診斷和治療的患者進(jìn)行序貫入組[6-9]，通過簡(jiǎn)明國際神經(jīng)精神訪談 （Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0 中文版[10]對(duì)入組患者重新診斷，共1178例患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究的被試入組標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)INI自殺模塊信息完整；②根據(jù)MINI界定為伴憂郁特征，即A5a或A5b條目任一項(xiàng)回答 “是”，并且A6條目中3項(xiàng)或以上回答“是”。最終共納入626例伴憂郁特征抑郁癥患者。

1.2 研究方法精神科醫(yī)生通過臨床晤談及自制調(diào)查問卷收集患者社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征等，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度，起病年齡、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)，以及是否發(fā)作頻繁、伴焦慮癥狀、伴非典型特征、伴自殺觀念、伴精神病性癥狀、產(chǎn)后起病、有周期性或季節(jié)性、精神障礙家族史等情況。其中既往住院次數(shù)指因精神疾病而住院的次數(shù)；發(fā)作頻繁定義為每年抑郁發(fā)作≥4次；非典型癥狀指明顯的體重增加或食欲增加、睡眠過多等；自殺觀念指覺得活著沒有意義、希望自己已經(jīng)死去或常想到與死有關(guān)的事情，或者消極的念頭。

根據(jù)MINI 5.0中文版界定是否伴憂郁特征。A5a最近2周內(nèi)你對(duì)于平日所喜歡的事情，是否失去了興趣或愉快感？A5b在這次抑郁發(fā)作最嚴(yán)重的時(shí)候，你是否對(duì)平日喜歡的事情、讓你感到很愉快的事情，都沒有任何反應(yīng)？如果“否”，如果發(fā)生一些好事情，仍然無法讓你高興起來嗎，甚至短暫的高興？A6最近2周內(nèi)，當(dāng)你感到抑郁和/或喪失興趣時(shí)：a.是否你的抑郁感覺和居喪反應(yīng)不同？b.是否幾乎每天都感覺早上更重？c.是否幾乎每天早上都比平時(shí)早醒2 h，并且無法再入睡？d.是否幾乎每天都有食欲減退或增加？或者沒有刻意節(jié)食，但體重下降或增加？e.是否幾乎每天說話或動(dòng)作明顯比過去緩慢，或者感到煩躁、坐臥不安、難以靜坐？f.是否感覺有過分的、不切實(shí)際的罪惡感？A5a或A5b任一項(xiàng)回答“是”，并且A6條目中3項(xiàng)或以上回答“是”，即為伴憂郁特征。

根據(jù)MINI 5.0中文版自殺模塊判斷患者有無自殺未遂史：C5最近一個(gè)月內(nèi)你是否有過自殺未遂的情況，C6在你一生中，你曾經(jīng)有過自殺未遂的情況嗎。以上問題任一項(xiàng)回答“是”，判定為有自殺未遂；均回答“否”，判定為無自殺未遂。

研究開始前對(duì)13家中心參與本研究項(xiàng)目的精神科醫(yī)生進(jìn)行MINI一致性培訓(xùn)，選取20例最初診斷為抑郁癥的患者進(jìn)行診斷一致性評(píng)估，結(jié)果顯示Kappa值＞0.85。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂組及非自殺未遂組的人口學(xué)及臨床特征進(jìn)行比較：年齡、起病年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)為非正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；發(fā)作頻繁、伴精神病性特征等用χ2檢驗(yàn)。以自殺未遂為因變量，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸，分析伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。變量賦值：無/否=0，是/有=1。 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征626例伴有憂郁特征的抑郁癥患者中，120例（19.2%）患者有自殺未遂史，506例（80.8%）無自殺未遂史。兩組年齡、性別等人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。與無自殺未遂組相比，自殺未遂組患者既往住院次數(shù)多（Z=-1.641，P=0.012），更多出現(xiàn)抑郁發(fā)作頻繁（χ2=6.238，P=0.013），更常伴非典型癥狀（χ2=12.050，P=0.001）、伴自殺觀念（χ2=24.648，P＜0.001）和伴有不切實(shí)際罪惡感（χ2=21.926，P＜0.001），應(yīng)用抗抑郁劑治療的更多見（χ2=5.012，P=0.025）。見表1與表 2。

表1有無自殺未遂的伴憂郁特征抑郁癥患者社會(huì)人口學(xué)資料

表2有無自殺未遂的伴憂郁特征抑郁癥患者臨床特征

2.2 伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的影響因素多因素logistic回歸分析顯示，伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素為：抑郁發(fā)作頻繁（OR=2.06，95%CI：1.23～3.47，P=0.006）， 伴自殺觀念（OR=2.34，95%CI：1.44～3.79，P=0.001），既往住院次數(shù)多（OR=1.21，95%CI：1.04～1.42，P=0.016），伴不切實(shí)際的罪惡感 （OR=2.21，95%CI：1.38～3.54，P=0.001）。 見表 3。

3 討論

自殺未遂者是自殺的高危人群[11]，故研究與自殺未遂相關(guān)的因素，可以幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別出有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予早期干預(yù)，有助于減少自殺行為的發(fā)生。一項(xiàng)在亞洲6個(gè)國家開展的關(guān)于抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，伴憂郁特征抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)是不伴憂郁特征者的1.79倍[3]。故伴憂郁特征抑郁癥患者的自殺預(yù)防更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生關(guān)注。本研究顯示，伴憂郁特征的抑郁癥患者中，19.2%的患者有自殺未遂史，伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素包括頻繁發(fā)作、既往住院次數(shù)多、有自殺觀念或伴不切實(shí)際的罪惡感。

既往研究顯示，自殺觀念與自殺未遂行為關(guān)系密切[12]。馬來西亞一項(xiàng)納入66例住院抑郁癥患者并隨訪1年的研究顯示，50例基線期伴自殺觀念的患者中12例患者在隨訪中有自殺未遂行為，并且有自殺未遂行為的患者均曾有自殺觀念[13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)有自殺觀念是自殺未遂的危險(xiǎn)因素。故在臨床實(shí)踐中對(duì)于自殺觀念的篩查不容忽視。

睡眠障礙是抑郁癥的常見癥狀之一,包括入睡困難、易醒、早醒及睡眠感缺失等，其中早醒最具有特征性。既往研究顯示，睡眠障礙可能會(huì)加重患者的抑郁情緒及自殺觀念[14]。越來越多的研究顯示，睡眠障礙是自殺觀念、自殺未遂行為、自殺死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。但本研究未發(fā)現(xiàn)早醒對(duì)于自殺未遂的影響。

法國的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果提示，既往住院次數(shù)多及抑郁發(fā)作頻繁與患者的自殺未遂行為有關(guān)[16]。本研究結(jié)果也支持此結(jié)論。與既往研究結(jié)果一致[17-18]，本研究亦發(fā)現(xiàn)伴有不切實(shí)際的罪惡感是伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。這可能與伴有不切實(shí)際的罪惡感會(huì)增加抑郁癥患者的自殺觀念有關(guān)[19]。有研究指出，患者抑郁情緒晨重暮輕的癥狀可能與患者夜眠差有關(guān)，也會(huì)影響患者出現(xiàn)自殺行為[20]。但本研究未發(fā)現(xiàn)自殺未遂組與無自殺未遂組在晨重暮輕癥狀上存在差異。

我國既往對(duì)于一般人群自殺情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性較男性更易出現(xiàn)自殺未遂行為[21]。但近年的meta分析顯示，2000年以前女性出現(xiàn)自殺未遂行為的比例高于男性，但2000年以后未見明顯性別差異[22]。本研究未發(fā)現(xiàn)自殺未遂組與非自殺未遂組存在性別差異。既往研究顯示，有精神障礙陽性家族史的患者自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)高[17]。但本研究亦未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。與PAWLAK等[17]的研究結(jié)果一致，本研究未發(fā)現(xiàn)婚姻、有無工作對(duì)自殺未遂行為有影響。

本研究為橫斷面調(diào)查研究，故無法判斷早醒、伴不切實(shí)際的罪惡感等因素與自殺未遂行為的因果關(guān)系；未調(diào)查其他可能與自殺未遂有關(guān)的因素，如共患人格障礙、抑郁嚴(yán)重程度、物質(zhì)依賴等[13]；研究對(duì)象來源于門診或者住院患者，缺乏社區(qū)樣本；另外，部分變量可能存在回憶偏倚。但本研究數(shù)據(jù)來自全國多中心參與的研究項(xiàng)目，地域廣泛，且樣本量大，故研究結(jié)果有一定的代表性和指導(dǎo)意義。

表3伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的多因素logistic回歸分析

總之，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作頻繁、既往住院次數(shù)多、有自殺觀念或伴不切實(shí)際的罪惡感是伴憂郁特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生早期篩查出有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人群，并加強(qiáng)臨床實(shí)踐中的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，有利于降低患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。