李培勇 曾崎岡 戴 勇 魏成功 段晨霞 指導(dǎo) 老昌輝

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床多發(fā)感染性疾病之一，發(fā)病率高，醫(yī)療費(fèi)用高，嚴(yán)重威脅人類健康［1-2］。隨著抗生素濫用、病原體變遷、細(xì)菌耐藥率上升等原因，肺炎治療面臨許多新問題［3］。近年來，中藥治療CAP取得的較大進(jìn)展，能夠改善臨床癥狀，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，提高臨床療效，臨床應(yīng)用越來越廣泛。CAP屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，除中藥煎湯內(nèi)服，中醫(yī)外治法也是中醫(yī)治療CAP的重要手段，其中中藥離子導(dǎo)入法逐漸受到重視［1］。我國(guó)首創(chuàng)中藥離子導(dǎo)入法，是結(jié)合中藥、穴位及電流物理作用的一種獨(dú)特療法，是中醫(yī)辨證論治與局部對(duì)癥治療的有機(jī)結(jié)合，可強(qiáng)制性地將中藥直接導(dǎo)入病變部位，發(fā)揮中藥、直流電、穴位三重作用。全國(guó)名老中醫(yī)老昌輝教授基于中醫(yī)辨證論治，創(chuàng)咳喘2方（麻黃顆粒6 g，苦杏仁顆粒10 g，魚腥草顆粒10 g）直流電離子導(dǎo)入及宣肺化痰方（桑白皮15 g，法半夏 15 g，魚腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黃 15 g，橘紅 10 g，橘殼 10 g，浙貝母 15 g，甘草 10 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁20 g，地龍20 g）煎服治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱證）患者，取得了滿意的療效。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合咳喘2方和宣肺化痰方治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱證），觀察其改善癥狀，減低炎癥指標(biāo)，提高免疫等方面的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006 年修改版）》［1］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證符合 2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》（2011版）中痰熱壅肺證型標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲，性別不限；自愿受試，依從性好，簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肝、腎、消化、內(nèi)分泌疾病、精神疾病者；合并其他部位感染及干擾本研究之疾病者；妊娠及哺乳期婦女；酗酒或吸毒者；對(duì)本研究所涉及的藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年3月間在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院部診治的社區(qū)獲得性肺炎（痰熱證）患者共192例，剔除4例，其中兩例為確診為結(jié)核，1例為異物合并阻塞性肺炎，1例合并妊娠；脫落8例，3例患者1周后拒絕行胸部CT復(fù)查，2例要求提前出院，2例拒絕中藥離子導(dǎo)入治療，1例拒服中藥，最終納入180例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組。對(duì)照組45例，男性35例，女性10例；年齡（41.28±9.22）歲；身高（163.58±4.61） cm；體質(zhì)量（56.25±8.12）kg。 A 組 45例，男性 33例，女性 12例；年齡（42.17±9.07）歲；身高（163.42±6.25） cm；體質(zhì)量（54.44±9.38）kg。 B 組 45例，男性 31例，女性 14例；年齡（41.44±9.63）歲；身高（164.72±5.72） cm；體質(zhì)量（57.03±9.78）kg。 C 組 45例，男性 31例，女性 14例；年齡（45.23±8.18）歲；身高（166.37±3.23） cm；體質(zhì)量（51.37±6.22） kg。 各組性別、年齡、身高等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、化痰、止咳等對(duì)癥支持治療方案。其中抗感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療以及針對(duì)病原菌的治療按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006年修改版）》［1］。 并詳細(xì)記錄用藥方案（記錄藥名、用量、用法、用藥的時(shí)間、停藥的時(shí)間）。2）A組：在西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)，給予咳喘2方直流電中藥離子導(dǎo)入，每日1次，連續(xù)1周?？却?方（組成：麻黃顆粒6 g，苦杏仁顆粒10 g，魚腥草顆粒10 g，由廣東一方制藥廠生產(chǎn)），用法：顆粒方兌于溫開水5 mL，浸濕襯墊貼于患者背部肺區(qū)皮膚，直流電離子導(dǎo)入（每次20 min，每日1次），7 d為1個(gè)療程。3）B組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予宣肺化痰方：桑白皮15 g，法半夏15 g，魚腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黃 15 g，橘紅 10 g，橘殼10 g，浙貝母 15 g，甘草 10 g，瓜蔞皮 15 g，冬瓜仁 20 g，地龍20 g，每日1劑，水煎取汁400 mL分早晚溫服各200 mL，7 d為1個(gè)療程。4）C組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予咳喘2方直流電中藥離子導(dǎo)入及宣肺化痰方煎服，方法同前。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1周后記錄患者各中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定癥狀評(píng)分表。主癥：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸悶痛、倦態(tài)乏力分別按輕重程度分級(jí)計(jì)0、2、4、6分。次癥：喘息、氣短懶言、口干咽燥、大便干燥分別按輕重程度分級(jí)計(jì)0、1、2、3分。治療前后同時(shí)觀察患者 T 淋巴細(xì)胞亞群 （CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎癥因子（TNF-α、IL-6）等變化水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀評(píng)分比較 見表1。各組在治療前后癥狀評(píng)分與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。治療C組治療后咳嗽、咯痰癥狀積分均顯著低于治療A、B組及對(duì)照組（均P＜0.01）；在發(fā)熱方面，3組治療后均無發(fā)熱癥狀。

表1 各組治療前后單癥狀評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 各組治療前后TNF-α、IL-6炎癥因子比較 見表2。各組治療后TNF-α、IL-6炎癥因子水平與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。 TNF-α、IL-6 方面，治療后C組下降均優(yōu)于治療A組、治療B組及對(duì)照組（均P＜0.01）。治療A組、治療B組各炎癥因子治療后水平均低于對(duì)照組，但差別不大（P＞0.05）。

表2 各組治療前后TNF-α、IL-6炎癥因子水平比較（x±s）

2.3 各組治療前后免疫因子比較 見表3。各組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫因子水平與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。治療后C組CD4+、CD8+水平上升水平均優(yōu)于治療A組、治療B組及對(duì)照組（均P＜0.01）。治療后治療A組、治療B組各炎癥因子水平與對(duì)照組比較，差別均不大 （均P＞0.05）。治療后C組CD4+/CD8+水平上升與對(duì)照組差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

CAP因其較高的發(fā)病率和病死率，被認(rèn)為是繼哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系統(tǒng)疾病［4］。最新流行病學(xué)研究提出中國(guó)成人CAP致病源主要有肺炎鏈球菌、肺炎支原體等非典型病原體或病毒等。病毒在我國(guó)成人CAP中檢出率大致在15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位，其次還有人偏肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒等。臨床治療CAP困難原因之一是混合病原體導(dǎo)致的感染，由于臨床不合理使用抗菌藥物，使得耐藥率逐年上升［5-7］，使用單一抗菌藥物進(jìn)行治療，效果往往不佳。近年隨著抗生素的大量應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性也不斷增加，面對(duì)混合感染以及耐藥性的增強(qiáng)，單純應(yīng)用抗生素治療成人CAP有一定困難，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CAP是臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究以改善癥狀、提高療效為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，進(jìn)行臨床研究。

表3 各組治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化比較（x±s）

CAP可歸屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，中醫(yī)學(xué)很早就對(duì)其有深刻認(rèn)識(shí)，從《素問·熱論》、張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證至葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、吳鞠通的三焦辨證，在溫?zé)岵≡\治方面已形成一套較為完善的中醫(yī)理論體系。除中藥煎湯內(nèi)服，中醫(yī)外治法也是中醫(yī)治療疾病的重要手段，其中近20年來，中藥離子導(dǎo)入法逐漸受到各科學(xué)者們的重視。藥物經(jīng)皮直流電離子導(dǎo)入技術(shù)已有200余年的歷史，藥物經(jīng)皮離子導(dǎo)入是在電流影響下，離子化的藥物分子在皮膚生物膜的傳質(zhì)過程，是利用直流電流將離子型藥物經(jīng)由電極定位導(dǎo)入皮膚，進(jìn)入組織或體液循環(huán)的一種方法［8］。中醫(yī)離子導(dǎo)入法導(dǎo)入的是中藥有效成分，為組織器官吸收后可直接發(fā)揮藥理作用，同時(shí)病灶局部濃度高，對(duì)表淺病灶的應(yīng)用尤其有利，藥物離子在體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)揮作用時(shí)間也長(zhǎng)，既延長(zhǎng)了治療效果，且不被消化道降解，避免了腸胃、靜脈、肌肉而產(chǎn)生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端。直流電中藥離子導(dǎo)入法是一種促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收很有潛力的方法，具有良好的發(fā)展前景。直流電中藥離子導(dǎo)入法已廣泛用于臨床各科，主要用于治療骨質(zhì)增生病、椎間盤突出、腦卒中后偏癱、不孕癥、盆腔炎、慢性鼻咽炎等疾病，均取得了良好療效。

調(diào)查研究顯示CAP最常見的證型為痰熱壅肺證（53%）。筆者所在醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)老昌輝教授基于中醫(yī)辨證論治，創(chuàng)宣肺化痰方治療痰熱型咳嗽療效顯著［9-11］。宣肺化痰方由桑白皮、法半夏、魚腥草、苦杏仁、麻黃、橘紅、橘殼、浙貝母、甘草、瓜蔞皮、冬瓜仁、地龍12味組成，馮冰虹、曾頌等發(fā)現(xiàn)桑白皮的氯仿提取物和堿提取物、法半夏當(dāng)中的生物堿成分均具有顯著的祛痰和抗炎作用［12-13］；筆者通過前期臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)宣肺化痰方具抗炎、鎮(zhèn)咳、化痰、平喘等作用［9］，可用于各種急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、上呼吸道感染、肺炎等表現(xiàn)為咳嗽、咯黃痰者，多年臨床應(yīng)用療效確切［10］。直流電離子導(dǎo)入過程屬于中藥外用制劑的一種方法，其具備與其他中藥外用制劑不同的特點(diǎn)［14］：藥物能夠直接到達(dá)淺表病灶、避免胃腸道給藥的不良反應(yīng)、藥物和直流電作用達(dá)成協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。本研究根據(jù)直流電離子導(dǎo)入對(duì)中藥復(fù)方制劑的特殊要求，制定咳喘2方（麻黃、杏仁、魚腥草），并從肺俞穴通過治療點(diǎn)離子導(dǎo)入輔助治療，三藥合用，共奏清熱化痰、宣肺止咳之功能。

研究證明，TNF-α、IL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)一系列病理生理過程的重要介質(zhì)。本研究結(jié)果得出，治療后C組下降均顯著優(yōu)于A組、B組及對(duì)照組［15］。TNF-α能介導(dǎo)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，IL-6與炎癥密切相關(guān)，也與TNF-α之間相互誘生，相互協(xié)同，過量產(chǎn)生則加重炎癥發(fā)展。外周血T淋巴細(xì)胞及其亞群分析是公認(rèn)的反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的較好指標(biāo)。T細(xì)胞亞群間相互協(xié)作和（或）制約，能產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答，既能清除病原體，又能避免過強(qiáng)的免疫反應(yīng)損傷自身組織，這種動(dòng)態(tài)平衡和網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)是機(jī)體發(fā)揮正常免疫自穩(wěn)功能的重要因素。程龍等研究發(fā)現(xiàn)隨著增齡，健康老年人CD3+和CD4+水平較健康非老年人明顯降低，發(fā)生肺炎后，其CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較健康非老年人明顯降低［16］。

研究結(jié)果顯示，聯(lián)用中藥直流電離子導(dǎo)入聯(lián)合宣肺化痰方煎服治療的患者較單純的西醫(yī)治療能更迅速有效地緩解患者的咳嗽咯痰癥狀，在降低TNF-α、IL-6炎癥因子水平及提高患者免疫因子水平（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）方面比單純宣肺化痰方煎服組、單純離子導(dǎo)入治療組及對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)，其療效優(yōu)于上述兩種藥物的單藥治療方案，提示中藥直流電離子導(dǎo)入及宣肺化痰方煎服與西醫(yī)常規(guī)治療具有協(xié)同作用，有助于調(diào)節(jié)患者的免疫功能，降低患者的炎癥水平，達(dá)到治療社區(qū)獲得性肺炎的目的。同時(shí)，在使用該療法治療的過程中，并沒有觀察到與該療法相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該療法安全可靠。