林 閩 呂德可 張建蘭 陳 鋒 俞躍杰 陳鳳娟

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭是ICU常見的危重癥，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸衰竭，多需氣管插管機(jī)械通氣［1］。呼吸衰竭在中醫(yī)屬于“喘病”“哮病”范疇，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭多屬于“喘脫”范疇，包括針灸［2-4］在內(nèi)的多種穴位治療，對(duì)慢性肺部疾病有較好的臨床療效，可以改善患者的臨床癥狀及肺功能，但對(duì)嚴(yán)重的肺部疾病的研究不多，尤其是對(duì)嚴(yán)重肺部疾病導(dǎo)致呼吸衰竭的針灸研究更少，筆者嘗試對(duì)嚴(yán)重需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ呋颊咝须娽樦委煟^察其對(duì)臨床癥狀的改善情況，探討電針在該類患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）危及生命的低氧血癥［血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg 或 PaO2/FiO2＜200 mmHg］；（2）年齡 35～65 歲；（3）知情同意，自愿受試，并簽署知情同意書；（4）符合有創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)［1］：不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌證：嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀；呼吸衰竭造成的神志障礙；嚴(yán)重誤吸、窒息；二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）。 2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心跳停止、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（2）合并腦血管疾病、精神病患者及呼吸抑制、氣道保護(hù)功能喪失患者；（3）合并嚴(yán)重?zé)齻?、惡性腫瘤、外傷及嚴(yán)重原發(fā)病及嚴(yán)重臟器功能衰竭患者；（4）需短期內(nèi)氣管切開者；（5）納入試驗(yàn)前已連續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣超過1周者；（6）放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 臨床資料 收集2016年1月至2017年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院ICU內(nèi)因呼吸衰竭需氣管插管的患者140例，使用SAS軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，治療過程中若達(dá)到排除條件后將該患者剔除，最終共納入患者117例。實(shí)驗(yàn)組60例，男性38例，女性22例；平均年齡（57.88±4.95）歲；其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）35例，肺炎19例，哮喘6例；平均APACHEⅡ評(píng)分（11.8±2.34）分；胃腸功能障礙（AGI）評(píng)分（1.84±0.65）分。對(duì)照組57例，男性37例，女性20例；平均年齡（58.00±4.86）歲，其中COPD患者30例，肺炎21例，哮喘 6 例；平均 APACHEⅡ評(píng)分（11.75±2.36）分；AGI評(píng)分（1.85±0.63）分。兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成比，APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）兩組根據(jù)相關(guān)治療規(guī)范予以基礎(chǔ)治療［5-7］。包括（1）控制誘因：合理抗感染治療。（2）機(jī)械通氣，氣道濕化，鼓肺。（3）支氣管擴(kuò)張劑：激素、茶堿制劑根據(jù)病情給予。2）實(shí)驗(yàn)組患者在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用電針，持續(xù)治療5 d，并隨訪至14 d。患者5 d內(nèi)成功脫機(jī)者，仍繼予針灸治療，轉(zhuǎn)出ICU者不再行針灸治療。（1）取穴：穴位定位根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》（GB12346-90）執(zhí)行［8］。 穴位包括足三里、三陰交、豐隆、內(nèi)關(guān)、神門、天樞、定喘（均為雙側(cè)取穴），肺俞、膻中、關(guān)元、脾俞、腎俞、中脘（均為單側(cè)取穴）。（2）操作方法：穴位處常規(guī)皮膚消毒，使用40 mm毫針 （蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌一次性無菌針），得氣后平補(bǔ)平瀉，后連接至G6805-1型電針治療儀（上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)），2～20 Hz疏密波，電壓5～15 V，以針下肌肉輕微顫動(dòng)為宜，連續(xù)定時(shí)電針30 min，每日1次，連續(xù)5 d。對(duì)照組僅予西醫(yī)的基礎(chǔ)治療，未予電針治療。

1.4 觀察項(xiàng)目 兩組患者的呼吸機(jī)使用［1］及胃腸功能［9］、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄［10］均按照相關(guān)指南進(jìn)行。 一旦患者達(dá)到拔出氣管插管的要求，予以拔管，其指征也按照相關(guān)指南［1］進(jìn)行。觀察指標(biāo)主要包括1）電針后的即刻呼吸參數(shù)改變，其實(shí)現(xiàn)方式是通過讀取呼吸機(jī)參數(shù)及電針前后立即行血?dú)鈾z查，觀察指標(biāo)包括：呼吸淺快指數(shù)、CO2分壓、PaO2/FiO2、潮氣量。 2）兩組治療 5 d 后的觀察項(xiàng)目包括：脫機(jī)成功率、丙泊酚用量（mL/d）、胃腸障礙發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。3）14 d后的觀察指標(biāo)包括：14 d脫機(jī)成功率、譫妄發(fā)生率、ICU停留時(shí)間及死亡率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照機(jī)械通氣應(yīng)用指南［1］、2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性AGI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］制定如下標(biāo)準(zhǔn)：脫機(jī)成功指拔管后48 h未再氣管插管；胃腸功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)急性指的是AGI 2級(jí)及以上；營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率指 5 d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到 25 kcal/（kg·d）以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。具體實(shí)驗(yàn)過程統(tǒng)計(jì)分為兩個(gè)部分，對(duì)于電針使用后的即刻臨床療效采用的是自身前后比較的方法，使用的是配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組5 d及14 d后的臨床療效的比較采用的是單盲的隨機(jī)對(duì)照研究，其中對(duì)于脫機(jī)成功率、胃腸障礙發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、譫妄發(fā)生率、死亡率采用的是四格表資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于丙泊酚用量、ICU停留時(shí)間采用的是獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組每日電針前后呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 見表1～表5。治療后可發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者在接受電針治療后的呼吸情況得到改善，淺快呼吸指數(shù)、潮氣量、氧和指數(shù)及CO2分壓均較治療前有改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 兩組治療期間臨床表現(xiàn)比較 見表6。患者5 d內(nèi)脫機(jī)成功率升高，丙泊酚使用量減低，胃腸障礙情況改善，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期內(nèi)更易達(dá)標(biāo)。

表1 兩組第1日電針前后呼吸指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組第2日電針前后呼吸指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組第3日電針前后呼吸指標(biāo)比較（x±s）

表4 兩組第4日電針前后呼吸指標(biāo)較（x±s）

表5 兩組第5日電針前后呼吸指標(biāo)比較（x±s）

表6 兩組針灸期間臨床表現(xiàn)比較

2.3 兩組進(jìn)入ICU第14日臨床表現(xiàn)比較 見表7。治療2周后患者在脫機(jī)成功率方面仍可獲益，譫妄發(fā)生率減低，ICU停留時(shí)間及死亡率減少，但上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 兩組針灸后14 d臨床表現(xiàn)比較

3 討 論

針灸、穴位貼敷在內(nèi)的穴位治療在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療中有較廣泛的群眾基礎(chǔ)［2-4］，在接受上述治療后，包括哮喘、COPD等患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，愿意接受再次的穴位治療，并對(duì)該治療抱有信心。COPD的患者在接受過針灸治療［3］后6 min步行試驗(yàn)及生活質(zhì)量評(píng)分得到改善。以往針灸的治療多局限于不嚴(yán)重的呼吸疾病患者，近期有不少研究者嘗試?yán)冕樉闹委熀粑Ｖ匕Y［11］，這些患者在接受針灸治療后臨床癥狀得到改善，并且針灸對(duì)呼吸機(jī)脫機(jī)困難等問題的解決有一定幫助［11］。因溫針灸、穴位貼敷本身容易導(dǎo)致皮膚損傷，而重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者普遍存在意識(shí)反應(yīng)較差，水腫等問題，上述治療在ICU內(nèi)更易造成皮膚破潰。目前認(rèn)為電針療效優(yōu)于普通針刺，刺激強(qiáng)度較普通針刺強(qiáng)［12］，其使用有一定的普遍性和廣泛性，所以電針治療是對(duì)重癥患者更易施行的一項(xiàng)穴位治療方式。筆者在對(duì)患者施行電針治療后，患者的即刻臨床癥狀得到改善，但電針對(duì)患者長(zhǎng)期的臨床療效里有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否預(yù)示電針治療存在即刻強(qiáng)度雖強(qiáng)，但持續(xù)臨床療效較差之特點(diǎn)，筆者后續(xù)將采取其他穴位治療方式和電針治療進(jìn)行比較后將進(jìn)一步探討。

筆者認(rèn)為，嚴(yán)重呼吸衰竭患者外候在肺，患者反復(fù)外感，肺之宣發(fā)與肅降不利，津液輸布失常，痰濁壅肺，呼吸不利發(fā)為呼吸衰竭，脾為肺母，腎為肺子，肺氣虧損，久則波及脾與腎兩臟，故肺脾腎虧虛為呼吸衰竭之根本［13］，痰濁、水飲、瘀血為呼吸衰竭的重要病理因素，后期往往導(dǎo)致心脈瘀阻、腦神受擾甚至發(fā)生陰陽虛脫危候。嚴(yán)重呼吸衰竭的治療要抓住虛、痰、飲、瘀4個(gè)主要環(huán)節(jié)，此時(shí)患者邪盛正虛均較劇，若治療不及時(shí)，稍有不慎，可能陰陽離絕，此時(shí)需要當(dāng)機(jī)立斷，大力扶正祛邪，二者兼顧，才能挽救患者于危難。

筆者取定喘、豐隆、內(nèi)關(guān)以止咳平喘、通宣理肺、祛濕化痰及寬胸理氣通絡(luò)，以針對(duì)痰飲瘀三邪，是為祛邪；予肺俞，脾俞，腎俞此三背俞穴以利氣宣肺、健脾化濕、補(bǔ)腎納氣，是為扶正。此6穴攻補(bǔ)兼施，是呼吸衰竭治療之基礎(chǔ)。患者在接受電針治療后包括淺快呼吸指數(shù)、潮氣量、氧和指數(shù)、5 d內(nèi)脫機(jī)成功率升高及CO2分壓均較治療前有改善，

脾為肺之母，脾胃為“后天之本，氣血津液生化之源”。脾胃虧虛，則化生無源，宗氣虛衰，則喘息表淺無力。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之下合穴，是調(diào)整脾胃功能的要穴，具有扶正培元，補(bǔ)中消積之功。肺與大腸相表里，嚴(yán)重呼吸衰竭常影響大腸功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)了ICU 內(nèi)患者常見急性胃腸功能損傷［9，14］，一旦發(fā)生嚴(yán)重AGI對(duì)呼吸功能、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、感染控制均有不利影響。目前使用針灸改善胃腸功能取得了一定的臨床療效［15-16］。中脘為胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)；膻中為心包之募穴，八會(huì)穴之氣會(huì)；關(guān)元穴為小腸之募穴；天樞是大腸之募穴，予中脘、膻中、關(guān)元、天樞共奏和胃消食、利氣寬中之功，筆者在進(jìn)行電針治療后，患者胃腸功能得到改善，更易營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)。

腎為肺之子，母病及子，腎不納氣，固攝失權(quán)，則喘息加劇，呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥。腎主骨生髓，腦為髓海，故嚴(yán)重呼吸衰竭常見元神潰散，精神異常。在西醫(yī)中可為肺性腦病、譫妄等臨床表現(xiàn)。這些患者采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療［10，17］是合理的，它對(duì)改善呼吸機(jī)耐受，減少氧耗均有幫助，當(dāng)前主要通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來實(shí)現(xiàn)的。針灸在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面的作用已得到認(rèn)可，而且對(duì)術(shù)后胃腸功能障礙有一定幫助［18］，基于此可在ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中加入針灸以優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案［19］。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處，可健脾調(diào)肝補(bǔ)腎；關(guān)元出于任脈，有培補(bǔ)腎中元?dú)庵饔?；并予神門、內(nèi)關(guān)以安定心神，諸穴共取補(bǔ)腎安神之效，患者在接受電針后，鎮(zhèn)靜藥物使用量減少。

總之，經(jīng)上述治療后，患者臨床癥狀改善，但患者即刻癥狀改善較為明顯，中遠(yuǎn)期療效雖有改善，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且針灸前后患者潮氣量的改善不甚穩(wěn)定。但針灸后患者脫機(jī)成功率、胃腸功能障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)現(xiàn)等總體病情方面得到改善，這對(duì)于減少治療費(fèi)用，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少譫妄的發(fā)生均有一定意義，所以說電針不失為是一項(xiàng)有遠(yuǎn)景的治療方案，其臨床價(jià)值值得在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步發(fā)掘。