王曉玲 李江濤

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

癌性疼痛作為一種癌癥患者常伴發(fā)的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率可達(dá)到70%左右，會給患者的身心皆帶來極大的痛苦，從而嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量［1］。目前對于絕大多數(shù)癌性疼痛患者，臨床上主要以WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療原則［2］與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南為治療依據(jù)［3］，其治療效果雖然值得肯定，但仍有20%左右的患者依然存在治療周期過長、鎮(zhèn)痛效果差、藥物耐受不理想等問題，從而影響患者的總體恢復(fù)情況［4］。而中醫(yī)學(xué)對于癌癥及癌性疼痛早有認(rèn)識，其中又將癌癥稱之為“癌病”或“腫瘤”，多由于內(nèi)外等諸多因素相互影響，日久積聚而形成，總屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，又有“不通則痛，不榮則痛”之說，所以一般的癌癥患者會伴有不同程度的癌性疼痛［5］。由于中藥的毒副作用較小、適用范圍較廣、辨證條理化等諸多優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)逐漸被人們應(yīng)用于治療癌性疼痛的各個方面之中?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬緩急止痛湯聯(lián)合鹽酸羥考酮治療中重度癌性疼痛的臨床療效觀察的研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的 《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［6］制定：患者經(jīng)病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查，或影像學(xué)結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)記檢查，確診為惡性腫瘤（其中包括：肺癌、肝癌、腸癌、胃癌等）。分級標(biāo)準(zhǔn)參照《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》［2］制定：患者伴有癌性疼痛，而引起疼痛的原因?yàn)檐|體因素所致者，且數(shù)字分級法（NRS）評分［7］大于或等于4分者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18周歲以上，且預(yù)計(jì)存活時間在3個月以上，KPS評分［3］大于50分；疼痛部位固定，且小于或等于3處；近4 h內(nèi)未使用任何即釋鎮(zhèn)痛藥，且近12 h內(nèi)未使用任何緩釋或控釋鎮(zhèn)痛藥；經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；疼痛是由其他原因所致，屬于非癌性疼痛者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的傳染性疾病者；合并有嚴(yán)重的呼吸、心臟、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)功能衰竭者；處于妊娠或哺乳期；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究療程內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取2016年2月至2018年3月就診于本院的癌性疼痛患者112例，按就診順序分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各56例，其中聯(lián)合組男性36例，女性20 例；年齡 31～69 歲，平均（46.73±15.63）歲；病程 0.5～3 年，平均（1.52±0.73）年；癌性疼痛分級［2］中度疼痛 40例，重度疼痛16例；癌癥種類肺癌17例，肝癌13例，腸癌9例，胃癌7例，卵巢癌4例，胰腺癌3例，乳腺癌2例，食道癌1例?；A(chǔ)組中男性38例，女性18例；年齡 30～70 歲，平均（45.82±14.91）歲；病程 0.5～3 年，平均（1.48±0.82）年；癌性疼痛分級中度疼痛41例，重度疼痛15例；肺癌15例，肝癌12例，腸癌10例，胃癌8例，卵巢癌3例，胰腺癌2例，乳腺癌4例，食道癌2例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組依據(jù)WHO所提出三階梯止痛療法，給予患者口服布洛芬緩釋膠囊（由中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10900089），每次0.3 g，每日2次；同時給予患者口服鹽酸羥考酮緩釋片［由明蒂（中國）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20110016］，中度癌性疼痛（NRS為4～6分）的患者，初始劑量為10 mg/12 h；重度癌性疼痛（NRS為 7～10分）的患者，初始劑量為20 mg/12 h，且前3 d為劑量調(diào)整期，每次劑量調(diào)整可上下浮動25%～50%，直到達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果為止。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者口服自擬緩急止痛湯：延胡索30 g，川芎15 g，三七5 g，山慈姑 10 g，蟾皮 10 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 10 g，熟地黃 15 g，肉蓯蓉15 g，夏天無10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎濃縮200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。兩組患者均以10 d為1個療程，共治療3個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次面對面隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛數(shù)字評分標(biāo)準(zhǔn)（NRS評分法［7］）。2）臨床鎮(zhèn)痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)［8］：其中疼痛減輕程度（%）=（用藥前評分-用藥后評分）/用藥前評分×100%，并將其分為0度：疼痛情況未緩解（疼痛減輕程度≤24%）。1度：疼痛情況輕度緩解（疼痛減輕程度在25～49%）。2度：疼痛情況中度緩解（疼痛減輕程度在50%～74%）。3度：疼痛情況明顯緩解（疼痛減輕程度在75%～99%）。4度：疼痛情況完全緩解（疼痛消失，即疼痛減輕程度為100%）。疼痛緩解率（%）=（中度緩解+明顯緩解+完全緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。3）生活質(zhì)量評分（QOL評分［8］）。 4）鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況：其中包括每日平均劑量、平均起效時間、平均持續(xù)時間等。5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：其中包括惡心嘔吐、便秘、頭暈嗜睡、尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者在各時間段的NRS評分與QOL評分；采用t檢驗(yàn)比較兩組患者治療前NRS評分與QOL評分，臨床鎮(zhèn)痛療效、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組完成不同療程后QOL評分的比較 見表1。兩組患者在食欲、精神、睡眠、疲乏、日常生活、QOL總分的比較上，分別在第1療程、第2療程、第3療程完成時，聯(lián)合組患者的改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；且在完成全部療程的治療后，與同組治療前相比，聯(lián)合組患者的QOL各項(xiàng)評分均有顯著的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者的QOL各項(xiàng)評分均只有一定程度的改善（P＜0.05）；同時兩組患者在QOL各項(xiàng)評分的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者QOL各項(xiàng)評分的水平隨時間推移而提高，且兩組患者的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 兩組完成不同療程后QOL評分的比較（分，x±s）

2.2 兩組完成不同療程后NRS評分的比較 見表2。兩組患者在NRS評分的比較上，經(jīng)過第1療程與第2療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），在經(jīng)過第3療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.01）；同時兩組患者NRS評分比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的NRS評分隨時間推移而降低，且兩組患者NRS評分的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用 （P＜0.05）。

表2 兩組完成不同療程后NRS評分的比較（分，x±s）

2.3 兩組治療后臨床鎮(zhèn)痛療效比較 見表3。在疼痛緩解率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，只有一定程度的改善（P＜0.05）；而在疼痛緩解療效為3度或4度的病例數(shù)方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，亦有一定程度的提高（P＜0.05）。

表3 兩組治療后臨床鎮(zhèn)痛療效比較（n）

2.4 兩組每日鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況的比較 見表4。在只統(tǒng)計(jì)臨床鎮(zhèn)痛療效顯示為2度、3度、4度的病例時，兩組患者在鎮(zhèn)痛劑的每日平均應(yīng)用劑量及平均起效時間方面，聯(lián)合組相較于基礎(chǔ)組來說，均有顯著的改善（P＜0.01）；兩組患者在鎮(zhèn)痛劑的平均持續(xù)時間方面，聯(lián)合組相較于基礎(chǔ)組來說，只有一定程度的改善（P＜0.05）。

表4 兩組每日鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況的比較（x±s）

2.5 兩組治療后發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較 見表5。兩組患者在惡心嘔吐、便秘、頭暈嗜睡、尿潴留等各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，未見明顯的不同（P＞0.05），但不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，聯(lián)合組患者低于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表5 兩組治療后發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較（n）

3 討 論

癌性疼痛作為一種造成癌癥患者痛苦的首要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，約有62%～86%的癌癥患者會從始至終伴隨著不同程度的癌性疼痛，進(jìn)而使患者長期處于痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒之中，甚至使其喪失繼續(xù)生活的信心［9］。而鹽酸羥考酮緩釋片作為一種具有雙向釋放與吸收的作用 （其中包括：38%的即釋與62%的控釋）的阿片類藥物，同時還具有起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、無封頂效應(yīng)等特點(diǎn)，是目前臨床中常用的一線鎮(zhèn)痛藥物［10-11］。而對于阿片類鎮(zhèn)痛藥物的臨床用藥劑量，臨床中一般均會遵循WHO于1986年所提出“三階梯止痛療法”的指導(dǎo)原則，雖然對于絕大多數(shù)患者均取得了較好的臨床療效，但由于治療周期過長，導(dǎo)致其持續(xù)性大劑量的臨床應(yīng)用，其藥物耐受不理想的問題往往較為嚴(yán)重［12］。而在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識中，癌性疼痛主要是由于兩方面的原因所致，即“不通”與“不榮”，其中“不通”是指氣滯、血瘀、濕濁等實(shí)邪相互搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)臟腑，阻閉經(jīng)絡(luò)，而致疼痛劇烈，“不榮”是指素體因正氣內(nèi)虛、飲食不節(jié)、宿有舊疾等原因，使機(jī)體氣、血、陰、陽等多方面虧虛，而至素體疼痛連綿不止［13］。而癌性疼痛一般發(fā)生于中晚期惡性腫瘤患者，筆者認(rèn)為，不論是何種病因所致的癌癥患者，其疼痛的病因往往是“不通”與“不榮”兩種情況同時存在，因此可將其歸屬于本虛標(biāo)實(shí)之證進(jìn)行論治，其全身屬虛，局部屬實(shí)，所以其治法應(yīng)是扶正與祛邪并舉。

在自擬緩急止痛湯的藥物組成上，以延胡索為君藥，本品辛散溫通，專治一身上下之諸痛，無論何種痛證，均可配伍使用；再輔以川芎與三七，即可達(dá)到增強(qiáng)君藥活血、行氣、止痛之效，又可防止諸藥活血之力過強(qiáng)而致出血不止；而山慈姑與蟾皮，以達(dá)清熱解毒、消癰散結(jié)之效；而當(dāng)歸與黃芪，以達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；而熟地黃與肉蓯蓉，以達(dá)陰陽并補(bǔ)之能；而以夏天無與炙甘草為使藥，即可增強(qiáng)君藥之效，又可緩解諸藥之毒性、調(diào)和諸藥之藥效［14］。諸藥配合使用，即可治療“不通”所致的疼痛劇烈難忍，又可治療“不榮”所致的疼痛遷延不止，標(biāo)本兼治，療效卓絕。同時現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，延胡索中的有效成分，不僅具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的效果，同時可以拮抗患者對阿片類藥物的依賴性，減少患者長期服用阿片類藥物所發(fā)生的副作用［15］；夏天無中的有效成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝等多重作用，不僅可以增強(qiáng)患者的止痛效果，還能夠顯著改善患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境［16］；山慈菇中的有效成分，不僅具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、對腫瘤細(xì)胞毒性、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等作用，還具有提高機(jī)體免疫能力的作用［17］；諸藥配合共奏止痛、抗癌、保肝等作用，不僅能夠有效改善患者疼痛的情況，同時可以從整體調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，以達(dá)治病與預(yù)防并重的目的。

在治療效果上，不論是從NRS評分與QOL評分的比較結(jié)果分析，還是從臨床鎮(zhèn)痛療效與鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用情況的比較結(jié)果分析，抑或從不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于癌性疼痛患者的治療。但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。