張 輝 施仲義 胡一迪 謝燊俠

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性胰腺炎（AP）作為一種由于膽道疾病、暴飲暴食、感染等因素而引發(fā)胰腺組織發(fā)生自身消化、水腫、出血甚至壞死性炎癥反應(yīng)的疾病，其臨床表現(xiàn)常以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點(diǎn)［1］。而重癥急性胰腺炎（SAP）以病情危急、并發(fā)癥多、病死率高等為特點(diǎn)，其發(fā)病率一般可占到整個(gè)AP的10%～20%［2］。目前西醫(yī)臨床多以抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療方式為主，雖然其治療的價(jià)值值得肯定，但并不能有效降低SAP并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率［3］。而在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，可將SAP歸類于“嘔吐”“便血”“腹痛”等疾病的范疇，同時(shí)可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以濕熱壅滯證最為普遍與危急，所以對(duì)于其治法應(yīng)以泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯為根本［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬通腑瀉熱湯聯(lián)合中藥保留灌腸法治療SAP臨床療效觀察的研究，旨在評(píng)價(jià)此種中藥內(nèi)外結(jié)合的治療方式的可行性及安全性，為其治療提供新的思路與方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［6］對(duì) SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［7］對(duì)濕熱壅滯證腹痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；伴有持續(xù)48 h以上的單器官或多器官功能障礙；入院時(shí)經(jīng)血清淀粉酶或脂肪酶活性檢測顯示超過正常值3倍以上，且得到CT或MRI檢測結(jié)果支持；病程在72 h以內(nèi)；年齡≥18周歲，且生命體征較為穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；合并有嚴(yán)重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；能夠?qū)τ诙喾N藥物發(fā)生過敏反應(yīng)者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；處于妊娠或哺乳期者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 觀察病例為本院于2016年5月至2018年2月收治的SAP住院患者66例，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各33例，其中聯(lián)合組男性21 例，女性 12 例；年齡 36～58 歲，平均（43.24±5.43）歲；病程 4～26 h，平均（7.72±2.51） h；急性生理與慢性健康情況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［5］（20.37±3.62）分。基礎(chǔ)組男性20例，女性13例；年齡33～61歲，平均（44.78±5.92）歲；病程 4～32 h，平均（8.03±2.79） d；APACHEⅡ評(píng)分（21.18±3.78）分。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［6］，給予患者西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療。 聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，另給予患者自擬通腑瀉熱湯聯(lián)合生大黃保留灌腸法進(jìn)行治療，其中自擬通腑瀉熱湯：大黃 10 g，芒硝 5 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 15 g，川芎10 g，延胡索 15 g，枳實(shí) 10 g，厚樸 10 g，柴胡 15 g，黃芩15 g，甘草5 g。每日1劑，水煎濃縮100 mL，早晚經(jīng)胃管各服1次，每次50 mL，藥液溫度在38～40℃；而生大黃灌腸液中生大黃為30 g，加入200 mL水進(jìn)行煎煮，煮沸后文火煎煮5 min，然后去渣制成灌腸液，每晚睡前排便后將100 mL灌腸液加熱至38℃后，直接注射進(jìn)入直腸，且在灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液可以充分地得到吸收。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次面對(duì)面隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床相關(guān)癥狀緩解時(shí)間：其中包括自行排便時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腹痛及腹脹緩解時(shí)間。2）臨床相關(guān)生化指標(biāo)檢查：其中包括血清淀粉酶（AMS）與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。 3）血清炎性細(xì)胞因子指標(biāo)檢測：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。4）腹痛的視覺模擬量表（VAS）［8］評(píng)分。 5）胃腸道功能（GSRS）［9］評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［10］擬定。痊愈：經(jīng)治療后，患者腹痛、惡心、發(fā)熱等臨床癥狀消失，AMS及WBC恢復(fù)正常，且經(jīng)B超檢查顯示胰腺的形態(tài)與大小恢復(fù)正常。顯效：經(jīng)治療后，患者腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀明顯減輕，AMS及WBC均明顯恢復(fù)，且經(jīng)B超檢查顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)均有所恢復(fù)。有效：經(jīng)治療后，患者腹痛、惡心、發(fā)熱等臨床癥狀均有所改善，AMS有所下降，且經(jīng)B超檢查顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)均有所恢復(fù)。無效：經(jīng)治療后，患者腹痛、惡心、發(fā)熱等臨床癥狀均無變化，AMS及WBC均無變化，且經(jīng)B超檢查顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)無好轉(zhuǎn)的趨勢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者在各時(shí)間段的臨床相關(guān)生化指標(biāo)及炎性因子水平；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者在各時(shí)間段的臨床相關(guān)生化指標(biāo)、VAS評(píng)分、GSRS評(píng)分、臨床療效、臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間等情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間段臨床相關(guān)生化指標(biāo)水平的比較見表1。兩組患者在AMS與WBC的比較上，分別在完成第1療程與第2療程的治療時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者AMS與WBC比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的AMS與WBC指標(biāo)隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者AMS與WBC方面的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 兩組各時(shí)間段臨床相關(guān)生化指標(biāo)水平比較（x±s）

2.2 兩組各時(shí)間段血清炎性因子水平比較 見表2。兩組患者在hs-CRP、TNF-α、IL-6方面的比較上，分別在完成第1療程與第2療程的治療時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6方面比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的各項(xiàng)指標(biāo)隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6方面的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 兩組各時(shí)間段血清炎性因子水平比較（x±s）

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分與GSRS評(píng)分比較 見表3。經(jīng)過全部療程的治療后，聯(lián)合患者的VAS評(píng)分及GSRS評(píng)分與治療前相比，均有顯著地改善 （P＜0.05）；聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分與GSRS評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，聯(lián)合組總有效率及痊愈例數(shù)均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組治療后臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間的比較 見表5。治療后，聯(lián)合組自行排便時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腹痛及腹脹緩解時(shí)間均早于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

3 討 論

隨著人們膳食結(jié)構(gòu)與生活方式的轉(zhuǎn)變，AP的發(fā)病率日漸增多，同時(shí)由于治療方式所限，導(dǎo)致SAP的發(fā)病率亦有不同程度的提高［11］。而SAP的病因由多種因素互相影響而成（如梗阻因素、酒精因素、血管因素、感染因素等），同時(shí)也存在向全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)展的可能，因此導(dǎo)致其死亡率亦居高不下，因此對(duì)于SAP的治療應(yīng)遵循控制機(jī)體內(nèi)毒素易位、減緩機(jī)體內(nèi)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程、維持機(jī)體內(nèi)各器官正常功能為主的原則［12］。TNF-α作為一種炎性反應(yīng)的重要啟動(dòng)介質(zhì)，可誘導(dǎo)hs-CRP與IL-6的產(chǎn)生，隨著其在血清內(nèi)的水平的不斷提高可加重相關(guān)組織的急性損傷，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生，同時(shí)TNF-α、hs-CRP、IL-6等指標(biāo)能夠客觀反映出機(jī)體內(nèi)相關(guān)組織的炎癥嚴(yán)重程度［13］。而在中醫(yī)學(xué)得認(rèn)識(shí)中，可將SAP歸類于“腹痛”進(jìn)行辨證論治，而“腹痛”之名最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，多是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外感邪氣循經(jīng)而入或飲食不節(jié)等因素錯(cuò)雜相合而成［4］。而濕熱壅滯證腹痛的病因病機(jī)多是由于外感六淫化熱入里，濕熱交阻，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，傳導(dǎo)失職而發(fā)，同時(shí)由于SAP患者一般均是在AP的情況下進(jìn)一步發(fā)展而成，致使多數(shù)患者均存在氣血虛弱的表現(xiàn)，因此筆者認(rèn)為，應(yīng)將SAP患者的表現(xiàn)歸類于本虛標(biāo)實(shí)之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以補(bǔ)養(yǎng)氣血、通絡(luò)止痛為主扶助正氣，而祛邪是指以泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯為主祛邪外出。

表5 兩組治療后臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間的比較（d，x±s）

在自擬通腑瀉熱湯的組成上，以大黃為君藥，其味苦而性寒，有瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)之效，即可蕩滌胃腸，又可下逐瘀血。以芒硝、黃芪、當(dāng)歸為臣藥，其中芒硝可助大黃瀉熱通便之力，并能軟堅(jiān)潤燥，二藥相須使用，其峻下熱結(jié)之力更強(qiáng)；而黃芪與當(dāng)歸兩藥配合，可達(dá)補(bǔ)養(yǎng)氣血之功。以川芎、延胡索、枳實(shí)、厚樸、柴胡、黃芩為佐藥，即可達(dá)到理氣、活血、止痛之效，亦可達(dá)到行氣散結(jié)、消痞除滿之效，兼可推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄。以甘草為使藥，既能能夠甘緩止痛緩和腹痛之癥，又可調(diào)和諸藥之性［14］。

在中藥灌腸液上以生大黃水煎劑為主，生大黃味苦而性寒，可歸于脾、胃、大腸等經(jīng)?，F(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)生大黃中含有雙蒽酮苷、大黃酚、大黃酸等有效成分，可起到抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)、減少各種炎癥細(xì)胞因子及介質(zhì)的激活與釋放等作用，從而達(dá)到保護(hù)多種臟器的作用［15］。而中藥保留灌腸法可直接作用于局部病患處，經(jīng)過腸黏膜直接吸收，使腸黏膜處的炎癥反應(yīng)得到抑制，減少局部出血加快傷口愈合，效果比經(jīng)過胃部吸收再作用于腸道更快、更直接［16］。所以研究結(jié)果中聯(lián)合組各項(xiàng)臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間與相關(guān)生化指標(biāo)的改善情況也取得了更好的效果。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，不論是從兩組患者的臨床療效及VAS與GSRS評(píng)分的結(jié)果分析，還是從兩組患者不同療程的臨床相關(guān)生化指標(biāo)與炎性因子水平的結(jié)果分析，治療SAP時(shí)均更為快速有效，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。