戴曉勇，陳永珍，華 瑋，沈 健，葉宥文，楊曉英，石 斌

[同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院(楊浦區(qū)中心醫(yī)院)急診科，上海 200090]

膿毒性休克是臨床急危重病癥，病情兇險(xiǎn)，其死亡率始終高居不下，高達(dá)25%～50%[1]。選擇合適的指標(biāo)對(duì)膿毒性休克早期診斷、病情評(píng)估、治療選擇及預(yù)后具有十分重要的意義。目前，急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分等是臨床上對(duì)膿毒性休克的病情及預(yù)后評(píng)估常用手段，但操作上較為繁瑣，且不利于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[2]。此外，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等生化指標(biāo)的敏感度和特異度仍不甚理想[3]。近年來(lái)，隨著檢驗(yàn)技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，急性時(shí)相反應(yīng)蛋白檢測(cè)愈發(fā)引起臨床重視。有研究表明當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激后，血清淀粉樣蛋白A(SAA)可短時(shí)間內(nèi)升高到基礎(chǔ)水平的1 000倍，是一種急性期反應(yīng)較為敏感的炎癥標(biāo)志物[4，5]，但其在膿毒性休克中的應(yīng)用仍不多見。本研究通過檢測(cè)膿毒性休克患者SAA，PCT和CRP的表達(dá)情況，評(píng)估其對(duì)膿毒性休克患者病情及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年6～9月我院急診科收住的不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者，共89例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《膿毒癥和膿毒癥休克的第三個(gè)國(guó)際共識(shí)定義》[6]、《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲；③排除手術(shù)外傷者、入院24 h內(nèi)死亡者、家屬要求放棄積極治療以及心肝腎功能障礙者。其中男性47例，女性42例；年齡51～87歲，平均年齡68.6±5.9歲。原發(fā)?。褐匕Y肺炎31例，重癥胰腺炎5例，腸道感染24例，肝膿腫3例，四肢皮膚感染7例，尿路感染2例，不明原因的血行感染11例，膽道感染6例。根據(jù)患者入院時(shí)的病情分為膿毒性休克組(n=41)、非膿毒性休克組(n=48)。根據(jù)本次住院期間的預(yù)后情況分為預(yù)后不良組(n=31)、預(yù)后良好組(n=58)。其中預(yù)后良好是指經(jīng)系統(tǒng)治療后，炎癥、血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及器官功能等明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)至正常范圍，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，而預(yù)后不良是指上述指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)，或治療期間死亡。各組的性別構(gòu)成比、年齡等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試劑和儀器 Genrui PA 200全自動(dòng)特定蛋白分析儀；Sysmex CS5100全自動(dòng)凝血分析儀；ICHROMA免疫熒光分析儀。

1.3 方法

1.3.1 炎癥指標(biāo)檢測(cè)：抽取所有患者入院后24 h空腹靜脈血10 ml，裝入含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)的抗凝管中，-70℃低溫保存。利用Genrui PA 200全自動(dòng)特定蛋白分析儀，采用散射比濁法檢測(cè)SAA水平，采用Sysmex CS5100凝固法檢測(cè)PCT水平，采用ICHROMA免疫熒光法測(cè)定CRP。

1.3.2 SOFA：根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的SOFA標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)6個(gè)器官進(jìn)行評(píng)分，在患者入院24 h內(nèi)完成。

2 結(jié)果

2.1 非膿毒性休克組與膿毒性休克組炎癥指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較 見表1。與非膿毒性休克組比較，膿毒性休克組SAA，CRP，PCT和SOFA評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 非膿毒性休克組與膿毒性休克組炎癥指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較

2.2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組炎癥指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較 見表2。預(yù)后不良組SAA，CRP，SOFA評(píng)分較預(yù)后良好組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組之間CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 膿毒癥預(yù)后不良組與預(yù)后良好組炎癥指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較

2.3 SAA，CRP，PCT與SOFA評(píng)分的相關(guān)性 見表3。Pearson相關(guān)性分析顯示，非膿毒性休克患者SOFA評(píng)分與SAA，PCT呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而與CRP無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。膿毒性休克患者SOFA評(píng)分與SAA，CRP，PCT均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。

表3 SAA，CRP，PCT與SOFA評(píng)分的相關(guān)性

炎癥指標(biāo)非膿毒性休克rP 膿毒性休克rPSAACRPPCT0.3720.2890.3540.0410.0710.047 0.4140.3420.3950.0240.0440.031

2.4 各炎癥指標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 見表4，圖1。聯(lián)合檢測(cè)(SAA+CRP+PCT)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的AUC、靈敏度、特異度均顯著高于SAA，CRP，PCT單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 各炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒血癥患者預(yù)后的ROC曲線

表4各炎癥指標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

指 標(biāo)AUC靈敏度特異度SAACRPPCT聯(lián)合檢測(cè)0.840.670.820.960.78±0.200.60±0.220.75±0.250.81±0.210.72±0.240.63±0.170.71±0.280.74±0.25

3 討論

目前，膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的具體機(jī)制與病理生理過程仍未闡明，相關(guān)研究報(bào)道稱，膿毒癥患者細(xì)菌、病毒及真菌等病原體侵入并繁殖，導(dǎo)致內(nèi)外毒素分泌增加，加上機(jī)體應(yīng)激性產(chǎn)生的CRP，TNF-α等炎癥介質(zhì)的相互作用，誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，使微循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等出現(xiàn)障礙，最終進(jìn)展為膿毒性休克，甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)或死亡[9，10]。眾所周知，對(duì)膿毒癥患者的病情進(jìn)行早期識(shí)別評(píng)估并給予針對(duì)性干預(yù)，是提高救治成功率的關(guān)鍵，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的膿毒癥并發(fā)休克的篩查、診斷方法。CRP是一種急性期蛋白質(zhì)，在炎癥、創(chuàng)傷等多種因素作用下均可升高，但多表現(xiàn)在急性打擊12 h后，特異度與敏感度欠佳[11]。PCT對(duì)膿毒性休克患者病情程度、療效評(píng)估存在較好的臨床價(jià)值，但研究多集中在PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)結(jié)局的影響，對(duì)于發(fā)病早期水平與預(yù)后的關(guān)系尚不明確[12]。因此，尋找更敏感、更具有特異性的生物學(xué)指標(biāo)，優(yōu)化膿毒性休克的診斷與預(yù)后評(píng)估一直是該領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

SAA作為一種非常敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，且可通過結(jié)合Toll樣受體(TLR)、甲?；臉邮荏w(FPRL-1)等多種途徑參與免疫調(diào)節(jié)[13]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種感染性疾病、免疫性疾病的診斷。SAA長(zhǎng)期處于高水平可繼發(fā)性淀粉樣變并沉積于內(nèi)臟器官，其主要來(lái)源于SAA的降解，是一種較為嚴(yán)重的慢性炎性疾病的并發(fā)癥。目前尚無(wú)有效藥物可選擇性抑制肝細(xì)胞合成SAA，早期監(jiān)測(cè)及合理治療是降低SAA濃度及繼發(fā)性淀粉樣變的唯一手段。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克組SAA，CRP，PCT和SOFA評(píng)分較非膿毒性休克組均明顯升高(P<0.05)，與韋廣瑩等[14]研究結(jié)果一致，說(shuō)明SAA，CRP，PCT和SOFA評(píng)分是評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。相關(guān)性分析顯示，非膿毒性休克患者SOFA評(píng)分與SAA，PCT具有良好相關(guān)性，對(duì)于膿毒性休克患者而言，SOFA評(píng)分與SAA，CRP，PCT的相關(guān)性更為凸顯(P<0.05)，再次證實(shí)了SAA，CRP和PCT在膿毒癥的發(fā)生及病情進(jìn)展中共同發(fā)揮著重要作用。

目前對(duì)于SAA在膿毒性休克患者預(yù)后價(jià)值方面尚未達(dá)成一致，有研究顯示，SAA水平可有效預(yù)測(cè)膿毒癥患者的死亡[15]，但Townsend等[16]研究認(rèn)為，SAA水平的高低可能與死亡無(wú)關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組SAA，PCT和SOFA評(píng)分較預(yù)后良好組顯著升高(P<0.05)，但兩組之間CRP水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)，由此可見SAA，PCT對(duì)預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且優(yōu)于CRP。對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的ROC分析發(fā)現(xiàn)，SAA對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感度最高，而聯(lián)合檢測(cè)的AUC，靈敏度、特異度均顯著高于SAA，PCT，CRP單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，說(shuō)明SAA，PCT，CRP聯(lián)合檢測(cè)可作為膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要手段。

綜上所述，SAA，PCT和CRP是膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于其早期診斷和及時(shí)調(diào)整治療方案，在SOFA的基礎(chǔ)上，聯(lián)合SAA，PCT和CRP可進(jìn)一步提高膿毒性休克預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感度。