宋志剛 魏少華

作者單位：457000 河南省濮陽(yáng)市，濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院眼底內(nèi)科

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的代謝類疾病并常伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥，其中糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病率可達(dá)30%～45%[1]。有研究表明，高糖水平可致視網(wǎng)膜細(xì)胞缺氧而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的形成，增加血管通透性，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病性黃斑水腫[2]；此外，細(xì)胞缺氧可加速細(xì)胞凋亡速度，內(nèi)皮細(xì)胞更新?lián)Q代速率加快而致使患者衰老。糖尿病性黃斑水腫若不及時(shí)診治可出現(xiàn)視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡或視網(wǎng)膜纖維化，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)永久性失明?，F(xiàn)階段對(duì)于該病的主要治療方法為激光光凝和激素抗炎治療，治療效果差強(qiáng)人意。有研究[3]提示，康柏西普與VEGF受體的親和力較強(qiáng)，其作為一類新型VEGF生物制劑，對(duì)患眼病變處的血管生長(zhǎng)具有較強(qiáng)的拮抗作用，進(jìn)而提高眼底新生血管性疾病的治療效果，但目前關(guān)于糖尿病性黃斑水腫的研究資料較少。本研究探討了577 nm激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年3月在我院治療的糖尿病性黃斑水腫患者81例81眼，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)均經(jīng)眼底檢查、熒光素眼底血管造影以及光學(xué)相干斷層掃描(德國(guó)海德堡公司儀器)確診；(2)2型糖尿病診斷符合1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，單眼發(fā)??；(3)黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)增厚，但無(wú)增生組織或瘢痕；(4)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為0.1～0.4；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜白斑、白內(nèi)障等屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁；(2)有眼底激光、球內(nèi)注射或其他眼科手術(shù)者；(3)黃斑區(qū)毛細(xì)血管無(wú)灌注。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為觀察組(43例43眼)和對(duì)照組(38例38眼)，其中觀察組男24例，女19例，年齡為(54.54±9.22)歲，糖尿病病程為(10.84±2.15)a，糖尿病性黃斑水腫病程為(8.11±1.20)個(gè)月，糖化血紅蛋白為(7.84±0.95)%；對(duì)照組男21例，女17例，年齡為(55.10±8.70)歲，糖尿病病程為(1.03±2.40)a，糖尿病病性黃斑水腫病程為(8.03±1.15)個(gè)月，糖化血紅蛋白水平為(7.90±0.90)%，兩組各基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2治療方法采用法國(guó)光太公司生產(chǎn)的激光機(jī)進(jìn)行激光光凝治療，具體參數(shù)：工作負(fù)載率為15%，光斑直徑100 μm，間隔時(shí)間1 ms，工作時(shí)間為 0.17 ms；先從黃斑外進(jìn)行閾能量測(cè)定，逐步提高能量，激光儀調(diào)至三倍曝光時(shí)間和雙倍功率對(duì)黃斑中心凹外范圍行激光光凝[5]。觀察組在給予577 nm激光光凝基礎(chǔ)上聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療，患者取仰臥位，常規(guī)眼部消毒，表面麻醉后，開(kāi)瞼、消毒，激光光凝后當(dāng)天第1次康柏西普注射，角膜緣后4 mm入針，刺入深度4 mm，注射康柏西普眼用注射液0.05 mL至玻璃體內(nèi)；1個(gè)月后注射第2次，2個(gè)月后注射第3次，3次注射方法和劑量均相同[5]。所有患者隨訪6個(gè)月，提取相關(guān)指標(biāo)以確定是否需要進(jìn)一步治療。

1.3指標(biāo)測(cè)量應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量CMT，主要包括內(nèi)界膜表面至視網(wǎng)膜色素上皮層表面的厚度；使用糖尿病早期治療研究視力表測(cè)量BCVA。檢測(cè)觀察組治療前及治療后BCVA和CMT變化值與初始因素的相關(guān)性[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后BCVA比較隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組和對(duì)照組BCVA逐漸升高(P<0.05)；觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月BCVA分別為0.37±0.09、0.44±0.10和0.52±0.13，均明顯高于對(duì)照組(0.31±0.80、0.37±0.13和0.44±0.12)(均為P<0.05)。

2.2兩組治療前后CMT比較觀察組和對(duì)照組CMT隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而降低(P<0.05)；觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月CMT分別為(351.03±41.43)μm、(270.32±40.03)μm和(220.01±32.91)μm，均明顯低于對(duì)照組[(378.13±38.15)μm、(300.41±39.21)μm和(257.18±31.44)μm](均為P<0.05)。

2.3并發(fā)癥情況兩組隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；觀察組治療期間出現(xiàn)球結(jié)膜下出血3例，一過(guò)性眼壓升高2例，總發(fā)生率為11.63%；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)球結(jié)膜下出血2例，一過(guò)性眼壓升高4例，總發(fā)生率為15.79%，均未給予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.298，P>0.05)。

2.4觀察組BCVA和CMT變化值與初始因素相關(guān)性分析治療后6個(gè)月，觀察組BCVA和CMT變化值分別為0.28±0.09和(190.10±34.28)μm；觀察組男女患者BCVA變化值分別為0.27±0.10和0.29±0.11，CMT變化值分別為(188.74±31.13)μm和(192.30±30.03)μm，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.623、-0.378，均為P>0.05)。將BCVA和CMT變化值與患者年齡、糖尿病病程、糖尿病性黃斑水腫病程、糖化血紅蛋白水平、治療前BCVA和治療前CMT進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，BCVA變化值與糖尿病性黃斑水腫病程、治療前BCVA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.422、-0.410，均為P<0.05)；CMT變化值與糖尿病性黃斑水腫病程、治療前CMT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.430、-0.415，均為P<0.05)。

3 討論

糖尿病是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其中約30%患者存在視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變又分為增生型和非增生型，在非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變中，糖尿病性黃斑水腫對(duì)視力的影響最大[7]。糖尿病性黃斑水腫患者由于血管通透性較高，視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)液體聚集異常，進(jìn)而破壞血-視網(wǎng)膜屏障，造成視細(xì)胞凋亡和視網(wǎng)膜纖維化、毛細(xì)血管擴(kuò)張或毛細(xì)血管周細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為黃斑區(qū)硬性滲出或視網(wǎng)膜增厚，嚴(yán)重者還可造成永久性失明[8]。

現(xiàn)臨床認(rèn)為，激光是治療糖尿病性黃斑水腫的首選治療方式。本研究選用的是577 nm的黃色波長(zhǎng)激光，該波長(zhǎng)光散射較少且對(duì)氧合血紅蛋白和黑色素均具有較高的吸收率，亦對(duì)視錐細(xì)胞損傷較輕，較適合于治療糖尿病性黃斑水腫[9]；激光光凝后視網(wǎng)膜能夠變薄，進(jìn)而增加視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血供應(yīng)及氧供應(yīng)。此外，激光光凝產(chǎn)生的熱能對(duì)脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的損傷較少并能傳導(dǎo)至周圍視網(wǎng)膜組織，效率高且安全[10]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者玻璃體內(nèi)以及視網(wǎng)膜表面血管周圍的VEGF濃度異常高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管生成、血管通透性增加，造成水腫發(fā)生[11-12]。本研究使用的康柏西普是重要的眼內(nèi)注射的一類抗 VEGF 藥物，眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療糖尿病性黃斑水腫，原理是使用藥物降低眼內(nèi)的VEGF濃度，抑制新生血管生成，同時(shí)降低血管的通透性，從而減少血管的滲出，促進(jìn)水腫的吸收。由于VEGF具有增加血管壁通透性和誘導(dǎo)新生血管生成的作用，因此，康柏西普多作為治療黃斑水腫的輔助用藥[13]。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組BCVA、CMT隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而改善；觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月BCVA均明顯高于對(duì)照組；而CMT均明顯低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，577 nm激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫能夠顯著提高BCVA并降低CMT值，臨床效果明顯好于單純激光光凝?？蛋匚髌漳軌蜃畲笙薅冉档图す夤饽龑?duì)視網(wǎng)膜的損傷并直接作用于病變視網(wǎng)膜組織中的新生血管，降低光凝術(shù)后組織血管增生的發(fā)生率，進(jìn)而減輕視網(wǎng)膜組織炎癥反應(yīng)和水腫。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，BCVA變化值及CMT變化值均與糖尿病性黃斑水腫病程呈負(fù)相關(guān)。這主要可能是因?yàn)榭蛋匚髌湛赏瑫r(shí)作用于VEGF-A 和 VEGF-B及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子，進(jìn)而多方位抑制新生血管及炎癥反應(yīng)，減輕視網(wǎng)膜水腫，減少滲出，提高視力，改善糖尿病性黃斑水腫[14]。

綜上所述，本文研究表明，577 nm激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫的效果好，其效果與患者基線BCVA、糖尿病性黃斑水腫病程有一定相關(guān)性。