朱麗娟 朱豫 馮沛貝 郝尚臣

作者單位：450052 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科(朱麗娟，朱豫，郝尚臣)；450000 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院腫瘤科(馮沛貝)

淚道腫瘤臨床中較少見，且早期臨床癥狀不典型，多僅表現(xiàn)為溢淚，易誤診為淚囊炎，貽誤診治，嚴重者可危及生命[1-6]。我們對我院20例淚囊實性腫瘤患者的資料進行分析，以期加強對淚囊實性腫物臨床特征、病理類型及治療預(yù)后的認識。

1 資料與方法

收集2007年至2017年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的淚囊實性腫物患者20例，男11例，女9例，發(fā)病年齡1～81歲，平均53歲。病程最短20 d，最長3 a。詳細收集患者的臨床資料，對臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)結(jié)果、治療預(yù)后進行回顧性分析。所有患者術(shù)前常規(guī)行64排CT檢查，包括水平位、冠狀位和矢狀位成像?；颊呔惺中g(shù)切除腫物并送病理檢查，良性腫瘤者手術(shù)完全切除后予定期觀察，惡性腫瘤者術(shù)后常規(guī)予局部輔助放療，鑒于化療的副反應(yīng)及腫瘤敏感性，是否化療需根據(jù)病理類型決定，如眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤及鱗癌對放療敏感，預(yù)后較好，未行化療；眼眶彌漫性大B細胞淋巴瘤及NK/T細胞淋巴瘤、橫紋肌肉瘤惡性程度高，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，予輔助化療；眼眶惡性黑色素瘤預(yù)后極差，對化療不敏感，建議予以生物免疫治療。

2 結(jié)果

2.1一般資料20例患者中有2例為兒童，1例為5歲橫紋肌肉瘤患者，1例為1歲錯構(gòu)瘤患者，余18例均大于40歲，其中40～49歲者4例，50歲以上者14例。20例患者均為單眼發(fā)病，患眼均有淚囊區(qū)腫脹隆起，伴有溢淚癥狀者15例，其中同時伴膿性分泌物者4例，伴血性分泌物者3例。1例惡性黑色素瘤除血性溢淚外，同時伴有鼻出血、眼球突出、眼球移位。2例NK/T細胞淋巴瘤表現(xiàn)為淚囊區(qū)及眶周紅、腫、疼痛，均曾誤診為急性淚囊炎，且抗感染藥物治療無效。

2.2影像學(xué)檢查所有患者均行CT檢查，均可見淚囊區(qū)高密度腫物影。6例患者CT影像可見鼻淚管擴大，其中鱗狀上皮乳頭狀瘤1例，肉芽腫1例，淋巴瘤2例，鱗癌1例，黑色素瘤1例。1例惡性黑色素瘤患者局部眶骨骨質(zhì)破壞吸收，腫物累及鼻竇、眼眶。2例NK/T淋巴瘤患者眼瞼及眶周軟組織彌漫腫脹。

2.3病理特征20例患者中，良性腫物8例，其中肉芽腫3例，炎性肌纖維母細胞瘤3例，鱗狀上皮乳頭狀瘤1例，錯構(gòu)瘤1例；惡性腫瘤12例，其中淋巴瘤6例，惡性黑色素瘤3例，胚胎型橫紋肌肉瘤1例，鱗癌2例。淋巴瘤6 例中，黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤2例，彌漫性大B細胞淋巴瘤2例，NK/T細胞淋巴瘤2例。

2.4預(yù)后12例惡性腫瘤患者中，10例接受術(shù)后放療，1例惡性黑色素瘤患者及1例彌漫性大B細胞淋巴瘤患者拒絕放療。共4例患者接受化療，包括1例橫紋肌肉瘤，1例彌漫性大B細胞淋巴瘤，2例NK/T細胞淋巴瘤。至本研究末，4例患者死亡，2例為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其中1例單純手術(shù)切除后拒絕放療、化療，1 a后死亡；1例術(shù)后接受放療、化療，3 a后死亡。另外2例死亡者為惡性黑色素瘤患者，其中1例患者腫物較大侵犯鼻竇、眼眶，手術(shù)切除后拒絕放療、化療，6個月后死亡；另1例經(jīng)手術(shù)切除后輔助放療，5 a后死亡。1例鱗癌患者5 a后出現(xiàn)口腔部鱗癌生長。余15例患者未見腫物復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

淚囊腫瘤可為原發(fā)于淚囊組織的腫瘤，也可為繼發(fā)于結(jié)膜、淚點、眼眶、鼻腔等鄰近組織病變，也可為全身疾病(如淋巴瘤、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)病等)的局部表現(xiàn)。淚囊腫瘤的病理類型多樣，根據(jù)組織來源可分為兩大類，即上皮來源和非上皮來源。組織學(xué)上，淚囊內(nèi)襯分兩層，分別為柱狀上皮層和黏膜固有層。上皮來源良性腫瘤主要有鱗狀上皮乳頭狀瘤，惡性腫瘤主要有鱗癌、腺癌、移形細胞癌等。非上皮來源良性腫物主要有炎性肌纖維母細胞瘤、反應(yīng)性淋巴樣增生，惡性腫瘤主要有淋巴瘤、黑色素瘤、橫紋肌肉瘤等。淚囊炎性病變也可表現(xiàn)為淚囊腫塊，炎性病變中肉芽腫感染通常是全身炎癥性疾病的一部分，如結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、肺結(jié)核、梅毒或麻風(fēng)病。

淚囊腫瘤發(fā)病無明顯性別、種族差異，發(fā)病高峰在50～60歲，本組病例中也顯示多發(fā)于50歲以上人群(14例，70.0%)。淚囊腫瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診和漏診，多數(shù)患者就診時病程已有數(shù)月。惡性腫瘤者多發(fā)展較快，病程較短。淚囊腫瘤早期多表現(xiàn)為溢淚、溢膿，易誤診為慢性淚囊炎。隨著腫物生長，可表現(xiàn)淚囊區(qū)局部腫塊。腫物繼續(xù)生長，可向鼻腔、眼眶侵犯，可有局部皮膚紅腫、破潰，眼球突出、移位。晚期可有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，全身轉(zhuǎn)移。

淚囊腫瘤比較常見的臨床癥狀為淚囊區(qū)腫脹隆起、溢淚，少數(shù)患者也可出現(xiàn)淚囊區(qū)紅腫等炎癥表現(xiàn)，極易誤診為急性淚囊炎或眶蜂窩組織炎。我們遇到的2例NK/T細胞淋巴瘤患者均表現(xiàn)為淚囊區(qū)及眶周紅、腫、疼痛，類似急性淚囊炎表現(xiàn)，經(jīng)抗生素治療無效，后經(jīng)病理檢查確診。NK/T細胞淋巴瘤病理表現(xiàn)為以血管為中心的多形性淋巴細胞浸潤，瘤細胞浸潤破壞血管致局部壞死，繼而引發(fā)炎癥反應(yīng)，易誤診為炎性病變。需要特別注意的另一臨床癥狀為血性溢淚，血性溢淚可能與腫瘤血供豐富、腫物突破淚囊上皮向淚囊腔內(nèi)生長有關(guān)。Stefanyszyn等[4]研究發(fā)現(xiàn)，115例淚囊腫物中有血性溢淚表現(xiàn)者共6例，其中1例為乳頭狀瘤，3例為鱗癌，1例為腺癌，1例為惡性黑色素瘤，多個研究報道淚囊惡性黑色素瘤患者有血性溢淚表現(xiàn)[7-9]。本組病例中有血性溢淚癥狀的3例均為惡性黑色素瘤患者，因此，有血性溢淚者應(yīng)考慮淚囊腫瘤可能，特別是惡性黑色素瘤可能性較大。

對懷疑淚囊腫瘤者需詳細詢問病史、仔細進行眼部及全身檢查，注意檢查耳前、頜下、頭頸部淋巴結(jié)有無腫大。淚道沖洗了解淚道情況及有無異常分泌物。鼻內(nèi)鏡檢查可了解鼻腔情況，有無與鼻淚管相關(guān)的鼻腔腫物，如若發(fā)現(xiàn)腫物，可行組織活檢明確診斷。進行相關(guān)的影像學(xué)檢查可了解腫物范圍、與周圍組織關(guān)系、鼻淚管有無擴張，骨質(zhì)有無破壞，軸位和冠狀位CT檢查可以明確病變的范圍，與周圍組織關(guān)系及有無骨質(zhì)破壞。淚囊腫瘤可向鼻淚管延伸生長，導(dǎo)致鼻淚管擴張，但鼻淚管擴張不是淚囊腫瘤的特異性CT表現(xiàn)，慢性淚囊炎患者也可有鼻淚管擴張表現(xiàn)。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞者需考慮淚囊惡性腫瘤可能。我們1例惡性黑色素瘤患者CT可見淚囊區(qū)腫物伴有眶骨骨質(zhì)破壞吸收。MRI可以多參數(shù)成像，可更好地顯示腫物有無囊變，可鑒別囊性與實性病變，因經(jīng)濟原因，本組只有1例惡性黑色素瘤患者行MRI檢查，表現(xiàn)為稍長的T1和T2信號灶。

淚囊腫瘤治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、生物治療等，需根據(jù)腫物組織類型、分期進行個體化治療。對于良性腫瘤多可手術(shù)完全切除；對于局限于淚囊、鼻淚管的惡性腫瘤，手術(shù)時需切除腫物同時一并切除鼻淚管及周圍骨膜，惡性程度較高的惡性黑色素瘤需擴大切除腫物周圍鼻骨及眶骨。對于向周圍組織侵犯的淚囊惡性腫瘤需盡量完整切除腫物，達到切緣腫瘤細胞陰性。淋巴瘤對放療、化療效果較好[10-13]，手術(shù)多為了病理檢查，不必追求擴大完全切除。惡性腫瘤患者術(shù)后多需要放療，放療可以提高局部控制率，降低腫物復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移率。

術(shù)后是否化療需根據(jù)腫物病理類型及分期決定。局限于眼部的低度惡性淋巴瘤預(yù)后較好，不建議全身化療，本組2例黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤手術(shù)切除后只行局部放療，隨訪大于5 a無復(fù)發(fā)。中高度惡性淋巴瘤易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，需輔助化療，本組1例彌漫性大B細胞淋巴瘤患者拒絕放療、化療，1 a后死亡。橫紋肌肉瘤容易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，建議行手術(shù)聯(lián)合放療、化療綜合治療[14]，本組1例橫紋肌肉瘤患者經(jīng)手術(shù)聯(lián)合放療、化療控制較好。頭頸部鱗癌多局部復(fù)發(fā)，易經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組1例鱗癌患者5 a后出現(xiàn)口腔鱗癌生長，鱗癌對放療、化療敏感，建議對局限于淚囊的鱗癌可手術(shù)切除后輔以放療，中晚期鱗癌患者可手術(shù)聯(lián)合放療、化療[15]。惡性黑色素瘤患者預(yù)后極差，對放療、化療不敏感，本組3例黑色素瘤患者中有2例死亡，建議惡性黑色素瘤患者術(shù)后行生物免疫治療。

淚囊腫物預(yù)后主要與腫物病理類型及疾病分期有關(guān)，早期診斷、早期治療有利于預(yù)后。溢淚是眼科常見的臨床癥狀，大多是因為鼻淚管狹窄阻塞等疾病引起，少部分因為淚道腫瘤引起。對于溢淚患者特別是血性溢淚者，淚囊區(qū)紅腫且對抗生素治療無效時要考慮淚囊腫瘤可能，術(shù)前完善CT、MRI等相關(guān)檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜組織出現(xiàn)增厚等異常時，切除增厚的黏膜行快速冰凍病理活體檢查，根據(jù)病理結(jié)果及腫瘤分期行個體化綜合治療。