李瑜琳, 張 建, 譚中寶, 鄒金梅

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

近年來眾多學(xué)者將主動(dòng)脈夾層(AD)、胸主動(dòng)脈瘤(TAA)、主動(dòng)脈壁間血腫(IMH)以及穿透性主動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍(PAU)正式定義為急性主動(dòng)脈綜合征(AAS),其發(fā)病兇險(xiǎn)、死亡率極高,傳統(tǒng)內(nèi)科與外科治療的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥率高。隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)在胸主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病中應(yīng)用的成功,同時(shí)由于EVGE具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),EVGE目前已成為治療AAS的主流[1-3]。江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院從2008年來開展了EVGE治療,取得了滿意的效果?，F(xiàn)將48例EVGE圍手術(shù)期的整體護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年9月到2017年11月EVGE治療AAS的48例病例,其中男 43例、女5例;年齡為 35～83歲,其平均年齡為60.1±13.7歲;有吸煙史的患者23例,煙齡為3～50年,平均為25.6±11.3年;經(jīng)影像學(xué)及輔助檢查臨床診斷:AD 40例(均為Stanford B型),TAA 3例，其中真性動(dòng)脈瘤2例、假性動(dòng)脈瘤1例(創(chuàng)傷性)，IMH 4例，PAU1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在有數(shù)字減影血管造影機(jī)(GE公司)的介入科導(dǎo)管室全麻下完成,在股動(dòng)脈或/和肱動(dòng)脈穿刺入路下,用金標(biāo)豬尾導(dǎo)管行全程主動(dòng)脈造影,進(jìn)一步明確AAS的類型,以及動(dòng)脈瘤、潰瘍和破口病變的位置、數(shù)量、直徑、長度等數(shù)據(jù)。根據(jù)測(cè)量的相關(guān)參數(shù),選擇匹配型號(hào)的覆膜支架。保留金標(biāo)豬尾導(dǎo)管標(biāo)記出左鎖骨下動(dòng)脈開口的位置,在股動(dòng)脈穿刺或切開入路下將Lunderquist導(dǎo)絲(260cm)交換到升主動(dòng)脈,沿著導(dǎo)絲緩慢推送覆膜支架輸送系統(tǒng)至主動(dòng)脈弓預(yù)定的位置后,將收縮壓控制在80～90 mmHg范圍的前提下,緩慢釋放出覆膜支架裸區(qū)后再快速釋放整體支架,恢復(fù)血壓。再次行主動(dòng)脈造影了解覆膜支架位置與血流情況,需要輔助支架的再做相應(yīng)補(bǔ)充。如果左鎖骨下動(dòng)脈需要行“煙囪”技術(shù)的,再對(duì)主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行“開窗”,植入相應(yīng)的覆膜支架。最后用縫合器或6-0 prolene縫線縫合股動(dòng)脈。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 一般護(hù)理

(1)休息與體位:入住ICU,應(yīng)絕對(duì)臥床休息;(2)持續(xù)心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征;(3)吸氧:給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入,氧流量維持2L·min-1左右,以增加心肌含氧量,減輕組織缺氧,緩解胸痛;(4)靜脈通路建立,以及備皮、導(dǎo)尿、碘試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備;(5)及時(shí)完成CT和/或MR、彩超及心臟彩超等相關(guān)影像學(xué)檢查,充分了解AAS的類型及血管解剖結(jié)構(gòu)情況，此外進(jìn)行包括三大常規(guī)、生化、凝血、血型、常規(guī)心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查;(6)妥善做好患者ICU到介入科導(dǎo)管室安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作,護(hù)士必須全程跟隨。

2.2 心理護(hù)理

由于AAS起病突然,常以劇烈疼痛為主、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，同時(shí)患者面對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的陌生環(huán)境和眾多監(jiān)護(hù)設(shè)備,加上缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、迷茫等情緒波動(dòng),從而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,血壓進(jìn)一步升高,心率加快，因此做好心理疏導(dǎo),對(duì)穩(wěn)定病情具有重要意義[4]。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬耐心宣教疾病發(fā)生發(fā)展的過程,循序漸進(jìn)地解釋說明整體的治療方案,以及手術(shù)的必要性、手術(shù)的具體過程、注意事項(xiàng);介紹以往成功病例,樹立患者及家屬信心,使其積極主動(dòng)接受并配合手術(shù)治療。

2.3 AAS相應(yīng)護(hù)理

AAS多數(shù)有高血壓病誘因,本組48例病例中合并高血壓的有37例,為穩(wěn)定病情或防止主動(dòng)脈進(jìn)一步撕裂,嚴(yán)格控制心率及血壓尤為重要[5]。心率主要用β受體阻滯劑調(diào)控,血壓可以用微量泵靜脈輸注血管活性藥物調(diào)控,一般心率的范圍控制在60～75次·min-1,血壓的范圍控制在120～140mmHg/60～100mmHg;同時(shí)由于AAS可能累及到肢體,造成四肢血壓不對(duì)稱,故應(yīng)嚴(yán)密測(cè)量四肢血壓變化并詳細(xì)記錄。另外，AAS大多數(shù)以疼痛為臨床癥狀起病,本組48例中有胸背部疼痛的 21例,腰腹部疼痛的4例,胸腹聯(lián)合疼痛的9例,下肢疼痛的1例,頭痛的1例。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì),如果合并血壓先升后降、心率加快,要高度懷疑主動(dòng)脈破裂的可能,應(yīng)準(zhǔn)備急診手術(shù)。對(duì)于排除主動(dòng)脈急性破裂的疼痛,可遵醫(yī)囑給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛治療,防止因疼痛導(dǎo)致血壓波動(dòng)從而誘發(fā)主動(dòng)脈破裂。

2.4 介入導(dǎo)管室準(zhǔn)備

介入導(dǎo)管室的無菌程度和消毒條件與外科手術(shù)室有一定的差距,術(shù)前介入導(dǎo)管室紫外線消毒一定要大于30min;嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)出和穿戴;檢查搶救箱中搶救藥品是否齊全和核實(shí)有效期,備齊造影劑、肝素注射液及配置肝素稀釋液、魚精蛋白(10mg·mL-1)、尿激酶、抗過敏等相關(guān)特殊的藥物;檢查心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀能否正常工作;準(zhǔn)備好對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的X線鉛防護(hù)的設(shè)備。

2.5 器材的準(zhǔn)備

介入材料如各種類型的動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影連接管、球囊導(dǎo)管等,外科手術(shù)器械如電刀、手術(shù)器械包,血管切開、縫合包等,需按類按序擺放于手術(shù)區(qū)域的護(hù)理操作臺(tái)上,做到隨用隨取。

3 術(shù)中配合

3.1 麻醉配合

配合麻醉師建立有效靜脈通道,以及進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，記錄輸液和尿量情況，嚴(yán)密觀察患者雙下肢的膚色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT。本組術(shù)中平均失血約50mL,1例予輸血400mL，術(shù)中造影劑平均用量約90mL。

3.2 手術(shù)配合

及時(shí)準(zhǔn)確向手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)肝素使用的情況,特別在支架開始釋放前肝素化的時(shí)間及劑量(肝素：0.75mg·kg-1)，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓(控制性降壓至收縮壓75～90mmHg,以減小血流沖擊力)，嚴(yán)密觀察患者生命體征,隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。本組中1例胸主動(dòng)脈瘤患者麻醉后,因瘤體破裂,心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員在一邊胸外按壓和靜脈急救,同時(shí)手術(shù)醫(yī)生緊急行右側(cè)股動(dòng)脈切開;在搶救恢復(fù)心跳時(shí)立即先植入28×28×150mm主體覆膜支架,復(fù)查造影顯示支架遠(yuǎn)端仍有造影劑外漏,在主體支架遠(yuǎn)端又植入1枚28×28×80mm輔助支架,再次復(fù)查造影外漏消失，在輸血、補(bǔ)液、升壓等治療下,患者生命體征逐漸平穩(wěn),術(shù)中搶救成功。其他病例手術(shù)技術(shù)均順利成功,手術(shù)側(cè)股動(dòng)脈用縫合器或6-0 prolene縫線縫合。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

(1)術(shù)中后送重癥ICU觀察治療:同手術(shù)醫(yī)生做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作,途中備好球囊、吸痰機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備和急救藥物,并與重癥ICU做好交班工作;(2)轉(zhuǎn)入重癥ICU后:吸氧并持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度的變化;(3)術(shù)后禁食1天,第2天開始進(jìn)流質(zhì),術(shù)后1～2天拔除尿管,防止泌尿系感染;(4)體位與休息:術(shù)后1～2天絕對(duì)臥床休息,股動(dòng)脈置管側(cè)下肢制動(dòng)12h，術(shù)后3～4天適當(dāng)床邊活動(dòng)，術(shù)后5～7天可戶外活動(dòng)，3個(gè)月以內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。48例術(shù)后均送入ICU觀察,24h后43例轉(zhuǎn)入普通病房，1例住院58天后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,47例好轉(zhuǎn)出院,住院天數(shù)為8～58天,平均住院天數(shù)為17.3±9.5天。

4.2 血壓的觀察

術(shù)后應(yīng)用硝普鈉將血壓維持在100～120mmHg/60～70mmHg,如果術(shù)前已有高血壓同時(shí)合并動(dòng)脈硬化等疾病,術(shù)后血壓不宜低于120mmHg,同時(shí)口服倍他樂克將心率控制在60～75次·min-1。本組37例高血壓患者術(shù)后隨訪中,8例血壓恢復(fù)正常,29例繼續(xù)口服藥物控制血壓。

4.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.3.1 手術(shù)肢體護(hù)理

股動(dòng)脈處切口處需經(jīng)外科縫合止血,股動(dòng)脈或/和肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處加壓包扎止血?；颊呓^對(duì)臥床24h,術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12h;每小時(shí)觀察動(dòng)脈穿刺處和/或切開縫合處敷料情況,密切注意皮膚周圍有無淤斑、血腫、出血,以及肢體的膚色、皮溫、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,警惕肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血癥狀,甚至腦梗塞、腦出血、偏癱等并發(fā)癥,同時(shí)定時(shí)輔助按摩制動(dòng)肢體,以防止深靜脈血栓形成。本組11例行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺的脈搏好,未出現(xiàn)肢體缺血及腦供血不足癥狀，1例解剖右側(cè)股動(dòng)脈的患者,術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈夾層,匯報(bào)醫(yī)生后即行內(nèi)膜固定術(shù)。

4.3.2 支架腔內(nèi)隔絕綜合征或感染

術(shù)后患者可出現(xiàn)血栓吸收以及對(duì)支架的排斥等一些發(fā)熱反應(yīng),應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫變化,遵醫(yī)囑給予物理降溫,口服非甾體類消炎藥。另一方面手術(shù)是全麻下進(jìn)行,加上需絕對(duì)臥床休息,同時(shí)患者不宜用力咳嗽,護(hù)理上又不宜幫助患者拍背,這極易引起術(shù)后肺不張及肺部感染;對(duì)于持續(xù)發(fā)熱或高熱的患者,應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào),復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)等檢查項(xiàng)目,警惕感染的發(fā)生。本組15例發(fā)生了腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征,持續(xù)2～7天后好轉(zhuǎn)，3例感染:1例出現(xiàn)肺部感染,未找到致病菌,1例術(shù)后一周體溫39.0℃,大便常規(guī)顯示有真菌孢子出現(xiàn),這兩例經(jīng)過抗菌治療后均好轉(zhuǎn),另1例術(shù)后反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.4℃,痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌,后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

4.3.3 胸腔積液

本組5例有胸腔積液:2例經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn),2例行胸腔引流后好轉(zhuǎn),1例合并胸腔積血,胸腔引流后胸腔仍有大量血塊,術(shù)后一周胸腔鏡清除。

4.3.4 內(nèi)漏和截癱

術(shù)后密切觀察有無疼痛反復(fù)和血壓升高,支架置入2周后復(fù)查 CT了解是否有內(nèi)漏產(chǎn)生。如果主動(dòng)脈支架過長,可能過多封閉肋間動(dòng)脈或直接覆蓋脊髓動(dòng)脈,可能導(dǎo)致截癱發(fā)生,術(shù)后早期每天檢查四肢肌力、肌張力及腱反射[6]。本組4例發(fā)生內(nèi)漏,其中3例后期隨訪消失,1例再次手術(shù)后消失,未出現(xiàn)截癱。

4.3.5 腸壞死和腎功能衰竭

由于腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈有可能開口于動(dòng)脈夾層的假腔,主動(dòng)脈支架封閉假腔后導(dǎo)致小腸和腎臟供血受到影響,引起腸壞死和腎功能衰竭,同時(shí)腎功能不全是發(fā)生造影劑腎病的重要危險(xiǎn)因素,大量造影劑可導(dǎo)致腎功能衰竭[7],因此術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部體征,有無腹脹、腹痛、腸鳴音減弱;術(shù)后48h內(nèi)記錄每小時(shí)尿量、PH值、尿比重,觀察尿液的顏色、性狀,保持尿量不少于 25 mL·h-1,囑患者多飲水,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、利尿,以預(yù)防腎衰竭。本組均未出現(xiàn)腸壞死和腎功能衰竭。

4.4 健康教育和隨訪

加強(qiáng)患者術(shù)后健康教育和出院指導(dǎo),鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài),禁煙酒,飲食應(yīng)清淡易消化、富含營養(yǎng),保持大便通暢,管理好血糖、血脂、血壓。術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),持續(xù)服用抗凝劑 3～6個(gè)月,術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查CT,以了解AAS病情變化和支架人工血管是否移位等情況,以后視情況而定,若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診。本組隨訪時(shí)間為1～36個(gè)月,47例植入覆膜支架的患者存活,1例轉(zhuǎn)院后死亡;CTA隨訪未出現(xiàn)移位現(xiàn)象,支架血管形態(tài)良好,2例行“煙囪”技術(shù)的患者,左鎖骨下動(dòng)脈和“煙囪”支架均通暢。

5 護(hù)理體會(huì)

近年來EVGE技術(shù)得到快速發(fā)展,日漸成熟,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低、療效確切以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已成為AAS的首選治療。這也得益于醫(yī)護(hù)人員圍繞患者進(jìn)行整體護(hù)理:首先，護(hù)理人員掌握腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療原理、方法和步驟,術(shù)前熟悉患者的病史、檢查資料以及病變的分型;充分做好與患者及家屬的交流,從心理上減輕或消除患者的恐懼、緊張心理,有利于血壓的控制;進(jìn)一步提高了患者的醫(yī)從性,縮短患者的術(shù)前時(shí)間, 提高患者的康復(fù)。其次，護(hù)理人員必須與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、機(jī)器操作人員積極溝通,要熟悉他們?cè)谑中g(shù)中的工作步驟,便于術(shù)中準(zhǔn)確迅速的無縫銜接,從護(hù)理上縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)術(shù)中準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品,熟悉搶救流程，密切觀察手術(shù)的進(jìn)程以及突發(fā)事件的發(fā)生,隨時(shí)做好搶救治療。術(shù)后護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,以及觀察股動(dòng)脈切口處、股動(dòng)脈或/和肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處敷料情況,特別是橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血、腦梗塞、腦出血、偏癱等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)系統(tǒng)評(píng)估患者的疼痛、血壓等臨床癥狀和體征的轉(zhuǎn)歸情況。出院時(shí)做好宣教,指導(dǎo)用藥控制血壓和抗凝，定期隨訪了解病情變化,提醒患者及時(shí)復(fù)診。

總之,在EVGE治療AAS中,進(jìn)行整體護(hù)理,不僅提高患者的心理承受水平, 配合醫(yī)生確保手術(shù)成功的進(jìn)行，而且在提高手術(shù)療效、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率等方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。