尤 勇，虞文魁

0 引 言

隨著重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的快速發(fā)展，特別是早期急救復(fù)蘇和器官功能支持技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的患者能夠從最初嚴(yán)重應(yīng)激的打擊中存活下來(lái)，度過(guò)病情急性期。但是不少患者病情從急性狀態(tài)進(jìn)展成慢性危重癥（chronic critical illness，CCI）抑或持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation immuno-suppression catabolism syndrome，PICS），合并單個(gè)或多個(gè)器官功能不全，需要間歇或持續(xù)進(jìn)行器官功能支持，不能完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響重癥患者的生活質(zhì)量，甚至成為重癥患者預(yù)后不佳的主要原因之一［1］。如何促進(jìn)患者快速康復(fù)，避免重癥患者病情遷延導(dǎo)致的預(yù)后不良是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)亟需解決的難題。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念最早在1997 年由丹麥結(jié)直腸外科醫(yī)師Henrik Kehlet教授提出［2］，他在腹部大手術(shù)中提出了快速跟進(jìn)的想法，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。其核心是最大程度地減少外科患者在圍術(shù)期的各種疾病本身或醫(yī)源性的打擊，從而減少應(yīng)激，讓患者盡可能快的恢復(fù)。2006年起黎介壽院士率先在國(guó)內(nèi)推廣加速康復(fù)外科理念，10余年來(lái)ERAS已在胃腸外科、胰腺外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域取得了顯著成效，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和病死率，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理思維的改變和臨床技術(shù)的創(chuàng)新［3］。但是對(duì)危重癥患者，特別是較長(zhǎng)時(shí)間滯留ICU的患者，其承受的各種醫(yī)源性和疾病本身的應(yīng)激更多，更需要采取綜合措施來(lái)減少各種可避免的應(yīng)激來(lái)促進(jìn)ICU患者的康復(fù)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重癥患者加速康復(fù)的理念缺乏重視和深入挖掘，甚至有不少學(xué)者把加速康復(fù)等同為早期康復(fù)鍛煉。雖然早期活動(dòng)是加速康復(fù)的重要內(nèi)容之一，但加速康復(fù)所涵蓋的內(nèi)容更多，從入ICU的宣教開(kāi)始貫穿ICU 患者治療的全過(guò)程，甚至涵蓋患者出ICU 后的生理和心理康復(fù)等各方面。本文就目前大家較為公認(rèn)的加速康復(fù)有關(guān)措施做一闡述，以期讓更多人重視重癥患者的加速康復(fù)，減少各種不必要的醫(yī)源性打擊，盡可能減輕病情本身的應(yīng)激，從而讓更多的患者能更好地活下來(lái)。

1 強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)

ICU 患者身邊觸手可及各種救命的管道和儀器，但由于自身病情導(dǎo)致的腦功能障礙和一些干預(yù)措施如不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，使得患者意外拔管等不良事件高發(fā)。為避免此類不良事件，把患者固定起來(lái)安然的度過(guò)危險(xiǎn)期，成為很多ICU 醫(yī)護(hù)人員下意識(shí)的選擇，導(dǎo)致ICU 患者?；顒?dòng)減少，甚至長(zhǎng)時(shí)間完全臥床。這必然會(huì)帶來(lái)諸如骨骼肌萎縮、骨骼礦物質(zhì)丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠質(zhì)量下降、認(rèn)知功能障礙等一系列并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致ICU 獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）和心理疾病的高發(fā)，其發(fā)病率在ICU 約為25%～100%［4］，是ICU患者院內(nèi)感染發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，治愈后生活質(zhì)量下降的重要原因［5］。

越來(lái)越多的研究支持ICU 患者應(yīng)該早期運(yùn)動(dòng)，即在危重疾病開(kāi)始的2～5 d 內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)［6］，是防治ICU 獲得性衰弱的重要措施。早期運(yùn)動(dòng)同樣可以降低ICU 運(yùn)動(dòng)減少相關(guān)的并發(fā)癥，如肺不張、胰島素抵抗、譫妄、深靜脈血栓栓塞、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、誤吸等，從而減少I(mǎi)CU 住院并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并提高ICU患者出院時(shí)獨(dú)立行動(dòng)和自理的能力［7］。

很多危重患者，特別是正在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)法配合康復(fù)治療師進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此建議采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)幫助這類患者進(jìn)行早期功能鍛煉。目前臨床上常用的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括常規(guī)理療和被動(dòng)自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣72 h以內(nèi)進(jìn)行早期被動(dòng)自行車(chē)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者不良反應(yīng)甚小，接受被動(dòng)自行車(chē)運(yùn)動(dòng)的患者外周骨骼肌力強(qiáng)于常規(guī)理療組，從而對(duì)患者的早期康復(fù)產(chǎn)生有益影響［8］。ICU 需要一個(gè)專職的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，決定患者何時(shí)開(kāi)始早期運(yùn)動(dòng)，制定具體的個(gè)體化早期運(yùn)動(dòng)處方，并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施完成。

2 營(yíng)養(yǎng)治療的階段性策略

早期營(yíng)養(yǎng)治療是ICU的重要理念之一，如果沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的絕對(duì)禁忌，如未經(jīng)糾正的休克和大劑量的血管活性藥物、嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重酸中毒、腸缺血腸梗阻或腸瘺等，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入ICU24～48 h內(nèi)開(kāi)始［9］。但I(xiàn)CU 患者普遍存在或輕或重的胃腸功能障礙，且常伴有不同程度的應(yīng)激所致代謝不應(yīng)性。因此在急性期過(guò)度追求營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，不但會(huì)加重胃腸道應(yīng)激，還可能會(huì)加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，甚至?xí)种萍?xì)胞自噬反應(yīng)導(dǎo)致器官衰竭的時(shí)間延長(zhǎng)。因此多項(xiàng)危重癥營(yíng)養(yǎng)指南均推薦重癥患者采取早期允許性低熱卡喂養(yǎng)和早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略［9］。

對(duì)于已經(jīng)度過(guò)病情急性期的ICU 患者，由于其存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)給予低熱量方案會(huì)增加病死率，這類患者宜逐漸增加熱量和蛋白質(zhì)供給，以保證足量營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)機(jī)體合成代謝。熱量和蛋白質(zhì)的需求量因人而異，需要制定個(gè)體化治療目標(biāo)，理論上以測(cè)量實(shí)際能量消耗和蛋白質(zhì)代謝動(dòng)力學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，但目前仍缺乏臨床實(shí)用性。依據(jù)理想體重制定的熱量和蛋白質(zhì)供給方案在臨床上更為簡(jiǎn)便，即急性期熱量供給20～25 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)＞1.3 g/（kg·d），穩(wěn)定期增加至熱量30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)＞2.0 g/（kg·d），以促進(jìn)機(jī)體合成代謝，改善骨骼肌肉萎縮和肌無(wú)力現(xiàn)象，加速患者康復(fù)。

3 恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU治療理念的重要組成部分。大多數(shù)情況下，ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是為了患者保持安靜、舒適和配合，理想狀態(tài)是實(shí)現(xiàn)最小鎮(zhèn)靜劑量，最大人文關(guān)懷的“eCASH”管理目標(biāo)［10］，幫助患者早期加速康復(fù)。

疼痛是ICU 內(nèi)常見(jiàn)癥狀。疼痛的控制是很多其他治療的基礎(chǔ)，如鎮(zhèn)靜、抗譫妄、早期運(yùn)動(dòng)等等。ICU 常用鎮(zhèn)痛藥物主要有阿片類和非阿片類等。阿片類藥物是最常使用的鎮(zhèn)痛劑，其起效快，鎮(zhèn)痛效果可靠，但其不良反應(yīng)亦越來(lái)越多地被人重視，包括呼吸抑制、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、麻痹性腸梗阻、戒斷現(xiàn)象、耐受現(xiàn)象和對(duì)免疫功能的抑制等。為了減少阿片類藥物的使用，近來(lái)更多推薦采取多模式鎮(zhèn)痛或平衡鎮(zhèn)痛的方案［10］，即聯(lián)合使用不同作用機(jī)制或不同作用位點(diǎn)的鎮(zhèn)痛藥物（外周或中樞性鎮(zhèn)痛），起到協(xié)同作用，從而降低單一藥物劑量，在不影響鎮(zhèn)痛效果的前提下，減少其對(duì)患者的不利影響。目前推薦的鎮(zhèn)痛模式是以一種阿片類為基礎(chǔ)，多種輔助用鎮(zhèn)痛藥可供選擇，如非甾體類藥物、小劑量氯胺酮、局部麻醉藥物利多卡因、α2受體激動(dòng)劑等等，在使用輔助鎮(zhèn)痛藥物后可以明顯減少阿片類藥物劑量，同時(shí)提供可靠的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

ICU 患者躁動(dòng)產(chǎn)生的原因很多，在鎮(zhèn)靜之前需要找到引起患者躁動(dòng)的原因，如疼痛、人機(jī)對(duì)抗、體位等，而不是僅僅使用鎮(zhèn)靜劑。目前主流的鎮(zhèn)靜策略認(rèn)為淺鎮(zhèn)靜或無(wú)鎮(zhèn)靜更有利于多數(shù)ICU 患者的加速康復(fù)，只有一小部分特殊人群適合深鎮(zhèn)靜，如重度急性呼吸窘迫綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài)、頑固的躁動(dòng)、戒斷現(xiàn)象等［11］。

在ICU 中患者譫妄很常見(jiàn)，其發(fā)病率45%～87%，導(dǎo)致持續(xù)性認(rèn)知能力障礙，再插管率增加，ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，以及更糟糕的整體預(yù)后［12］。對(duì)ICU譫妄做到早期預(yù)防和治療，可以顯著減少患者康復(fù)時(shí)間。采取標(biāo)準(zhǔn)化措施來(lái)重點(diǎn)預(yù)防和改變譫妄的危險(xiǎn)因素，如認(rèn)知障礙、睡眠剝奪、活動(dòng)減少、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)封閉，對(duì)防治譫妄有良好的效果。ICU最常使用的鎮(zhèn)靜類藥物如苯二氮卓類和丙泊酚均有潛在的促譫妄的不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為，相比較之下α2受體激動(dòng)劑右旋美托咪定在降低患者譫妄發(fā)病率和譫妄持續(xù)時(shí)間上有較大優(yōu)勢(shì)。其他可供選擇的抗譫妄藥物主要包括典型抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氟哌利多、奧氮平等，另外他汀類降脂藥、褪黑素等均有文獻(xiàn)證實(shí)具有治療譫妄的作用，但尚無(wú)作為預(yù)防治療的推薦。

4 促進(jìn)ICU睡眠恢復(fù)

ICU 患者存在疼痛、焦慮、恐懼，以及由于燈光、噪聲等影響，通常睡眠質(zhì)量極差，存在睡眠剝奪，其特點(diǎn)是睡眠淺、經(jīng)常中斷，恢復(fù)性深睡眠階段時(shí)間很少。Freedman等［13］證明，重癥監(jiān)護(hù)病房的患者每24小時(shí)約有（41±28）個(gè)睡眠周期，每個(gè)睡眠周期平均僅僅（15±9）min。研究表明，超過(guò)60%的ICU 出院患者存在睡眠障礙或睡眠剝奪［14］。睡眠剝奪可嚴(yán)重影響新陳代謝和內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和兒茶酚胺增多、能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解代謝增加、免疫功能減弱、糖耐量降低、痛覺(jué)敏感等，在危重癥患者這一問(wèn)題無(wú)疑更加突出，很大程度上延遲了患者的康復(fù)。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越關(guān)注患者的生理和心理結(jié)局、加速I(mǎi)CU 后身心康復(fù)的大背景下，評(píng)估和治療ICU相關(guān)睡眠障礙是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域。

促進(jìn)ICU睡眠恢復(fù)可以從多個(gè)方面綜合干預(yù)。首先，制定合理的治療護(hù)理計(jì)劃，白天應(yīng)通過(guò)環(huán)境日光和定期活動(dòng)來(lái)提高清醒度，夜間盡量減少睡眠干擾，保持正常的睡眠清醒周期。其次，對(duì)患者疼痛、躁動(dòng)的恰當(dāng)控制是ICU 加速康復(fù)極其重要的一環(huán)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在保障患者深度睡眠方面亦發(fā)揮著關(guān)鍵的作用?？赡軘_亂睡眠節(jié)律的藥物，如苯二氮卓類、阿片類，需要謹(jǐn)慎使用。誘導(dǎo)促進(jìn)睡眠的藥物可以優(yōu)先考慮，如右美托咪定、唑吡坦等。最后，ICU 長(zhǎng)時(shí)間光照會(huì)影響下丘腦視交叉上神經(jīng)核對(duì)晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，從而改變睡眠節(jié)律，擾亂體溫、心率，導(dǎo)致代謝異常、骨骼肌消耗增加、認(rèn)知障礙等表現(xiàn)。噪聲亦是影響睡眠的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)ICU 超過(guò)70%～90%的時(shí)間內(nèi)噪聲達(dá)到55 分貝［15］，超過(guò)世界衛(wèi)生組織所建議的病區(qū)內(nèi)噪聲水平保持在35 分貝以下的標(biāo)準(zhǔn)。降低聲光刺激，可采取耳塞、眼罩等物理措施，同時(shí)盡量在夜間減少燈光強(qiáng)度、調(diào)整監(jiān)視器和呼吸機(jī)警報(bào)音量、減少談話、保持患者房門(mén)關(guān)閉等。

5 以家庭為中心的支持干預(yù)模式

ICU 患者常為病情嚴(yán)重且無(wú)自理能力，其治療干預(yù)決策往往直系親屬?zèng)Q定，受限于干預(yù)措施的專業(yè)性，以及親屬的知識(shí)水平和認(rèn)知理解能力，在做出這些決策時(shí)可引起患者親屬的心理壓力，導(dǎo)致出現(xiàn)于不利于患者的治療。隨著以患者為中心的整體醫(yī)療護(hù)理模式的推進(jìn)，近來(lái)國(guó)際上一種針對(duì)ICU 患者制定的協(xié)議式家庭支持干預(yù)模式逐漸引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。這一模式的核心是選擇溝通能力強(qiáng)的合作護(hù)士，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)重病患者家屬的溝通培訓(xùn)，建立合作護(hù)士-患者家庭的支持途徑，根據(jù)協(xié)議式方案，合作護(hù)士每天與家屬溝通，每5 至7 天安排一次醫(yī)師參與的家庭會(huì)議。這種加強(qiáng)溝通和與家庭共同決策的協(xié)議化家庭支持干預(yù)模式可以改善醫(yī)患溝通、提高以患者和家庭為中心的護(hù)理質(zhì)量［16］，縮短ICU 平均住院天數(shù)1 d 和縮短醫(yī)院平均住院天數(shù)4 d［17］。

6 結(jié) 語(yǔ)

在ICU內(nèi)如何減少病情本身和醫(yī)源性應(yīng)激還有很多值得探討的內(nèi)容，既包括一些主要治療措施，如合理的液體治療、控制感染、優(yōu)化各種侵入性操作以及合理選擇各種體外器官功能支持等；也涉及一些平常容易被大家所忽略的方面，如保持皮膚、口腔的干凈和潤(rùn)滑，避免不必要的口渴，防止過(guò)度的光暴露，及時(shí)去除胃管、導(dǎo)尿管和動(dòng)靜脈置管，以及如何與患者和家屬交流等。重癥患者因病情復(fù)雜，不適合外科程序化的加速康復(fù)措施，但我們認(rèn)為減少不必要的應(yīng)激重癥患者的需求更為迫切，對(duì)于重癥患者個(gè)體化的加速康復(fù)不但有助于減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，還能挽救更多邊緣患者的生命。