毛 智，周飛虎

0 引 言

“加速康復”理念由Henrik Kehlet 于20世紀90年代提出。2006年黎介壽院士在國內(nèi)外科學界廣泛推廣加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［1］。ERAS 指基于循證醫(yī)學證據(jù)及多學科協(xié)作（包括外科、麻醉、營養(yǎng)、護理等），對圍手術期臨床路徑進行優(yōu)化，減少應激反應和并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者康復。外科術后重癥患者高齡、合并基礎疾病和基礎營養(yǎng)狀態(tài)不良等均可導致并發(fā)癥風險增加。其中患者的營養(yǎng)狀態(tài)是術后康復的基礎，也是ERAS的重點關注環(huán)節(jié)。機體應激時會嚴重影響物質(zhì)和能量代謝，影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，進而影響術后康復。迄今為止，全球每年約200 億例以上患者接受外科手術治療，其中24%～65%的手術患者具有營養(yǎng)不良風險［2-3］。營養(yǎng)不良的外科患者的死亡風險、再住院風險、住院時長、住院花費等均顯著增高。前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)表明，結直腸癌術后患者營養(yǎng)不良或伴有營養(yǎng)不良風險因素時，30天再住院率會增加1倍［4］。對于術后分解代謝期，早期給予營養(yǎng)支持具有非常重要意義。一項基于隨機對照試驗的Meta 分析表明，術前營養(yǎng)支持可使胃腸外科手術的營養(yǎng)不良患者的術后死亡率降低20%［5］。另一項納入464 例患者的傾向性評分分析表明，采用ERAS 指南營養(yǎng)干預治療肥胖的外科手術患者可有效改善臨床結局［6］。因此，如何處理圍手術期營養(yǎng)是ERAS 的重要部分。但目前國內(nèi)外對于手術患者的營養(yǎng)評估篩查和干預仍然不足。美國2016年的一項調(diào)查顯示，83%的美國外科醫(yī)師相信目前證據(jù)支持術前營養(yǎng)優(yōu)化可減少術后并發(fā)癥；但醫(yī)師真正按照ERAS 指南進行臨床營養(yǎng)實踐的比例仍較低［7］。因此，明確基于ERAS的重癥患者圍手術期營養(yǎng)管理極為重要。

1 術前營養(yǎng)評估與支持

術前營養(yǎng)不良會顯著影響患者的臨床結局［6］。歐洲營養(yǎng)學會營養(yǎng)風險評分（NRS 2002）是術前營養(yǎng)評估目前最常用的工具，并已被廣泛應用于住院患者營養(yǎng)狀況篩查［8］。當患者NRS 2002≥3分時，不良結局增加，需要進行詳細的術前評估篩查。2018年，美國加速康復協(xié)會（American Society for Enhanced Recovery，ASER）和圍手術期質(zhì)量改進工作組（Perioperative Quality Initiative，POQI）發(fā)布了圍手術期營養(yǎng)篩查工具（Perioperative nutrition screen，PONS）。PONS 是基于營養(yǎng)不良全球篩查量表的一個改良版本，主要包括體重指數(shù)（BMI）、近期體重改變、近期飲食攝入減少（詢問患者近1 周飲食是否＜正常飲食的50%）以及術前清蛋白水平等條目［3］。BMI 水平過低提示體重不足（65 歲以下成年人BMI＜18.5 kg/m2），此時術后并發(fā)癥風險會增加［9］。針對65歲以上老年人，PONS采用更高的BMI閾值（＜20 kg/m2）。既往研究表明，針對超過65歲以上的人群，導致全因死亡風險增加的BMI閾值為24 kg/m2。此外，當BMI值在男性＜22 kg/m2、女性＜20 kg/m2時，死亡風險會增大1倍［10］。

術前的蛋白攝入目標比能量攝入目標更加重要，故應提升蛋白攝入比例。當患者面臨手術等應激狀態(tài)時，需要增加蛋白攝入用于促進免疫功能恢復和創(chuàng)口愈合等。盡管目前外科患者最佳蛋白攝取量尚無定論，但根據(jù)指南建議，非手術應激患者至少需要蛋白1.2～2.0 g/（kg·d），手術患者術前達到＞1.2 g/（kg·d）為最佳［11］。有營養(yǎng)不良風險的患者，在行大型手術之前7 d 應通過口服補充營養(yǎng)（oral nutritional supplement，ONS），可給予高蛋白口服，2～3 次/d，每次18 g 蛋白含量。當無法口服時，可經(jīng)胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)至少7 d。如口服營養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營養(yǎng)都無法進行，或蛋白/能量比值＜50%，故需要給予腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)是ERAS預康復理念的重要組成部分。Gillis等［12］進行了一項系統(tǒng)評價和Meta分析，對結直腸手術患者進行營養(yǎng)預康復，比較訓練對患者結局的影響。研究共納入5 項隨機對照試驗和4 項隊列研究，共計914例患者。結果表明，營養(yǎng)是預康復的重要組成部分，單獨營養(yǎng)預康復與合并多模式預康復均可縮短術后住院時間。

2 術后營養(yǎng)管理

術后營養(yǎng)管理是外科圍手術期營養(yǎng)管理的重要部分。美國POQI推薦：①術后排除腸道完整性受影響、腸道缺血或持續(xù)性腸梗阻的患者外，推薦給予高蛋白飲食（飲食或高蛋白ONS）及傳統(tǒng)的清流食品（流食可不常規(guī)應用）；②術后蛋白攝入目標比能量攝入目標更加重要；③推薦采用標準的術后營養(yǎng)支持方案；④所有腹部大型手術患者術后推薦給予免疫營養(yǎng)制劑至少7 d；⑤對于營養(yǎng)不良的患者，若無法達到蛋白/能量比值＞50%，則推薦24 h 內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)；⑥推薦采用胃殘留量（gastricresidualvolume，GRV）作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的標志指標，當GRV＞500 mL時，腸內(nèi)營養(yǎng)需要暫?；蛘邷p量；⑦對于開始給予EN或PN的患者，推薦持續(xù)EN 或PN，直至患者經(jīng)口能夠達到蛋白/能量比值＞60%；⑧對所有大手術后患者，特別是對既往營養(yǎng)不良、高齡和消瘦者，推薦術后高蛋白ONS 以滿足蛋白和能量需要［3］。ERAS 食道癌指南推薦食道手術術后3～6 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑可以采取空腸造口管、鼻空腸營養(yǎng)管、鼻十二指腸管等［13］。術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助與食道癌術后康復。

3 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的表單管理

約40%的重癥患者存在營養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不足［14］。腸內(nèi)營養(yǎng)不足的原因包括醫(yī)師延遲決策、低估能量需求、喂養(yǎng)中斷、近期腹部手術、血流動力學不穩(wěn)定以及胃腸道異常等［15-17］。營養(yǎng)治療包括一系列干預方式和操作，臨床指南也已對營養(yǎng)治療進行標準化［18-20］。一些腸內(nèi)喂養(yǎng)方案流程為腸內(nèi)喂養(yǎng)流程進行了有益的嘗試［15，21］。本研究組近年來基于一項腸內(nèi)營養(yǎng)表單進行研究［22］。該表單內(nèi)容包括血流動力學情況、胃腸功能評估（AGI 評分）、營養(yǎng)風險評估、營養(yǎng)途徑、誤吸風險評估、EN 途徑、EN 制劑名稱、EN 能量密度、EN 輸注速度、EN 耐受性評估和EN 方案調(diào)整、EN 實際入量等。針對此表單進行了一項前后對照的回顧性隊列分析。結果表明，EN表單的應用能夠縮短休克患者ICU住院時間，并可盡早開始EN；但并不能降低28天和90天病死率、機械通氣時間、住院時間等指標?；蛟S在重癥圍手術期患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用表單進行評估、實施、反饋可以改善營養(yǎng)管理質(zhì)量，達到快速康復的目的［22］。

4 胃管及空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)路徑

ERAS方案目前建議術后盡早拔除胃管。由于胃管會引起患者刺激不適、感染風險并影響患者活動［23］。但為達到ERAS 的充足營養(yǎng)以及激活免疫系統(tǒng)、補充足夠能量的目標，術后通過胃管或空腸營養(yǎng)管的EN 或許有助于改善患者的營養(yǎng)和免疫功能以及臨床結局。有研究比較了1858 例患者胃癌術后早期經(jīng)胃管或腸管喂養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的免疫及臨床結局。結果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞、清蛋白、前清蛋白和并發(fā)癥等指標都顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)組［23］。這說明對于胃癌術后，經(jīng)胃管或空腸營養(yǎng)管的EN 可提高患者免疫功能、降低炎癥反應并改善臨床結局［23］。當經(jīng)胃管進行EN 耐受性差時，可以空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)。ICU 內(nèi)進行空腸營養(yǎng)管置入常受到條件設備限制，此時可嘗試床旁行磁導航空腸營養(yǎng)管置入或徒手鼻空腸管置入［24］。近年來，本研究組采用聽力輔助法床旁置入空腸營養(yǎng)管，前瞻性觀察92 例患者一次通過幽門90例（97.8%），故床旁徒手置入鼻空腸營養(yǎng)管安全有效便捷［25］。

5 免疫營養(yǎng)制劑的應用

免疫營養(yǎng)制劑包括精氨酸、Omega-3多不飽脂肪酸及谷氨酰胺等。當身體面臨應激時，具有免疫調(diào)節(jié)功能的精氨酸迅速消耗，引起免疫和感染相關并發(fā)癥［26］。Karimian 等［27］2019 年報道了一項系統(tǒng)評價共納入9項研究，評價應用精氨酸對結直腸腫瘤患者的作用。結果提示，精氨酸可增加誘導一氧化氮合成表達和血清中的一氧化氮濃度，進而改善結直腸腫瘤患者預后，提示攝入精氨酸可能具有機體保護作用。Zhao 等［28］納入了16項中國患者的RCT研究表明胃腸手術術后PN 中添加Omega-3可改善術后免疫狀態(tài)并減緩術后炎癥反應。Omega-3 還可以減緩肝切除手術術后肝功損傷及炎癥反應，提高營養(yǎng)狀態(tài)［29］。谷氨酰胺是另一種免疫營養(yǎng)素，其可作為體內(nèi)氮和氨基酸的主要載體，對于維持腸道屏障功能也有重要作用。然而，一些Meta分析表明谷氨酰胺腸外營養(yǎng)并不降低患者死亡風險，也未能改變放射性腸炎患者的嚴重程度和癥狀［30-31］?？伎颂m系統(tǒng)評價顯示免疫營養(yǎng)制劑或許可減少頭頸部腫瘤患者術后瘺道形成風險，但是不改變其他臨床結局［31］。因此，一方面免疫營養(yǎng)制劑可能對重癥患者圍手術期營養(yǎng)快速康復起到作用，也有指南推薦使用；但另一方面仍存在一些爭議有待研究。

6 ERAS指南的實踐轉(zhuǎn)化

ERAS指南的實踐轉(zhuǎn)化也較為重要。針對手術患者圍手術期營養(yǎng)管理問題，ERAS指南可以輔助臨床決策［32］。如早期口服喂養(yǎng)（early oral feeding，EOF）定義為結直腸術后24 h 內(nèi)給予流食或固體食物。EOF 已被廣泛證實安全有效。但近期研究發(fā)現(xiàn)，胃腸外科醫(yī)師對EOF 的使用度并不理想，從而導致延遲喂養(yǎng)以及蛋白能量缺乏性營養(yǎng)不良、死亡和并發(fā)癥風險增大［33］。這提示ERAS指南的臨床實踐轉(zhuǎn)化有待提高。

將臨床指南轉(zhuǎn)化為臨床實踐需要多層面的處理，包括教育、訓練、行為改變以及相關技術支持等。Williams等［7］進行了一次全美國范圍針對胃腸及腫瘤外科醫(yī)師對患者進行營養(yǎng)實踐的情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術前營養(yǎng)篩查的使用率僅為38%。Rattray 等［32］的研究發(fā)現(xiàn)，個人信念、患者相關因素和社會影響會顯著影響醫(yī)務人員對術后患者的營養(yǎng)支持策略。另一項定性分析表明，采用以患者為中心的ERAS 治療模式或許可有效改善營養(yǎng)治療的轉(zhuǎn)化效果［34］。ERAS 指南的推廣轉(zhuǎn)化需要從醫(yī)學生階段就進行規(guī)范化營養(yǎng)治療知識拓展［35］。

7 結 語

基于ERAS 理念的重癥患者圍手術期營養(yǎng)管理是外科重癥患者治療的重要組成部分。目前已有眾多ERAS 臨床路徑、指南、規(guī)范被用來改善圍手術期營養(yǎng)治療質(zhì)量、促進功能恢復和加快康復過程。然而，ERAS 中營養(yǎng)治療的術前術后管理、營養(yǎng)干預質(zhì)量評估、免疫營養(yǎng)制劑選擇、指南實踐轉(zhuǎn)化等方面仍值得進一步研究探索。