李燁 吳夢(mèng)凡 肖秀云 董自清 魯峰

黑眼圈是一種復(fù)雜的眼部美容問(wèn)題，用于描述眼周的灰暗狀態(tài)。黑眼圈可由多種因素引起，甚至藥物，如治療青光眼的前列腺素等，均會(huì)引起黑眼圈；根據(jù)其病因可分為色素性黑眼圈、血管性黑眼圈、結(jié)構(gòu)性黑眼圈三類，同時(shí)合并以上多種的黑眼圈稱為混合性黑眼圈[1]。因此，在治療時(shí)需要根據(jù)患者不同的病因選擇合適的治療方法，才能達(dá)到治療黑眼圈的面部美容效果[1]。臨床上在血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈治療方面，脂肪移植有較好的效果。本文主要就脂肪移植在黑眼圈治療方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 黑眼圈的治療進(jìn)展

黑眼圈的個(gè)體解剖差異尚未完全明確，因此目前黑眼圈的治療方法較多，包括外用藥物治療、化學(xué)剝脫治療、激光治療、強(qiáng)光脈沖、微針治療、眼整形手術(shù)及注射治療等。外用藥物包括氫醌及維甲酸制劑等，主要針對(duì)色素性黑眼圈，破壞黑素細(xì)胞及增厚表皮，起效較慢且存在并發(fā)癥[2]?；瘜W(xué)剝脫是采用化學(xué)制劑進(jìn)行皮膚剝脫，同樣針對(duì)色素性黑眼圈，通過(guò)濃度的不同進(jìn)入皮膚不同層次，達(dá)到表皮重塑、脫落加速及抑制黑素形成的作用[3]。激光治療則包括靶向激光[4]、血管選擇性激光[5]、剝脫[6]和非剝脫激光[7]及強(qiáng)光脈沖[8]等，但常需要多次治療且有少量并發(fā)癥。眼整形手術(shù)主要針對(duì)結(jié)構(gòu)性黑眼圈，通過(guò)手術(shù)的方式改善黑眼圈的外觀，效果較好且并發(fā)癥較少[9-10]。注射治療則包括玻尿酸注射、二氧化碳注射、富含血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)注射及脂肪移植等，針對(duì)不同類型的黑眼圈選擇不同的注射治療方法：玻尿酸注射主要用于血管性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[11]；二氧化碳注射主要用于色素性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[12]；PRP注射主要用于色素性和眼前及血管性黑眼圈的治療[13]；而脂肪移植主要用于血管性黑眼圈及結(jié)構(gòu)性黑眼圈的治療[14]。

2 脂肪移植治療黑眼圈的進(jìn)展

自體脂肪具有極高的生物相容性，是十分理想的填充材料，在組織填充領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。脂肪移植對(duì)由皮膚過(guò)薄引起的皮下肌肉、血管透過(guò)皮膚可見所導(dǎo)致的血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈有較好的治療效果[14]。這種治療方法通過(guò)脂肪移植恢復(fù)眼瞼下方的體積達(dá)到治療的目的，在移植中需使用鈍針注射，避免損傷血管，降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并且填充時(shí)應(yīng)注意面部的容量補(bǔ)充，以改善整體面部外觀[9]。近年來(lái)隨著脂肪移植技術(shù)的發(fā)展，脂肪注射在治療黑眼圈方面的應(yīng)用逐漸增多，移植技術(shù)也不斷進(jìn)步。

2.1 傳統(tǒng)脂肪移植治療黑眼圈脂肪移植的存活率雖然存在爭(zhēng)議，但臨床上報(bào)道的脂肪移植效果存活率較好，并且因其獲取容易、安全，低宿主免疫排斥反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生率低而被廣泛應(yīng)用[15]。大多數(shù)的并發(fā)癥如瘀斑、水腫、脂肪壞死和表面不規(guī)則等都不是永久性的，并且可以在后期得到改善[16]。然而也有研究表明，面部脂肪移植后出現(xiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管閉塞或栓塞[17]。因此，在面部脂肪移植時(shí)建議采用低壓力結(jié)合鈍針少量注射，以減少栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于由于眼輪匝肌覆蓋的薄且半透明的下眼瞼皮膚引起的眶下黑眼圈，治療方式是恢復(fù)眼瞼下方的體積[14]。因此，臨床醫(yī)生在治療前區(qū)分眶下黑眼圈的主要原因并選擇與病因相對(duì)應(yīng)的適當(dāng)方法是很重要的。

傳統(tǒng)脂肪移植可以增加組織容量，實(shí)現(xiàn)軟組織再生，在增加眼瞼下方體積的同時(shí)可以覆蓋血管區(qū)域較低的皮膚透明度[14]。有研究表明，移植部位的穩(wěn)定性是移植物存活的重要因素，而眶下區(qū)域是一個(gè)相對(duì)非活動(dòng)區(qū)，可以促進(jìn)脂肪移植的存活[18]。由于眼瞼及其與臉頰交界處的皮膚相對(duì)較薄，在這些區(qū)域進(jìn)行填充時(shí)導(dǎo)致可見的或可觸及的結(jié)節(jié)或顏色惡化的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，相比于其他填充物，自體脂肪移植可能是一種相對(duì)有效安全的治療黑眼圈的選擇。在一項(xiàng)針對(duì)10例黑眼圈患者的治療中，脂肪移植顯示出了極好的改善效果，該研究中，患者至少接受1次自體脂肪移植并至少進(jìn)行3個(gè)月的隨訪評(píng)估，在兩個(gè)眶下區(qū)域平均進(jìn)行1.6次自體脂肪移植，患者黑眼圈平均改善度高達(dá)78%，眶下變黑減少，下眼瞼輪廓改善。這項(xiàng)研究表明了自體脂肪移植治療黑眼圈的良好效果[14]。

2.2 膠原酶處理后脂肪治療黑眼圈盡管傳統(tǒng)脂肪移植在治療黑眼圈方面已經(jīng)得到了應(yīng)用，但是由于移植脂肪的存活率不確定性，及包括血管栓塞這類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的時(shí)有出現(xiàn)，近年來(lái)對(duì)脂肪移植技術(shù)的革新研究一直是熱點(diǎn)。其中干細(xì)胞療法的出現(xiàn)為脂肪移植治療黑眼圈提供了新的思路[19-20]。有研究人員通過(guò)膠原酶消化法處理小鼠脂肪得到液體的細(xì)胞懸液，一方面純化細(xì)胞，另一方面更加適合注射[21]。因此，Moscatello等[22]采用同樣的方法處理人脂肪組織，通過(guò)膠原酶裂解脂肪小葉中細(xì)胞之間的纖維蛋白，將細(xì)胞消化下來(lái)，制作成含有大量細(xì)胞的液體細(xì)胞懸液。與干細(xì)胞療法類似，使用這種方法，脂肪轉(zhuǎn)化成為了脂肪細(xì)胞懸液，可使用小規(guī)格注射器注射，甚至可以通過(guò)25G的注射針頭[22]。因此有研究將這種方法處理獲得的細(xì)胞懸液應(yīng)用在治療黑眼圈中，通過(guò)使用膠原酶消化脂肪組織得到更容易注射的液體填充劑，注射到眶下區(qū)域，結(jié)果表明這種處理方法獲得的脂肪在治療黑眼圈方面效果令人滿意，甚至可以作為輔助脂肪移植的方法，提高脂肪移植治療黑眼圈的效果[23]。

值得一提的是，這種方法處理后得到的懸液進(jìn)行移植后的保留率并沒(méi)有出現(xiàn)明顯下降[21]。除此之外，移植膠原酶消化后的脂肪，與移植區(qū)有更大的接觸面積，尤其是在眶下區(qū)，減少了移植后鈣化和硬結(jié)的形成[22]。也有研究采用相同口徑的注射針頭對(duì)比注射了傳統(tǒng)脂肪和膠原酶消化脂肪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消化后的脂肪保留率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)脂肪，并且探索出消化后脂肪的合適口徑為22G[21]。使用大口徑針頭注射時(shí)，精確注射到正確平面較難，且脂肪易在皮下或肌肉層沉積。如果將脂肪注射到肌肉層，不僅對(duì)治療黑眼圈沒(méi)有效果，而且由于肌肉運(yùn)動(dòng)作用還會(huì)出現(xiàn)腫塊、硬結(jié)等并發(fā)癥[24]。因此注射消化后的脂肪可使用盡量小口徑的針頭，準(zhǔn)確地注射移植物，同時(shí)使移植物均勻分散，減少脂肪沉積，降低在常規(guī)脂肪注射后常見的脂肪塊輪廓不規(guī)則的發(fā)生[9]。在起到填充作用、增加眼瞼眶下體積的同時(shí)，可以降低術(shù)后的水腫和淤青。因此，采用這種方法進(jìn)行眶下的脂肪移植為治療黑眼圈提供了新思路[23]。

2.3 其他脂肪處理方法對(duì)于治療黑眼圈的脂肪移植，精確注射層次、提高移植存活率和減少術(shù)后并發(fā)癥十分重要[6,23]，因此脂肪移植技術(shù)的發(fā)展在治療黑眼圈應(yīng)用方面的研究持續(xù)升溫。從Coleman的結(jié)構(gòu)脂肪開啟脂肪移植的發(fā)展[25]，隨后出現(xiàn)的干細(xì)胞輔助脂肪移植[26]、乳糜脂肪以及脂肪干細(xì)胞基質(zhì)膠[27]，都在更加精確移植的同時(shí)提高脂肪移植的保留率。同時(shí)，隨著移植技術(shù)的日益精細(xì)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也越來(lái)越低。這都為治療黑眼圈提供了更多可能，但仍需進(jìn)一步的臨床研究。除此之外，近年來(lái)脫細(xì)胞基質(zhì)的發(fā)展受到廣泛關(guān)注[28]，但由于脂肪組織脫細(xì)胞基質(zhì)目前保留率仍不穩(wěn)定，從而尚未被應(yīng)用于臨床，但其也因低免疫原性、無(wú)需吸脂手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)受到更多研究的關(guān)注[29]，在治療黑眼圈方面也有巨大潛力。

3 展望

總之，由于黑眼圈的病因多樣，需根據(jù)不同病因選擇不同治療方法。脂肪移植治療黑眼圈主要針對(duì)于血管性黑眼圈和結(jié)構(gòu)性黑眼圈。如果結(jié)合其他癥狀，如皮膚松弛、眶膈脂肪假性疝造成的眼瞼膨出等，需要結(jié)合眼整形手術(shù)及相應(yīng)的療法[30]。尤其是對(duì)于混合性黑眼圈，更需要聯(lián)合多種方法綜合治療，才能達(dá)到改善黑眼圈的眼部美容效果。但目前針對(duì)脂肪移植治療黑眼圈的文獻(xiàn)較少，甚至沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及定義，因此需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室和臨床研究的支持。同時(shí)在未來(lái)，也可以針對(duì)不同患者的黑眼圈病因提出個(gè)體治療方案，以取得更好的治療效果。