為了患者人身安全與理想的療效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須構(gòu)建診療安全與質(zhì)量保障體系，建立安全文化[1]。但“安全文化”一詞至今尚無統(tǒng)一定義，通常認(rèn)為這種文化的建立受到諸多因素的影響，如醫(yī)院文化、領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等。構(gòu)建安全文化的基礎(chǔ)是團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員的相互信任和責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，護(hù)理人員能夠在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)成員之間的交流中起到領(lǐng)導(dǎo)或橋梁作用，保障、協(xié)調(diào)不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(?？?為患者提供最佳的診療方案。筆者通過查詢近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，以期深入了解醫(yī)療團(tuán)隊(duì)“安全文化”的內(nèi)涵，對(duì)其相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)與分析。

醫(yī)療安全文化的理論內(nèi)涵

醫(yī)療的“安全文化”一詞被提出已有20年，但其英文表述仍舊不一，最常見的有：“safety culture”與“safety climate”(安全氛圍)，這反映出國際上對(duì)醫(yī)療安全文化的理解還有不同側(cè)重，對(duì)其內(nèi)涵的解讀也各有不同。Henriqson等[2]對(duì)安全文化的解讀為：安全文化是在緊急情況下，安全文化是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)具有的一種能力或品質(zhì)，可以在平時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練并提高。Palmieri等[3]雖然用詞為“安全氛圍”，但是他們與Henriqson等[2]的觀點(diǎn)很接近，即安全氛圍是一種具有可塑性的團(tuán)隊(duì)品質(zhì)，是團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)成員的安全意識(shí)、安全技能和安全經(jīng)驗(yàn)的綜合體現(xiàn)。亦有將安全文化解讀為“管理行為”“安全體制”或“安全意識(shí)”等[4]。表面上看，一些觀點(diǎn)之間區(qū)別不大，但不論是哪一種解讀都存在其不足之處。更重要的是，內(nèi)涵的不同會(huì)直接影響安全文化建立途徑的選擇。譬如，將安全文化主要解讀為領(lǐng)導(dǎo)層的管理行為，那么提升的方法即在團(tuán)隊(duì)中選出一名優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)者或提升領(lǐng)導(dǎo)者的管理能力；若主要解讀為“安全意識(shí)”，則需要提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中每一名成員的安全意識(shí)。

盡管關(guān)于“安全文化”一詞的內(nèi)涵尚未統(tǒng)一，但這并不妨礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖營造和提升各自的安全文化，更好地為廣大患者服務(wù)，發(fā)揮社會(huì)職能。

醫(yī)療安全文化的影響因素

1.團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通不利會(huì)直接影響患者的安全指標(biāo)(住院時(shí)間、死亡率、用藥失誤)。Welp等[5]對(duì)團(tuán)隊(duì)支持與醫(yī)務(wù)人員工作壓力之間的關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為缺乏來自團(tuán)隊(duì)的支持與肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生較大精神壓力，而壓力會(huì)使他們?cè)谶M(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)犯錯(cuò)誤或遺漏病情。Leape等[6]的研究得到了類似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員必須在工作中找到快樂和意義才能全身心地關(guān)注工作安全。

不同科室間的交流能夠幫助醫(yī)護(hù)人員學(xué)到有用而平時(shí)學(xué)不到的專業(yè)知識(shí)，使得科室人員之間聯(lián)系更為緊密，在處理疑難病例時(shí)互相依靠，相得益彰。然而，Nembhard等[7]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格的職稱等級(jí)制度很大程度上會(huì)妨礙科室間的溝通交流，例如護(hù)士一直被認(rèn)為在醫(yī)院的地位不如醫(yī)生。有學(xué)者提出[8]，在等級(jí)制度嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員之間很難真正形成團(tuán)隊(duì)文化與互相平等尊重，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化也無從談起。那么，同一等級(jí)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)是否存在安全文化？不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部具有不同的安全文化，例如護(hù)士比醫(yī)生和行政人員更容易發(fā)現(xiàn)患者的安全問題，這意味著處在醫(yī)院等級(jí)上層的人對(duì)影響患者安全的因素了解不足，也就是說他們不能主動(dòng)去防范這些安全問題。Groves等[9]明確提出“結(jié)構(gòu)化理論”一詞定義醫(yī)院內(nèi)等級(jí)森嚴(yán)的現(xiàn)象，意為醫(yī)院內(nèi)憑借護(hù)士、醫(yī)生、行政人員、后勤人員等職業(yè)普遍社會(huì)認(rèn)可度進(jìn)行等級(jí)劃分，人為造成不同等級(jí)人員之間交流障礙或矛盾，溝通效能大大降低。對(duì)此，他們認(rèn)為可以通過情景模擬和角色扮演的方法提前演示患者發(fā)生意外時(shí)，不同層級(jí)成員之間可能發(fā)生的交流沖突，預(yù)先想出解決辦法。

2.團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。一名合格的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)能夠長期保證團(tuán)隊(duì)內(nèi)部交流緊密、開放言路、相互信任、相互學(xué)習(xí)[10]。例如，在護(hù)士長長期的鼓勵(lì)和要求下，臨床護(hù)士經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)并指出患者目前可能存在的安全隱患。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)出色的人格魅力和領(lǐng)導(dǎo)才能能夠營造出一個(gè)令其他成員舒適的工作環(huán)境，在這種環(huán)境下，每一名醫(yī)務(wù)人員都會(huì)樂于提出自己對(duì)醫(yī)療安全的看法并且主動(dòng)去改善[11]。寬容度是團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)必須具備的素質(zhì)，并且必須是語言與行為上雙重包容方能使團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)表達(dá)自己對(duì)安全問題的擔(dān)憂和見解，而無須擔(dān)心被責(zé)備。同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)本身對(duì)安全問題的關(guān)注也會(huì)讓成員們產(chǎn)生信任感，能提高成員們的安全意識(shí)[12]。此外，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)需將安全責(zé)任落實(shí)到人，明確分工，讓每一名醫(yī)務(wù)人員都承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，互相協(xié)作，而不是領(lǐng)導(dǎo)“一肩扛”。Oates[13]就此制定了一套體制，在兼顧團(tuán)隊(duì)信任度和透明度下，將領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與每一位成員的責(zé)任區(qū)別開來，達(dá)到平衡。

從以上對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層的研究可以看出，等級(jí)制度過于森嚴(yán)將會(huì)嚴(yán)重阻礙一個(gè)集體內(nèi)部安全文化的建立。因此，醫(yī)院內(nèi)的管理體制應(yīng)向集體化管理方向發(fā)展。West等[14]認(rèn)為，集體化管理是構(gòu)建安全文化最重要的因素，集體化管理能提升每一名醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感、義務(wù)感以及文化感。反之，嚴(yán)格的等級(jí)劃分只會(huì)形成一種被動(dòng)服從的“責(zé)備文化”，義務(wù)感和責(zé)任感會(huì)被緊張與恐懼失敗的情緒所替代。因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化的發(fā)展將止步不前。

3.責(zé)任與義務(wù)。團(tuán)隊(duì)與個(gè)人在建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化中起到同等重要作用。因此，當(dāng)在集體化管理下，每一名成員都必須清楚團(tuán)隊(duì)與個(gè)人之間復(fù)雜而動(dòng)態(tài)發(fā)展的關(guān)系[15]。Currie等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)院內(nèi)已有較為完整的安全管理體系時(shí)，醫(yī)務(wù)人員警惕性會(huì)有所下降，安全責(zé)任感下降。例如，一名護(hù)士警惕性下降可能會(huì)忽略醫(yī)囑中的錯(cuò)誤，危害到患者人身安全。因此，如何平衡體系與個(gè)人之間的責(zé)任至關(guān)重要。此外，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員警惕性足夠高時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他同事工作中的疏忽并指出，所以在安全文化建立要求中內(nèi)嵌了一種“平等文化”，即不論等級(jí)高低，發(fā)現(xiàn)工作錯(cuò)誤時(shí)都應(yīng)及時(shí)指出而不受到責(zé)備，將所有工作中值得探討的問題公開化，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員都可以平等地提出自己意見[17]。

安全文化的效果與評(píng)估

1.安全文化與患者人身安全。Sorra等[18]對(duì)安全文化與患者人身安全之間的關(guān)系展開研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化能夠顯著預(yù)防醫(yī)療意外和降低不良事件發(fā)生率。然而，Ausserhofer等[19]的研究持有相反觀點(diǎn)，他們認(rèn)為，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化的內(nèi)涵本身沒有統(tǒng)一概念，任何提升安全文化的舉措，例如，提升領(lǐng)導(dǎo)層的能力以及加強(qiáng)成員安全意識(shí)等都很難認(rèn)定為是安全文化對(duì)患者安全直接施加影響。此外，包括Ausserhofer在內(nèi)的Farup、Mardon、Sorra等[18-21]學(xué)者認(rèn)為，安全文化是一種抽象意識(shí)形態(tài)，無法準(zhǔn)確地評(píng)估是否真正建立或建立程度高低。

2.安全文化評(píng)估模式。Ginsburg等[22]認(rèn)為，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化定義模糊是導(dǎo)致安全文化評(píng)估難以進(jìn)行的主因。但為了患者安全考慮，醫(yī)務(wù)人員確實(shí)需要一種能夠精準(zhǔn)評(píng)估安全文化的方法。Verbakel等[23]采用一種SCOPE-PC調(diào)查方法，即醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療過失進(jìn)行公開化的交流學(xué)習(xí)并收集討論意見，判斷醫(yī)務(wù)人員在交班和團(tuán)隊(duì)合作時(shí)的處理是否到位，采用克朗巴哈系數(shù)法得出結(jié)果為0.70～0.90，但其調(diào)查反饋率只有23.69%，并且反饋中不同成員差異偏大，影響了該調(diào)查法的可信度。Vincent等[24]設(shè)計(jì)了一份包括5個(gè)維度的問卷：傷害史、可靠性、操作靈敏度、期望與意識(shí)、集體化與學(xué)習(xí)程度。但他沒有對(duì)問卷信度和回收率進(jìn)行描述，無法評(píng)估該調(diào)查問卷的可用性。筆者認(rèn)為，針對(duì)安全文化本已較為抽象的概念應(yīng)給出更為明確、信度與效度合格的評(píng)價(jià)方法。而Morello等[25]所設(shè)計(jì)問卷似乎可行性更高，他們調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員的安全態(tài)度，內(nèi)容涉及團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)滿意度、自我管理感、工作環(huán)境、安全氛圍以及壓力情況6個(gè)維度。問卷回收率60%。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)成員內(nèi)部差異性很小，可信度較高，安全文化影響因素的提高確實(shí)能夠降低患者不良事件發(fā)生，加強(qiáng)患者人身安全。他們計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行涵蓋更多醫(yī)療細(xì)節(jié)的調(diào)查，找出更多的干預(yù)手段。

3.如何建立和提升安全文化。不少學(xué)者還是堅(jiān)信醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化有助于提升患者安全，進(jìn)一步研究了建立和提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化的有效途徑。Morello等[26]采用領(lǐng)導(dǎo)層與科室間實(shí)地互相巡視，在巡視中觀察問題和學(xué)習(xí)其他團(tuán)隊(duì)的安全措施和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示，護(hù)士與醫(yī)生的工作效率與安全意識(shí)都顯著提升。他們認(rèn)為在此過程中，領(lǐng)導(dǎo)層兌現(xiàn)了加強(qiáng)醫(yī)療安全的諾言，提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層的信任感。不同科室間互相巡視能夠使被巡視科室提高工作安全意識(shí)，使巡視科室提高發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患的警覺性。他們還建議在巡視中應(yīng)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生一道，幫助實(shí)習(xí)生在學(xué)生階段就樹立醫(yī)療安全的意識(shí)。Neily等[27]通過加強(qiáng)多學(xué)科合作建立手術(shù)安全文化，每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都有權(quán)利和責(zé)任去發(fā)現(xiàn)任何可能危害到手術(shù)安全與成功進(jìn)行的因素，采用安全簡報(bào)為主要形式增加醫(yī)務(wù)人員間的溝通。結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)安全隱患的辨別意識(shí)增強(qiáng)，糾正工作失誤更為及時(shí)，患者手術(shù)死亡率顯著降低。Luctkar-Flude等[28]的研究方法在Neily等[27]基礎(chǔ)上附加了對(duì)重點(diǎn)患者的額外關(guān)注，并且定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全思想的培訓(xùn)，所得結(jié)局指標(biāo)也與Neily等[27]基本一致。

討論

本文基于近年來文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化的概念、影響因素、提升和評(píng)估途徑進(jìn)行總結(jié)，影響安全文化的相關(guān)因素有：安全文化的定義、團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、安全責(zé)任與義務(wù)。

臨床護(hù)士是與這些因素相關(guān)性最強(qiáng)的群體，在構(gòu)建安全文化中作用突出[29]。Quinlan等[30]認(rèn)為，護(hù)士是患者與醫(yī)生及其他工作人員之間溝通的橋梁，能幫助引導(dǎo)更加適合的醫(yī)療方案。年資高的護(hù)士能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)知識(shí)與護(hù)理工作緊密結(jié)合，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的知識(shí)交換，有利于團(tuán)隊(duì)的整體發(fā)展。上文提過，一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)對(duì)安全文化建立至關(guān)重要，而團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員之間互相建立牢固的社交關(guān)系和穩(wěn)定的聯(lián)系有助于此。Welp等[5]關(guān)于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的研究認(rèn)為，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的關(guān)系越是緊密，醫(yī)務(wù)人員工作會(huì)更加努力，患者安全會(huì)得到顯著提升。筆者認(rèn)為，他的研究方法缺乏縱向?qū)Ρ龋孕柽M(jìn)一步探明團(tuán)隊(duì)成員關(guān)系與工作積極性、患者安全之間的具體影響機(jī)制。由Groves等[9]提出的醫(yī)院內(nèi)“結(jié)構(gòu)化理論”會(huì)降低人與人的交流效率，不利于安全文化建立，并建議運(yùn)用角色扮演和情景模擬測試緊急情況下可能出現(xiàn)的狀況，這種練習(xí)對(duì)護(hù)理人員幫助很大，將來可以進(jìn)一步研究其有效度。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人魅力和領(lǐng)導(dǎo)才能會(huì)影響安全文化的建立，尤其是個(gè)人的寬容度與言行是否一致直接會(huì)影響其他成員的工作表現(xiàn)，未來研究可進(jìn)一步分析哪些行為對(duì)提高團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)寬容度和可信度幫助更大。另一種集體化管理是指團(tuán)隊(duì)成員均具有一定的團(tuán)隊(duì)決策權(quán)，為治療方案提供各自建議[13]。筆者認(rèn)為，這是一種較為理想化的領(lǐng)導(dǎo)模式，團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員互相尊重，互相學(xué)習(xí)又互相協(xié)作，這需要成員自身具備很高的安全意識(shí)和自覺性。因此，如何能達(dá)到這種集體化領(lǐng)導(dǎo)模式很值得進(jìn)一步探究。不難看出，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)“安全文化”一詞本身的含義在學(xué)界尚未達(dá)成一致，故所有學(xué)者的研究結(jié)果可靠性均一定程度上受制于此。因此，一些學(xué)者評(píng)估安全文化的方法可能不具備普適性，即更換另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次試驗(yàn)可能得出陰性結(jié)果。

安全文化是一種集體組織層面上的現(xiàn)象，在這種文化內(nèi)部或許還包含了一些“次文化”，如上文提到的“平等文化”“責(zé)備文化”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的等級(jí)制度助長了“責(zé)備文化”，醫(yī)務(wù)人員皆因害怕被責(zé)罵而不愿意報(bào)告可疑的安全問題[30]，害怕被責(zé)備的心理是醫(yī)療系統(tǒng)中無法構(gòu)建起安全文化的關(guān)鍵因素，而建立高效的團(tuán)隊(duì)交流對(duì)建立和維護(hù)安全文化至關(guān)重要。為了克服等級(jí)劃分制度帶來的負(fù)面影響，更大寬容度的管理和集體化領(lǐng)導(dǎo)或許是未來解決問題的有效方法。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的等級(jí)制度是醫(yī)療管理體系的具體表現(xiàn)形式，為了建立安全文化，政府官員仍需要在醫(yī)療管理體系整改中投入大量精力。如果一個(gè)醫(yī)療管理體系中缺乏對(duì)安全文化的考慮，所有決策缺乏安全考量，那么必是一個(gè)低效、不穩(wěn)定的體系；又或是已有的安全文化卻沒有強(qiáng)有力的醫(yī)療管理體系作為支撐與源頭，則這種文化也必將迅速消亡，難以長存。因此，政府部門應(yīng)該首先建立一個(gè)適合安全文化生存發(fā)展的醫(yī)療管理體系，優(yōu)化制度，讓體系與文化互相扶持，共同受益。

結(jié)論

本文著重探討了影響安全文化因素(團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作、安全責(zé)任與義務(wù))以及評(píng)估和提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化的方法，并指出了未來需要深入研究的方向和領(lǐng)域。安全文化的發(fā)展實(shí)際包含了安全意識(shí)、優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)、高效團(tuán)隊(duì)協(xié)作與交流等方面，適用于任何一個(gè)?？?。筆者建議，選拔優(yōu)秀護(hù)士作為構(gòu)建安全文化團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，制定管理策略并嘗試由先建立“平等文化”過渡到“安全文化”。