葛群，李俊華，馬登越

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院 (天津 300480)

呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)苏Ｉ砗粑难b置，可減少呼吸做功，改善通氣功能。其中有創(chuàng)呼吸機作為呼吸機的一類，又稱多功能呼吸機，具有人機同步性較好、準確設(shè)置氧氣吸入濃度、通氣參數(shù)和報警設(shè)置完善等優(yōu)勢，但也存在一定的不足，即無法保留患者正常生理功能，耐受性下降，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、聲帶損傷等[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎作為院內(nèi)感染的重要類型，一旦發(fā)生，則會造成脫機困難，延長住院時間，甚至導致患者死亡。近年來，呼吸機相關(guān)性肺炎的研究引起臨床醫(yī)師的高度重視。盡管臨床上在其診斷治療方面取得一定的經(jīng)驗，但關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎的護理仍需進一步研究[2]?，F(xiàn)就降低使用有創(chuàng)呼吸機發(fā)生院內(nèi)感染的護理研究進展進行如下綜述。

1 呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素

近年來，臨床上對呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素進行了大量研究，但結(jié)果并不完全一致。韋艷等[3]根據(jù)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準將2011年3—9月行機械通氣的462例患者分為發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎組和未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎組，比較兩組相關(guān)危險因素。通過Logistic多元回歸分析顯示，機械通氣時間≥5 d、昏迷、抗生素聯(lián)合使用是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素。于洪濤等[4]研究中，選取呼吸重癥監(jiān)護病房行有創(chuàng)機械通氣≥48 h的105例患者作為研究對象，并將年齡、插管時間、生命體征、生化指標、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物使用清理、原發(fā)病、合并癥等作為可能的危險因素納入研究中，通過多因素Logistic回歸分析顯示，氣管插管時間、插管后低血壓、腦血管疾病及低蛋白血癥是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素。同時該研究還指出，呼吸機相關(guān)性肺炎患者病死率(58.80%)明顯高于非呼吸機相關(guān)性肺炎患者(28.20%)，故積極預防和治療呼吸機相關(guān)性肺炎至關(guān)重要。

2 降低呼吸機相關(guān)性肺炎的護理措施

2.1 加強口咽部護理

臨床上根據(jù)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生時間將其分為早發(fā)性(機械通氣4 d內(nèi)發(fā)生)和晚發(fā)性(機械通氣5 d后發(fā)生)兩類。通常認為，早發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎多與口咽部定植菌誤吸和建立人工氣道時細菌被引入下呼吸道有關(guān)，而晚發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎多與口咽部或胃十二指腸定植菌誤吸有關(guān)，可見口咽部定植細菌誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎的主要致病因素，故重視口咽部護理至關(guān)重要。但是傳統(tǒng)口腔護理方法無法徹底清潔口腔，如操作不當，還會引起牙齦損傷。顧月群等[5]按照住院號單雙號將168例經(jīng)口氣管插管患者分為兩組，對照組采用常規(guī)口腔護理方法，觀察組采用改良口腔護理方法，即使用牙膏軟毛牙刷刷牙或海綿棒蘸等滲鹽水擦洗+濃替硝唑含漱液沖洗，最后用等滲鹽水棉球擦拭口腔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率(20.45%)明顯低于對照組(36.25%)，且口腔清潔度較優(yōu)。由此說明，采用改良口腔護理方法，不僅可預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而且利于提高口腔清潔度。

2.2 加強氣道濕化

使用有創(chuàng)呼吸機時需要建立人工氣道，但這會造成患者呼吸道喪失對吸入氣體的濕化、過濾和加溫功能，導致呼吸道分泌物水分丟失增加，使分泌物黏稠不易排出，形成痰栓，堵塞氣道，引起呼吸機相關(guān)性肺炎。人工氣道管理質(zhì)量與氣道濕化效果密切相關(guān)，因此，做好人工氣道濕化在提高氣道管理質(zhì)量中具有重要意義。目前，臨床常用的氣道濕化方法較多，包括間斷氣道濕化法、持續(xù)氣道濕化法、霧化吸入濕化法和使用熱濕交換器(人工鼻)。鄧全英[6]將132例機械通氣患者隨機分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)濕化方法，即使用一次性10 ml注射器抽取濕化液(0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶10 mg)，定時向氣管中滴注2～5 ml進行濕化；觀察組采用微量泵持續(xù)氣道滴注細辛腦注射液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組痰痂形成次數(shù)較少，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率較低，故采用微量泵持續(xù)氣道滴注細辛腦注射液，能明顯降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。陳立萍等[7]研究提出，在有創(chuàng)機械通氣過程中使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化，不僅可確保人工氣道的濕化效果，而且可預防呼吸機相關(guān)性肺炎，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

2.3 正確有效吸痰

痰液是細菌生長和繁殖的媒介，可增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風險。而人工氣道的建立會抑制咳嗽反射，破壞呼吸道正常功能，造成痰液潴留，故臨床上應(yīng)做到有效、正確吸痰，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險。朱紅娟等[8]研究中，隨機將機械通氣時間>48 h的142例患者分為兩組，對照組采用常規(guī)吸痰方法，即先叩擊胸壁，再吸痰；觀察組采用振動排痰聯(lián)合膨肺吸痰，即先應(yīng)用振動排痰機，再通過簡易呼吸囊接氧氣給予患者正壓通氣，膨肺3次，吸痰1次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率較低，且血氣指標水平較優(yōu)。由此可見，采用振動排痰聯(lián)合膨肺技術(shù)吸痰，不僅可預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而且利于改善肺通氣。

2.4 定時監(jiān)測氣囊壓力

目前，臨床上認為人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，不僅可降低誤吸的風險，而且可預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。但常規(guī)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，約有61%患者人工氣道的氣囊壓力普遍高于30 cmH2O或低于25 cmH2O，故有效維持人工氣道氣囊壓力穩(wěn)定對預防呼吸機相關(guān)性肺炎具有重要意義。李金芳等[9]按隨機數(shù)字表法將128例機械通氣患者分為兩組，對照組采用間斷氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測方法，觀察組采用動態(tài)氣囊壓力監(jiān)測方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組8 h氣囊內(nèi)壓力的有效性較高，誤吸及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均較低。由此說明，在機械通氣患者人工氣道的氣囊管理中采用動態(tài)氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測方法，能維持氣囊壓力，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.5 加強呼吸機管道的管理

張萍和陳皎[10]研究認為，呼吸機管道的更換與導致呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的病原菌種類無關(guān)，故從患者生理和心理及醫(yī)療成本考慮，每周更換1次呼吸機管道較為合適。

2.6 持續(xù)聲門下吸引

使用有創(chuàng)呼吸機時，容易造成患者聲門下間隙的潴留物無法清除，導致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率升高。因此，給予有創(chuàng)機械通氣患者聲門下吸痰尤為重要。賴志珍等[11]研究中，隨機將160例有創(chuàng)機械通氣患者分為兩組，對照組未給予聲門下吸引，觀察組采用持續(xù)聲門下吸引。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組早發(fā)性及晚發(fā)性呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均較低，提示采取持續(xù)聲門下吸引，有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

2.7 其他護理措施

秦立慧和李麗[12]研究指出，使用有創(chuàng)呼吸機治療時還應(yīng)注意以下幾點：加強體位管理，定時翻身、叩背；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，按照七步洗手法洗手；積極預防深靜脈血栓，配合雙下肢理療。

3 小結(jié)

呼吸機相關(guān)性肺炎是使用有創(chuàng)呼吸機治療患者常見的院內(nèi)感染，導致其發(fā)生的危險因素較多，包括機械通氣時間較長、病情嚴重程度、抗生素聯(lián)合使用、插管時間、低血壓、腦血管疾病、低蛋白血癥等。因此，在臨床工作中護理人員應(yīng)做好相關(guān)工作，積極預防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。