龍騰河,李筱漾（綜述）,崔惠勤（校對(duì)）

(柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 54500)

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前位居城市惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，僅次于肺癌和胃癌，死亡率亦升至第4位[1]。但結(jié)腸癌起病隱匿，早期癥狀多不明顯，易被忽視。目前，直腸癌的主要影像學(xué)檢查包括：結(jié)腸氣鋇雙重造影（double contrast barium enema，DCBE）、CT檢查、MR檢查、超聲檢查及PET-CT檢查等。影像檢查廣泛應(yīng)用于臨床。本文對(duì)結(jié)直腸癌影像診斷進(jìn)行綜述如下。

1 DCBE在結(jié)直腸癌診斷中的檢查及評(píng)價(jià)

DCBE是結(jié)直腸病變的影像診斷中最常用、簡(jiǎn)單而有效的檢查方法之一。良好的DCBE顯示鋇劑在全結(jié)腸涂布優(yōu)良，黏膜清晰，結(jié)腸壁輪廓明顯，具有立體感，可顯示結(jié)腸壁細(xì)微結(jié)構(gòu)，該方法不僅可以觀察到腸道的形態(tài)及其動(dòng)力學(xué)情況，還可以觀察到腔內(nèi)病變及其縱向累及的范圍，對(duì)粘膜表面的病變檢查率也比較高。鋇餐腸道造影檢查可對(duì)腸道黏膜表面病變的特征進(jìn)行清晰顯示，但對(duì)腸腔外部情況以及腸壁變化的顯示欠佳[2]。近年數(shù)字化成像系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用，由于其曝光時(shí)間短，操作方便，避免了患者過多的X射線輻射，縮短了操作時(shí)間并可消除腸道運(yùn)動(dòng)偽影[3]。DCBE因價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，診斷率高為結(jié)腸癌診斷的首選方法，但也存在些不足，不能顯示癌腫的壁外浸潤(rùn)、周圍臟器的情況以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。DCBE不能像結(jié)腸鏡那樣取活檢，對(duì)于位置較深的病變，因?yàn)殇^劑的重疊，易漏診。

2 CT檢查在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值

隨著MSCT應(yīng)用于臨床，各種CT成像技術(shù)不斷出現(xiàn)、完善，在結(jié)直腸癌檢查中CT成為重要的檢查手段。MSCT速度快，實(shí)行的是容積掃描，掃描后將容積采集的數(shù)據(jù)傳送到工作站，通過后處理軟件進(jìn)行多種方式的重建，如多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、表面遮蓋法（SSD）、最大密度投影（MIP）、仿真內(nèi)窺鏡 （CTVE）、CT結(jié)腸成像（CTC），還有近期流行的能譜CT等技術(shù)，可以多方位、多角度顯示結(jié)直腸癌病灶，為臨床醫(yī)師制定合適的治療方案以及術(shù)后評(píng)估起到重要的參考作用。MPR冠狀位、矢狀位重建可以很好顯示癌腫與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可清晰顯示腫塊與肛門口距離及病變與前列腺、膀胱、精囊、子宮、陰道等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為術(shù)前評(píng)估是否行保肛手術(shù)提供重要的價(jià)值[4]。對(duì)于懷疑輸尿管受侵犯的病例，可加行7～15min延遲掃描，進(jìn)行輸尿管三維(CTU)重建，以更準(zhǔn)確地評(píng)估輸尿管病變[5]。CPR成像技術(shù)是MPR成像技術(shù)的補(bǔ)充，顯示一段腸管的連續(xù)性。三維立體圖像用SSD成像技術(shù)觀察腸腔的整體形態(tài)是否有狹窄變形。發(fā)現(xiàn)可疑病變進(jìn)行局部放大，應(yīng)用雙體位MPR觀察病變性質(zhì)[6]。MIP是一種投影圖像，不但可以有效提高了腹腔淋巴結(jié)的顯示率，還能清晰顯示淋巴結(jié)與腫塊及其周圍血管、腸道的解剖關(guān)系。CTVE重建技術(shù)是對(duì)空腔器官進(jìn)行三維重建，得到其立體圖像，可以直接顯示癌灶及其周圍的情況，進(jìn)而完成內(nèi)鏡的檢查功能。Bisseling等研究認(rèn)為對(duì)不能完成結(jié)腸鏡檢查的患者，CTVE可作為一種有效的檢查手段。多層螺旋CT結(jié)腸成像(MSCTC)由Vining等于1994年首次提出，采用螺旋CT掃描獲得低張充氣結(jié)直腸的容積數(shù)據(jù)后傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡旧线M(jìn)行影像后處理，利用三維重組技術(shù)得到結(jié)直腸腸壁、腸腔及腸周的三維影像資料。CTC對(duì)于診斷結(jié)腸癌的診斷是很有優(yōu)勢(shì)的，在結(jié)腸腫瘤定位及術(shù)前分期方面，與結(jié)腸鏡相比，CTC診斷更為準(zhǔn)確[7]。MSCTC不僅可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)、腸壁的異常病變，還能發(fā)現(xiàn)腸外病變，故可作為一項(xiàng)術(shù)后隨訪措施[7]。能譜分析是是目前CT發(fā)展中的新技術(shù)和新趨勢(shì)；雙能量成像能體現(xiàn)出組織化學(xué)成分的不同形式的組織特性圖像，使得含碘物質(zhì)的組織分辨率得以明顯提高[8]，雙源CT能譜曲線為結(jié)直腸癌的診斷又提供了一種新的定性、定量分析手段，在評(píng)估結(jié)直腸癌的術(shù)前分期方面有重要的臨床價(jià)值。

3 MRI檢查在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值

隨著MRI的更新，以及多種參數(shù)開發(fā)與應(yīng)用，呼吸門控技術(shù)及各種線圈的使用，以及MRI自身所具有的多方位掃描、無電離輻射等優(yōu)勢(shì)，使得MRI在結(jié)直腸癌的診斷優(yōu)勢(shì)越來越明顯，特別是直腸癌方面。常規(guī)T1WI、T2WI系列對(duì)顯示腫瘤以及腫瘤有無浸潤(rùn)、浸潤(rùn)范圍價(jià)值比較大。MRI具有無輻射損傷特點(diǎn)，所以在發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶后，不但能分析腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度和范圍，還可以多部位進(jìn)行檢查有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，故而在結(jié)直腸癌的TNM分期最具優(yōu)勢(shì)。最近開發(fā)快速掃描技術(shù)明顯提高了腹部的檢測(cè)質(zhì)量[9]，而磁共振結(jié)腸成像（MRC）作為一種無創(chuàng)檢查，它通過對(duì)不同方位的結(jié)腸圖像進(jìn)行觀察，對(duì)臨床有很大的幫助[10]。磁共振仿真結(jié)腸鏡（MRVC）是一種能夠模擬光學(xué)內(nèi)鏡一種無創(chuàng)性檢查放法。MRVC利用MRI序列結(jié)合多種技術(shù)所獲得圖像，同時(shí)觀察腸腔內(nèi)外及周圍的侵犯情況，所以診斷結(jié)腸癌的敏感度高達(dá)97.4%，與電子光學(xué)結(jié)腸鏡的敏感度相仿[11]。MRI的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）在評(píng)價(jià)惡性腫瘤及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也有很大的優(yōu)勢(shì)，DWI結(jié)合常規(guī)MRI檢測(cè)直腸癌準(zhǔn)確性84%、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為97%，均優(yōu)于CT[12]。微循環(huán)灌注評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值與前列腺癌、乳腺癌等腫瘤組織微血管密度之間存在相關(guān)性[12]，但結(jié)直腸癌上少有報(bào)道。ADC值應(yīng)用于結(jié)直腸癌方面值得深入研究，更好為臨床服務(wù)?？傊琈R功能成像提供解剖學(xué)圖像、病理生理、代謝等信息，結(jié)合DWI及ADC值等改變可準(zhǔn)確診斷腫瘤的良惡性、評(píng)估病變的血管生成，為結(jié)直腸癌評(píng)估提供非常有用的信息。MRI與CT相比，在結(jié)直腸癌的檢查方面有很多優(yōu)勢(shì)，但由于線圈的限制在腫瘤規(guī)模過大或腸腔狹窄時(shí)誤、漏診率高達(dá)50%以上[13]。MRI也有自身的局限性：如檢查時(shí)間過長(zhǎng)、對(duì)胃腸蠕動(dòng)偽影比較敏感等。

4 超聲

超聲內(nèi)鏡（EUS）是將超聲與普通內(nèi)鏡組合下進(jìn)行的一種新的檢查方法[14]，EUC縮短了探頭和靶組織器官的距離從而進(jìn)行近距離對(duì)腫瘤進(jìn)行超聲掃描，內(nèi)鏡影像能進(jìn)行病灶的準(zhǔn)確定位、活檢、實(shí)時(shí)治療，探頭選擇最佳置入角度和深度進(jìn)行掃描，所以EUC不但檢測(cè)出消化道管壁的組織學(xué)特征，不能得到周邊近臟器的超聲清晰圖像，對(duì)消化道管壁黏膜下腫瘤的性質(zhì)、位置、浸潤(rùn)深度及生長(zhǎng)范圍更為判斷準(zhǔn)確。有的學(xué)者認(rèn)為因?yàn)槌暡ㄋp和不能顯示視野范圍外的淋巴結(jié)，所以單獨(dú)應(yīng)用EUS難以進(jìn)行T分期。EUS對(duì)腫瘤的原發(fā)灶、對(duì)腸壁、腸周侵犯及腸旁淋巴結(jié)能清晰顯示，但其結(jié)果受操作者因素影響[14]，且不能良好顯示直腸系膜。Meta分析的結(jié)論為腸壁的浸潤(rùn)EUS與MRI敏感性相似，在周圍臟器和淋巴結(jié)受侵EUS、CT和MRI觀察的結(jié)果相似[15]。

5 PET-CT檢查

PET/CT檢查不僅能夠提供解剖學(xué)信息，還能提供腫瘤生物學(xué)信息，在惡性腫瘤的診斷、分期及預(yù)后判斷中具有重要的價(jià)值[16]。PET-CT是功能成像與形態(tài)學(xué)特征相結(jié)合應(yīng)用于臨床的，獲得二者融合的圖像對(duì)病灶的定性、定位都很準(zhǔn)確，其靈敏度高，對(duì)病灶的早期檢出比較敏感。故而PET和PET-CT全身的檢測(cè)可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)局部與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，對(duì)結(jié)腸癌患者的復(fù)發(fā)中更為重要[16]。PET-CT對(duì)結(jié)直腸癌的肝臟、肺等器官轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率很高，但PET/CT檢查價(jià)格昂貴，故暫不作為診斷結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。

綜上所述，結(jié)直腸癌影像檢查方法很多，臨床對(duì)影像學(xué)的要求及依賴性也日趨增高。在日常的工作中各種檢查方法各有長(zhǎng)處及不足，應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，綜合運(yùn)用。